Nörolojik Aciller — Ders 2: Spontan İntraserebral Kanama
Hedef: Erişkin acil servis hastası
Temel mesaj: BT’de kanamayı gördüğün anda üç işi birlikte başlat: nörolojik kötüleşmeyi izle, kan basıncını kontrollü yönet, antikoagülan etkisini hızla geri çevir.
Klinik tanım ve ne zaman düşünülür?
Spontan intraserebral kanama, travma olmaksızın beyin dokusuna kanamadır. Ani fokal defisit, baş ağrısı, kusma, nöbet veya bilinç azalmasıyla gelebilir. Klinik görünüm iskemik inmeyle örtüşür; ayrım için acil kontrastsız beyin BT gerekir. Özellikle antikoagülan kullanan hastada son doz saatini ilk görüşmede öğren. heart.org
🚑 İlk yaklaşım ve tanı
ABC, glukoz, GKS, pupiller ve fokal nörolojik muayeneyi değerlendir. Hızla kontrastsız BT çek; kanamanın yerini, yaklaşık hacmini, ventriküle açılımını, hidrosefaliyi ve kitle etkisini incele. Eş zamanlı tam kan sayımı, INR/PT, aPTT, böbrek işlevi ve ilaç öyküsünü al. Nedeni belirsiz lobar kanamada veya genç hastada vasküler neden için BT anjiyografi/venografi gerekebilir. İlk 24 saatte seri BT, hematom genişlemesini değerlendirmede yararlı olabilir; klinik kötüleşmede görüntülemeyi öne çek. heart.orgAyırıcı tanı: İskemik inme, subaraknoid kanama, hemorajik tümör, venöz sinüs trombozu, vasküler malformasyon ve travmatik kanama.
💉 Yönetim: Üç eş zamanlı karar1. Kan basıncını kontrollü düşür
Hafif–orta şiddette kanama ve başlangıç sistolik basıncı 150–220 mmHg olan hastada, titre edilebilir IV tedaviyle yaklaşık 140 mmHg hedeflenip 130–150 mmHg aralığında düzgün seyir sağlanması makuldür. Ani dalgalanmalardan ve <130 mmHg düzeyine indirmekten kaçın. Büyük veya ağır kanamada aynı hedefin güvenliği kesinleşmemiştir; perfüzyon ve nöroşirürji planına göre bireyselleştir. heart.org
2. Antikoagülanı durdur ve geri çevir
Geri çevirme işlemini rutin laboratuvar sonucunu bekleme alışkanlığıyla geciktirme. Andeksanet alfa için güncel durum ayrıca önemlidir: ABD’de güvenlik kaygıları sonrası satışları 22 Aralık 2025’te sona ermiştir; başka ülkelerdeki erişim ve kullanım yerel duruma bağlıdır. Oxford Academic
3. Nöroşirürji gereksinimini erken tanı
Serebellar kanamada nörolojik kötüleşme, beyin sapı basısı, obstrüktif hidrosefali veya ≥15 mL hematom varsa acil cerrahi değerlendirme gerekir. Ventrikül içi kanama ve bilinç azalmasına katkıda bulunan hidrosefalide eksternal ventriküler drenaj mortaliteyi azaltmak için önerilir. Hastayı nöroyoğun bakım ve nöroşirürji erişimi olan merkezle erken görüştür. heart.org
🧭 Acil servis karar algoritması
Kritik eşik: Serebellar kanamada nörolojik kötüleşme, beyin sapı basısı, obstrüktif hidrosefali veya ≥15 mL hematom, acil cerrahi değerlendirme gerektirir. Kan basıncını düşürürken <130 mmHg sistolik düzeyinden kaçın.
🚩 Kırmızı bayraklar ve sık hatalar
- Azalan GKS, yeni pupil farkı, tekrarlayan kusma: Hematom genişlemesi, hidrosefali veya herniasyon açısından yeniden değerlendir.
- Küçük görünen serebellar kanama: Posterior fossada sınırlı alan nedeniyle hızla ağırlaşabilir.
- Aspirin kullanıyor diye rutin trombosit transfüzyonu: Acil nöroşirürji gerekmeyen spontan kanamada zararlı olabilir.
- Nöbet yokken rutin antiepileptik: Yarar gösterilmemiştir; klinik veya EEG ile doğrulanmış nöbeti tedavi et.
- ICH skorunu tek başına tedaviyi sınırlamak için kullanmak: Kılavuz bunu önermiyor. heart.org
❓ Kısa vaka
Apiksaban kullanan 72 yaşındaki hastada ani baş ağrısı ve hemiparezi var. BT’de intraserebral kanama görülüyor; sistolik basınç 190 mmHg. İlk üç eş zamanlı adımın nedir?
Yanıt: Sık nörolojik/solunumsal izlem ve nöroşirürji görüşmesini başlat; kan basıncını titre edilebilir IV tedaviyle kontrollü düşür; apiksabanın son dozunu öğrenip yerel protokole göre acil geri çevirme kararını ver. Kontrol BT zamanını klinik seyir belirler.
