Enfeksiyon Hastalıkları Acilleri — Ders 2: Febril Nötropeni

Acil servis mesajı: Kemoterapi alan hastada ateş, belirgin bir enfeksiyon odağı bulunmasa bile acildir. Febril nötropeni olasılığında risk değerlendirmesi ve antipsödomonal antibiyotik hazırlığı eş zamanlı yürütülmelidir. Hemodinamik bozukluğu olan hastada tedaviyi nötrofil sonucu veya görüntüleme için bekletmeyin.

Klinik tanım

Yaygın kullanılan tanı eşikleri şunlardır:

• Ateş: Oral ölçümde bir kez ≥38,3 °C veya ≥38,0 °C’nin en az 1 saat sürmesi.
• Nötropeni: Mutlak nötrofil sayısının (MNS/ANC) <500/µL olması veya önümüzdeki 48 saatte bu düzeye düşmesinin beklenmesi.
• Derin nötropeni: MNS’nin <100/µL olması.

Uzaması beklenen nötropeni ve eşlik eden klinik sorunlar komplikasyon riskini artırır. Ateşi baskılanmış veya hipotermik, klinik olarak kötü nötropenik hastada enfeksiyon değerlendirmesi için bu ateş eşiklerinin oluşmasını beklemeyin. Oxford Academic

Ne zaman düşünülür?

Yakın zamanda kemoterapi alan, hematolojik malignitesi bulunan veya kök hücre nakli yapılmış hastada ateş, titreme ya da açıklanamayan genel durum bozukluğu varsa düşünün.

Nötropenide inflamasyon bulguları silik olabilir. Odağın bulunamaması güven vermez. Öyküde son kemoterapiyi, önceki nötrofil değerlerini, antibiyotik profilaksisini, dirençli mikroorganizma öyküsünü, ilaç alerjisini ve santral kateter varlığını sorgulayın.

İlk yaklaşım

ABCDE, vital bulgular ve perfüzyon değerlendirmesiyle başlayın. Hipotansiyon, hipoksemi veya bilinç değişikliği varsa sepsis resüsitasyonunu ve yoğun bakım değerlendirmesini başlatın.

Hemogram ve diferansiyel sayım, böbrek/karaciğer işlevleri ve klinik duruma göre laktat alın. Mümkünse antibiyotik öncesinde en az iki set kan kültürü alın; santral kateter varsa periferik ve kateter kaynaklı örnekleme yapın. Kültür alma güçlüğü antibiyotiği geciktirmemelidir. Oxford Academic

Muayenede ağız mukozası, akciğerler, batın, deri ve kateter giriş yerlerine odaklanın; perianal yakınmaları özellikle sorun. Solunum bulgusu veya abdominal ağrı varsa hedefe yönelik görüntüleme planlayın. AGIHO’nun 2025’te yayımlanan güncellemesi, sistematik odak araştırmasını ve klinik bulgulara göre tanısal incelemeyi vurgular. PMC

Tanı ve ayırıcı tanı

Febril nötropeni tanısı, ateş ve nötrofil sayısıyla konur; kültür pozitifliği şart değildir. İlk değerlendirmede bakteriyemi, kateter enfeksiyonu, pnömoni ve gastrointestinal/perianal enfeksiyonları araştırın.

İlaç ateşi, transfüzyon reaksiyonu, tümöre bağlı ateş ve bazı kanser tedavilerine bağlı inflamatuvar tablolar ayırıcı tanıdadır. Bununla birlikte enfeksiyon olasılığını yeterince değerlendirmeden ateşi tedavi yan etkisine bağlamayın.

Yönetim: ilk antibiyotik

Sistemik bozulma veya şokta antibiyotik hedefi ilk 1 saattir. ASCO/IDSA, febril nötropenide ilk ampirik dozu triyajdan sonraki 1 saat içinde önerir. Daha yeni 2025 uzlaşısı, tamamen stabil erişkinlerde katı 60 dakika sınırının kanıtının sınırlı olduğunu belirtir; bu hastalarda da hızlı değerlendirme ve erken tedavi esastır. idsociety.org

Başlangıç tedavisinin temelini Pseudomonas’a etkili bir beta-laktam oluşturur. Aşağıdakiler böbrek işlevi normal erişkin için alternatif rejimlerdir; birlikte verilmezler:

Seçimi önceki kültürler, yerel antibiyogram ve alerji öyküsüyle uyarlayın. Böbrek yetmezliğinde idame dozlarını düzenleyin; infüzyon süresini kurum protokolüne göre optimize edin. Wiley Online Library

Vankomisin rutin eklenmez. Hemodinamik instabilite, kateter ilişkili enfeksiyon, deri/yumuşak doku enfeksiyonu veya pnömoni gibi belirli durumlarda ek Gram-pozitif kapsam değerlendirilir. Oxford Academic

Yatış mı, ayaktan tedavi mi?

Şok, organ işlev bozukluğu, pnömoni, yeni abdominal ağrı, oral alamama veya uzaması beklenen derin nötropeniyatış yönünde güçlü bulgulardır. Oxford Academic

Stabil hastada MASCC gibi araçlar yardımcıdır; MASCC ≥21 tek başına taburculuk kararı değildir. Oral tedaviyi alabilme, güvenilir bakım desteği, hızlı geri dönüş ve yakın kontrol olanakları da gerekir. ASCO/IDSA, ayaktan tedaviye uygun seçilmiş hastada ilk dozun sağlık kuruluşunda verilmesini ve taburculuk öncesi en az 4 saat gözlem önerir. idsociety.org

CISNE özellikle başlangıçta stabil görünen solid tümör hastalarında komplikasyon riskini değerlendirmek için geliştirilmiştir; instabil hastanın yatış kararını ertelemek için kullanılmaz. PMC

Karar algoritması

Kırmızı bayraklar

Hipotansiyon, yeni hipoksemi, bilinç değişikliği, şiddetli abdominal ağrı, perianal ağrı ve kateter çevresinde enfeksiyon bulguları öncelikli değerlendirme gerektirir.

Özellikle ateş + nötropeni + abdominal ağrı birlikteliğinde nötropenik enterokoliti düşünün. Sefepim kullanılıyorsa bu odak için anaerop kapsam gereksinimini gözden geçirin. Wiley Online Library

Sık hatalar

• Antibiyotiği görüntüleme veya kültür sonucuna kadar bekletmek.
• İyi genel görünüm ya da odak bulunamamasını düşük riskle eşitlemek.
• Her hastaya vankomisin veya karbapenem eklemek.
• MASCC puanına bakıp sosyal ve klinik uygunluğu değerlendirmeden taburcu etmek.
• Abdominal ve perianal yakınmaları sorgulamamak.

Kısa vaka

Kemoterapisinin sekizinci günündeki hasta 38,5 °C ateşle geliyor. MNS 180/µL, tansiyon normal; sağ alt kadran ağrısı ve ishal tarifliyor.

İlk karar: Febril nötropeni tedavisini geciktirmeden başlatmak, nötropenik enterokolit açısından görüntüleme yapmak ve yatarak değerlendirmek. Normal tansiyon ve iyi görünüm, abdominal odağın oluşturduğu riski ortadan kaldırmaz.

Kaynaklar

• AGIHO. 2024 update: diagnosis and empirical treatment of fever in adult neutropenic patients. 2025. Tam metin
• Douglas ve ark. Consensus guidelines for initial management of neutropenic fever. 2025. Kılavuz
• ASCO/IDSA. Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy. 2018. Kılavuz
• IDSA. Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update. 2011. Kılavuz