HAP #014 — Akut İskemik İnmede Tromboliz: Saat Kaç Değil, Son Sağlıklı Zaman Ne?
Okuma süresi: ~2 dakika
💊 Tek cümlede Hap
Engellilik oluşturan akut iskemik inmede, kontrendikasyon yoksa son sağlıklı görüldüğü zamandan itibaren ilk 4,5 saat içinde IV trombolizi geciktirme; 2026 AHA/ASA kılavuzu bu pencerede alteplaz veya tenekteplaz kullanımını destekliyor. professional.heart.org
🎯 İlk sorum ne?
Hastaya yalnızca:
“Şikâyetiniz saat kaçta başladı?”
diye sorma.
Asıl soru:
“En son ne zaman normal/sağlıklı olduğu kesin olarak biliniyordu?”
Yani Last Known Well (LKW).
Örneğin hasta saat 07.00’de hemiplejiyle uyandı ancak gece 23.00’te normal olarak uyuduysa, standart zaman hesabında başlangıç noktası 23.00’dür.
Ama bu, wake-up stroke hastasının otomatik olarak tromboliz dışı olduğu anlamına gelmez.
⏱️ İlk 4,5 saat
Uygun, engellilik oluşturan nörolojik defisiti bulunan hastada:
LKW ≤4,5 saat → IV trombolizi değerlendir.
2026 AHA/ASA’ya göre bu zaman penceresinde:
Alteplaz veya tenekteplaz
kullanılabilir. professional.heart.org
Önemli yeni vurgu:
NIHSS düşük diye otomatik olarak trombolizden vazgeçme.
Defisit hastada engellilik oluşturuyorsa, NIHSS puanı düşük olsa bile uygun hastada tromboliz öneriliyor. Buna karşılık non-disabling hafif defisitlerde trombolizin yararı gösterilemediğinden antiplatelet yaklaşım tercih ediliyor. professional.heart.org
🧠 4,5 saat geçti: Kapı tamamen kapandı mı?
Hayır.
Seçilmiş hastalarda:
4,5–9 saat
veya
başlangıç zamanı bilinmeyen / wake-up stroke
durumunda ileri görüntüleme ile kurtarılabilir beyin dokusu gösterilebiliyorsa tromboliz hâlâ düşünülebilir.
Hasta seçimi için örneğin:
DWI–FLAIR mismatch
veya
perfüzyon mismatch
kullanılabilir. professional.heart.org
Yani:
Saat penceresinin dışına çıkmak = otomatik olarak tedavinin dışına çıkmak değildir.
⚠️ Kritik hata
“BT normal, inme yok.”
Akut iskemik inmenin erken döneminde kontrastsız beyin BT normal olabilir. İlk görüntülemenin temel amaçlarından biri intrakraniyal kanamayı dışlamaktır.
İkinci kritik hata:
Tromboliz için ileri görüntüleme bekleyerek standart penceredeki uygun hastanın tedavisini geciktirmek.
İlk 4,5 saat içindeki, engellilik oluşturan defisiti bulunan uygun hastada rutin ileri görüntüleme seçimi beklenmeden hızlı tromboliz vurgulanıyor. professional.heart.org
Üçüncü hata:
“Trombektomi yapılacak, tromboliz vermeyelim.”
IV trombolize uygun ve mekanik trombektomi adayı hastada trombolizi atlayıp yalnız trombektomiyi beklemek doğru yaklaşım değildir; uygun hastada IV tromboliz başlanırken trombektomi süreci geciktirilmeden yürütülür. European Stroke Organisation
🧠 Akılda kalsın
4,5 → 9 → 24
≤4,5 saat
→ Uygun hastada IV tromboliz
→ Alteplaz veya tenekteplaz
4,5–9 saat / wake-up
→ Seçilmiş hastada ileri görüntüleme ile IV tromboliz mümkün
24 saate kadar
→ Uygun büyük damar oklüzyonlarında trombektomi penceresi bulunabilir. 2026 kılavuzu EVT endikasyonlarını önceki kılavuzlara göre daha da genişletmiştir. professional.heart.org
Ve unutma:
TIME IS BRAIN → LKW’yi öğren.
❓ Tek soru
SORU: 68 yaşındaki hasta 90 dakika önce başlayan afazi ve sağ hemiparezi ile getiriliyor. NIHSS 6. Kontrastsız BT'de kanama yok. Defisit günlük yaşam açısından belirgin engellilik oluşturuyor ve tromboliz için başka kontrendikasyon saptanmıyor. NIHSS yalnızca 6 olduğu için IV trombolizden vazgeçer misiniz?
Hayır. NIHSS'nin düşük olması tek başına trombolizden vazgeçme nedeni değildir. Defisit engellilik oluşturuyorsa, ilk 4,5 saat içinde ve diğer uygunluk kriterleri sağlanıyorsa IV tromboliz değerlendirilmelidir.
📚 Kaynak
2026 AHA/ASA Akut İskemik İnme Kılavuzu, 4,5 saatlik standart pencerede alteplaz veya tenekteplazı destekliyor ve engellilik oluşturan defisitte NIHSS skorundan bağımsız olarak uygun hastanın hızlı tedavisini vurguluyor. Seçilmiş başlangıç zamanı bilinmeyen veya 4,5–9 saatlik hastalarda ise DWI–FLAIR veya perfüzyon mismatch gibi ileri görüntüleme kriterleriyle genişletilmiş tromboliz penceresi kullanılabiliyor. professional.heart.org
