Gastrointestinal Aciller #007 — Akut Gastrointestinal Kanama
💊 Tek cümlede ders
GİS kanamasında ilk soru “üst mü, alt mı?” değil, “hasta perfüze oluyor mu?” olmalıdır; önce resüsitasyon, ardından kanama odağına uygun endoskopi veya BT anjiyografi gelir.
🎯 Ne zaman düşün?
Üst GİS kanaması
Treitz ligamanının proksimalinden kaynaklanır:
- Hematemez veya kahve telvesi kusma
- Melena
- Hemodinamik bozuklukla birlikte hematokezya
- Üre/kreatinin oranında artış
Başlıca nedenler:
- Peptik ülser
- Özofagus veya gastrik varis
- Eroziv gastroduodenit/özofajit
- Mallory–Weiss yırtığı
- Malignite
- Dieulafoy lezyonu
- Aortoenterik fistül
Alt GİS kanaması
- Parlak kırmızı veya vişne çürüğü renkli hematokezya
- Pıhtılı rektal kanama
- Daha nadiren melena
Başlıca nedenler:
- Divertiküler kanama
- Anjiyodisplazi
- Hemoroid
- Kolit: iskemik, inflamatuvar veya enfeksiyöz
- Kolorektal malignite/polip
- Postpolipektomi kanaması
- İnce bağırsak kanaması
İnstabil hematokezya, aksi gösterilene kadar masif üst GİS kanaması olabilir.
🩺 İlk 5 dakikada yaklaşım
- ABC değerlendirmesi
- Monitörizasyon ve iki geniş lümenli IV yol
- Mental durum, periferik perfüzyon ve şok indeksi
- Kanama miktarı ve devam edip etmediği
- Antikoagülan, antiagregan, NSAİİ ve alkol öyküsü
- Siroz, portal hipertansiyon, önceki kanama/endoskopi
- Aort cerrahisi veya aortik greft öyküsü
- Karın ve rektal muayene
Devam eden masif hematemez, bilinç bozukluğu veya aspirasyon riski varsa havayolunu koru. Ancak yalnızca “endoskopi yapılacak” gerekçesiyle her hastayı profilaktik entübe etme.
🧪 İlk tetkikler
- Hemogram ve seri hemoglobin
- Üre, kreatinin ve elektrolitler
- AST/ALT, bilirubin, albümin
- PT/INR, aPTT
- Fibrinojen
- Kan grubu ve cross-match
- Şokta kan gazı ve laktat
- Siroz/varis şüphesinde Child–Pugh ve MELD bileşenleri
- Uygun hastada β-hCG
Başlangıç hemoglobini kanama miktarını yansıtmayabilir. Akut kan kaybında hemoglobin ilk saatlerde normal kalabilir.
🩸 Resüsitasyon ve transfüzyon
Sıvı ve kan ürünleri
- Hipoperfüzyonda dengeli kristalloidleri küçük boluslarla ver ve yanıtı değerlendir.
- Devam eden masif kanamada kristalloid yüklemek yerine erken kan ürünü ve kurumun masif transfüzyon protokolünü kullan.
- Isı kaybını, iyonize kalsiyumu, fibrinojeni, trombositleri ve koagülasyonu takip et.
- Sıvıya rağmen MAP <65 mmHg ise kanama kontrolü sürerken norepinefrin düşünülebilir.
Eritrosit transfüzyonu
Hemodinamik olarak stabil ve belirgin kardiyovasküler hastalığı olmayan hastada:
- Transfüzyon eşiği: Hb ≤7 g/dL
- Hedef çoğunlukla 7–9 g/dL
Aktif koroner iskemi, ciddi kardiyovasküler hastalık, masif devam eden kanama veya gecikecek hemostazda eşik bireyselleştirilir. ESGE
Rutin traneksamik asit, GİS kanamasında mortalite yararı göstermediği ve tromboembolik risk oluşturabileceği için önerilmez.
📊 Risk sınıflaması
Üst GİS kanaması: Glasgow–Blatchford
Başvuru öncesi/endoskopi öncesi kullanılır.
- GBS 0–1: Güvenilir takip, stabil vital bulgular ve devam eden kanama yoksa ayaktan değerlendirme düşünülebilir.
- Daha yüksek skor tek başına yatış kararı değildir; klinik tabloyla birlikte yorumlanır.
Alt GİS kanaması: Oakland skoru
Düşük riskli hastayı belirlemeye yardımcı olabilir. Oakland ≤8, uygun klinik koşullarda erken taburculuğu destekleyebilir; fakat aktif kanama, senkop, komorbidite ve sosyal takip koşullarının yerini tutmaz.
🔬 Üst GİS kanamasının yönetimi
Nonvaris kanama düşünülüyorsa
- Oral alımı kes.
- IV PPI başla; ancak endoskopiyi geciktirme.
- Hemodinamik resüsitasyon sonrasında 24 saat içinde endoskopi planla.
- Nonvaris kanamada resüsitasyon yapılmadan ≤6–12 saatte endoskopiye koşmak sonuçları iyileştirmez. esge.com
Mide içinde yoğun kan/pıhtı düşünülüyorsa ve kontrendikasyon yoksa:
- Eritromisin 250 mg IV, endoskopiden 30–120 dakika önce
Yüksek riskli ülserde başarılı endoskopik hemostaz sonrası:
- Pantoprazol 80 mg IV bolus
- Ardından 8 mg/saat IV infüzyon, 72 saat
Yüksek doz aralıklı IV/oral PPI alternatif olabilir; ardından 14. güne kadar genellikle günde iki doz PPI sürdürülür. webfiles.gi.org
Aktif kanama veya görünür damar endoskopik tedavi gerektirir. Epinefrin enjeksiyonu tek başına kullanılmamalıdır.Tekrar kanamada yeniden endoskopi; başarısızlıkta transkateter embolizasyon, uygun değilse cerrahi düşünülür.
Varis kanaması düşünülüyorsa
Siroz veya portal hipertansiyonlu hastada endoskopi sonucu beklenmeden:
- Oktreotid 50 mikrogram IV bolus
- Ardından 50 mikrogram/saat infüzyon
- Tedaviyi klinik ve endoskopik duruma göre 2–5 gün sürdür
- Seftriakson 1 g IV/24 saat, en fazla 7 gün
- Resüsitasyon sonrası tercihen 12 saat içinde endoskopi
- Özofagus varisinde endoskopik bant ligasyonu
ESGE, şüpheli varis kanamasında başvuruda vasoaktif tedavi başlanmasını, seftriakson profilaksisini ve resüsitasyon sonrasında 12 saat içinde endoskopiyi önermektedir. ESGE
Kontrol edilemeyen kanamada:
- Balon tamponadı veya özofageal stent yalnızca köprü tedavisidir
- Acil kurtarma TIPS değerlendirilir
- Yüksek riskli Child–Pugh C ≤13 veya aktif kanamalı Child–Pugh B hastasında erken/preemptif TIPS gündeme gelir
🩻 Alt GİS kanamasının yönetimi
Devam eden, hemodinamik açıdan anlamlı hematokezya
İlk lokalizasyon yöntemi BT anjiyografidir.
- Pozitif BT anjiyografi → girişimsel radyolojiyle anjiyografi ve embolizasyon
- IR’ye hızlı erişim yoksa veya endoskopik tedavi daha uygunsa gastroenterolojiyle acil planlama
- Negatif BT anjiyografi fakat kanama sürüyor → yeniden değerlendirme; aralıklı kanama olabileceğini unut
Stabil veya durmuş kanama
- Uygun barsak temizliği sonrası kolonoskopi
- Yatan hastaların çoğunda acil olmayan kolonoskopi
- Rutin olarak ilk 24 saatte kolonoskopi yapmak mortalite veya yeniden kanamayı azaltmamıştır. American College of Gastroenterology
Hemoroid görülmesi, özellikle anemi veya fazla kanama bulunan hastada daha proksimal bir kaynağı dışlamaz.
💊 Antitrombotik ilaçlar
İlacın adı, son dozu, endikasyonu, renal fonksiyon ve tromboemboli riski birlikte değerlendirilmelidir.
- Antikoagülanı aktif majör kanamada geçici olarak durdur.
- Reversal ajanlarını her kanamada rutin kullanma.
- Warfarin ilişkili yaşamı tehdit eden kanamada 4 faktörlü PCC, FFP’ye tercih edilebilir.
- DOAC antidotu veya PCC; yaşamı tehdit eden, kontrol edilemeyen kanamada hematoloji, gastroenteroloji ve yerel protokolle birlikte değerlendirilir.
- Antiplatelet kullanan, trombositopenisi olmayan hastaya rutin trombosit transfüzyonu yapma.
- Sekonder kardiyovasküler korunma için aspirin mümkünse kesilmez; kesildiyse endoskopik hemostaz doğrulandığı gün yeniden başlanması önerilir. mediacdn.gi.org
🧭 Hasta başı algoritma
⚠️ Kırmızı bayraklar
- Hipotansiyon, senkop veya bilinç değişikliği
- Şok indeksi ≥1
- Devam eden hematemez veya yoğun hematokezya
- Laktat yüksekliği ve oligüri
- Hemodinamik bozuklukla birlikte hematokezya
- Siroz veya bilinen varis
- Aortik greft öyküsü
- Antikoagülan kullanımı
- Aktif koroner iskemi
- Tekrarlayan kanama
- İleri yaş, frailty veya ciddi komorbidite
🧠 Sık yapılan hatalar
- Kaynak aramaya çalışırken resüsitasyonu geciktirmek
- İlk hemoglobin normal diye kanamayı hafif kabul etmek
- Hematokezyayı otomatik olarak alt GİS kanaması saymak
- Sirozlu hastada endoskopiyi bekleyip oktreotid ve antibiyotiği geciktirmek
- Her alt GİS kanamasına acil kolonoskopi istemek
- Aktif yoğun hematokezyada BT anjiyografi yerine barsak hazırlığına başlamak
- Hemoroid saptayınca değerlendirmeyi sonlandırmak
- Her antikoagülan kullanan hastaya rutin reversal vermek
- Sekonder korunma aspirinini gereğinden uzun kesmek
- Rutin traneksamik asit kullanmak
❓ Mini vaka
72 yaşında hasta yoğun hematokezya ve senkopla getiriliyor. TA 84/50 mmHg, nabız 122/dk. Hemoglobin 11,8 g/dL. Aktif rektal kanama devam ediyor; hematemez yok.
Normal hemoglobin nedeniyle kolonoskopi hazırlığına başlanmalı mı?
Yanıt: Hayır. Hasta hemorajik şoktadır ve başlangıç hemoglobini kan kaybını henüz yansıtmayabilir. İki geniş IV yol, cross-match, erken kan ürünü ve hedefli resüsitasyon başlanır. Hemodinamik bozukluk nedeniyle üst kaynak da düşünülür; ancak devam eden majör hematokezyada kanama yerini hızla belirlemek için BT anjiyografi önceliklidir. Pozitifse girişimsel radyoloji ve embolizasyon planlanır.
Akılda kalacak cümle
“Hematemez endoskopiyi, devam eden majör hematokezya BT anjiyografiyi düşündürür; ikisinden önce resüsitasyon gelir.”
