Acilde Fizik Muayene Dersleri #015
Akut Boyun Ağrısı ve Boyun Sertliğinde Odaklanmış Fizik Muayene
🎯 Klinik hedef
Akut boyun ağrısında amaç yalnızca kas spazmı veya servikal radikülopatiyi tanımak değildir. Öncelikle aşağıdaki zaman kritik tablolar dışlanmalıdır:
- Havayolunu tehdit eden derin boyun enfeksiyonu
- Bakteriyel menenjit veya meningokok hastalığı
- Servikal arter diseksiyonu ve inme
- Servikal spinal epidural apse, diskit veya osteomiyelit
- Akut kord basısı ve servikal miyelopati
- İnstabil servikal omurga yaralanması
- Subaraknoid kanama
- Maligniteye bağlı patolojik kırık veya epidural bası
Dersin özü: Boynu hareket ettirmeden önce havayolunu, nörolojik durumu, travma olasılığını ve enfeksiyon bulgularını değerlendirin.
⏱️ İlk 60 saniye: Kapıdan bakış
Önce yanıtlanması gereken sorular
- Hasta toksik veya hemodinamik olarak instabil mi?
- Bilinç değişikliği var mı?
- Stridor, salya akması, boğuk ses veya solunum sıkıntısı var mı?
- Travma mekanizması mevcut mu?
- Yeni motor, duyu, yürüme veya sfinkter bozukluğu var mı?
- Ani başlayan şiddetli baş-boyun ağrısı var mı?
- Ateş, baş ağrısı, ense sertliği ve bilinç değişikliği birlikte mi?
- Boyunda hızla büyüyen şişlik var mı?
Eş zamanlı yaklaşım
- Vital bulguları ve glukozu değerlendirin.
- Havayolu tehlikedeyse yardım çağırın ve zor havayolu hazırlığı yapın.
- Travmada servikal hareketi kısıtlayın.
- Yeni fokal defisitte inme yolunu aktive edin.
- Sepsis veya menenjit şüphesinde örnek alma ve antimikrobiyal tedavi planını geciktirmeyin.
- Başlangıç ve “son normal görülme” zamanlarını kaydedin.
NICE, ateş + baş ağrısı + ense sertliği + bilinç/kognisyon değişikliği birlikteliğini bakteriyel menenjit için kırmızı bayrak kombinasyonu olarak tanımlar. Bununla birlikte bulguların tamamının bulunması şart değildir; özellikle yaşlılarda ateş olmayabilir. NICE
🩺 Adım adım odaklanmış muayene
1. Hastanın boynunu nasıl tuttuğunu gözleyin
Hastayı hareket ettirmeden önce değerlendirin:
- Boynunu sabit mi tutuyor?
- Torticollis var mı?
- Başını elleriyle destekliyor mu?
- Yutkunmaktan kaçınıyor mu?
- Tripod pozisyonunda mı?
- Travma sonrası boyun orta hatta mı?
- Konuşma ve solunum sırasında rahatsızlık artıyor mu?
- Otururken ve yürürken ataksi veya dengesizlik var mı?
İstemsiz koruyucu postür, ciddi ağrı veya kas spazmını gösterebilir; ancak enfeksiyon ve instabiliteyi dışlamaz.
2. Öyküyü muayeneyle eş zamanlı alın
Ağrının örüntüsü
- Ani mi, kademeli mi başladı?
- İlk anda maksimum şiddete ulaştı mı?
- Tek taraflı mı, orta hatta mı?
- Oksipital bölgeye, başa, omuza veya kola yayılıyor mu?
- Hareketle mi, istirahatte mi artıyor?
- Gece uyandırıyor mu?
- Daha önce benzer ağrı olmuş mu?
Tetikleyici olaylar
- Araç içi trafik kazası veya düşme
- Boyna darbe
- Spor yaralanması
- Ani rotasyon veya hiperekstansiyon
- Kayropraktik/manipülatif işlem
- Ağır kaldırma, öksürme veya kusma
- Santral kateter, epidural girişim veya omurga cerrahisi
Eşlik eden yakınmalar
- Ateş, titreme, baş ağrısı, fotofobi
- Döküntü veya bilinç değişikliği
- Disfaji, odinofaji, salya akması
- Trismus veya ses değişikliği
- Baş dönmesi, diplopi, dizartri veya ataksi
- Yüzde uyuşma ya da asimetri
- Kolda dermatomal ağrı ve parestezi
- El becerisinde bozulma
- Bacaklarda sertlik veya güçsüzlük
- İdrar retansiyonu ya da inkontinans
Risk faktörleri
- Diyabet
- İmmünsüpresyon
- İntravenöz madde kullanımı
- Yakın zamanda bakteriyemi
- Kanser öyküsü
- HIV veya diyaliz
- Antikoagülan kullanımı
- Yakın zamanda omurga girişimi
- Osteoporoz veya uzun süreli steroid kullanımı
3. Havayolu ve ağız-orofarenks muayenesi
Önce hastanın konuşmasını dinleyin:
- Boğuk, “sıcak patates” sesi var mı?
- Cümle kurabiliyor mu?
- Sekresyonlarını yutabiliyor mu?
- Stridor veya gürültülü solunum var mı?
Uygun ışıkla değerlendirin:
- Ağız açıklığı ve trismus
- Diş ve periodontal enfeksiyon
- Dil ve ağız tabanında yükselme
- Tonsiller asimetri
- Uvulada deviasyon
- Posterior farenkste kabarıklık
- Sekresyon birikimi
- Submandibular şişlik ve indürasyon
Salya akması, stridor, belirgin trismus, ağız tabanında yükselme, hızla büyüyen boyun şişliği veya boğuk seshavayolu tehdidi kabul edilmelidir.
Havayolu riski yüksek hastayı gereksiz yere yatırmayın; agresif ağız içi muayeneyle ajitasyon ve gecikme oluşturmayın.
4. Boynu inspekte edin
Boynun ön, yan ve arka yüzlerini görün:
- Asimetri
- Şişlik
- Eritem
- Ekimoz
- Penetran yara
- Cerrahi iz
- Venöz dolgunluk
- Trakeal deviasyon
- Supraklaviküler dolgunluk
- Pulsatil kitle
Pulsatil kitleyi, akut ağrılı karotis bölgesini veya hematomu tekrar tekrar palpe etmeyin.
5. Sistematik palpasyon yapın
Travma veya instabilite şüphesinde baş ve boynu nötral pozisyonda tutarak değerlendirin.
Sırayla palpe edin:
- Oksiput ve mastoid bölge
- Servikal orta hat ve spinöz çıkıntılar
- Paraspinal kaslar
- Sternokleidomastoid ve trapez
- Ön ve arka servikal lenf nodları
- Submandibular bölge
- Tiroid ve supraklaviküler alan
Aranacak bulgular:
- Orta hat hassasiyeti
- Basamaklanma veya deformite
- Fokal kemik hassasiyeti
- Paraspinal spazm
- Fluktuasyon
- İndürasyon
- Krepitasyon
- Lenfadenopati
- Lokal ısı artışı
Orta hat hassasiyetinin bulunmaması, bilinç bozukluğu veya güvenilir olmayan muayenede servikal yaralanmayı dışlamaz.
6. Boyun hareket açıklığını yalnızca güvenliyse değerlendirin
Aşağıdaki durumlarda aktif veya pasif hareket testi yapmayın:
- Travmatik instabilite kuşkusu
- Yeni nörolojik defisit
- Bilinç bozukluğu veya güvenilir olmayan muayene
- Şiddetli orta hat hassasiyeti
- Akut diseksiyon şüphesi
- Spinal enfeksiyon veya kord basısı şüphesi
- Şiddetli ani baş-boyun ağrısı
Düşük riskli hastada önce aktif hareketi değerlendirin:
- Fleksiyon
- Ekstansiyon
- Sağ ve sol rotasyon
- Lateral fleksiyon
Hareketi ağrı sınırında durdurun. Boynu pasif olarak zorlamayın ve “yerine oturtma” manevrası uygulamayın.
Travmada Canadian C-Spine Rule veya NEXUS yalnızca uygun, uyanık ve değerlendirilebilir hastada kullanılmalıdır. Görüntüleme gerektiren erişkin künt servikal travmada BT temel yöntemdir. acsearch.acr.org
7. Meningeal bulguları değerlendirin
Travma veya instabilite dışlandıktan sonra:
- Aktif boyun fleksiyonunda ağrı ve direnç
- Ense rijiditesi
- Fotofobi
- Peteşi veya purpura
- Bilinç ve davranış değişikliği
- Fokal nörolojik bulgu
- Kernig ve Brudzinski bulguları
değerlendirilebilir.
Ancak Kernig ve Brudzinski bulgularının alınmaması menenjiti dışlamaz. Ense sertliğinin olmaması da özellikle yaşlı, immünsüprese veya bilinç bozukluğu olan hastada güven verici değildir.
Menenjit şüphesinde lomber ponksiyon ve gerekiyorsa kraniyal görüntüleme planlanır; ancak görüntüleme veya LP’nin gecikmesi antibiyotik tedavisinin gecikmesine dönüşmemelidir. NICE
8. Tam nörolojik muayene yapın
Kraniyal sinir ve posterior dolaşım
- Pupiller ve göz kapakları
- Horner bulguları: miyozis ve pitozis
- Ekstraoküler hareketler ve diplopi
- Fasiyal duyu ve motor işlev
- Palatal elevasyon
- Dil deviasyonu
- Dizartri
- Nistagmus
- Parmak-burun ve topuk-diz testi
- Oturma, ayakta durma ve yürüme
Servikal arter diseksiyonu; boyun ağrısı, baş ağrısı, kraniyal sinir bulguları, Horner sendromu, baş dönmesi, tinnitus veya serebral/spinal iskemiyle başvurabilir. Semptomlar özgül olmadığından normal ilk ekstremite muayenesi diseksiyonu dışlamaz. American Heart Association
Motor muayene
| Kök | Temel hareket |
|---|---|
| C5 | Omuz abdüksiyonu, dirsek fleksiyonu |
| C6 | El bileği ekstansiyonu |
| C7 | Dirsek ekstansiyonu |
| C8 | Parmak fleksiyonu |
| T1 | Parmak abdüksiyonu |
Her iki üst ekstremiteyi karşılaştırın. Miyelopati kuşkusunda alt ekstremite gücünü de mutlaka değerlendirin.
Duyu
- Dermatomal hafif dokunma
- Ağrı duyusu
- İki taraflı karşılaştırma
- Gerekirse perineal duyu
Refleksler
- Biseps: C5–C6
- Brakiyoradialis: C6
- Triseps: C7
- Patella ve Aşil
- Hoffmann
- Babinski
- Klonus
Hiperrefleksi, Hoffmann/Babinski, klonus, spastik yürüyüş ve el becerisinde bozulma servikal miyelopati veya kord basısını düşündürür.
9. Radikülopatiyi yapılandırın
Düşük riskli hastada şunları birlikte kaydedin:
- Ağrının dermatomal dağılımı
- Miyotomal güç kaybı
- Refleks asimetrisi
- Objektif duyu kaybı
- Fonksiyon kaybı
Spurling gibi provokasyon testleri yalnızca kırmızı bayrağı olmayan, travmasız hastada nazikçe uygulanabilir. Şiddetli ağrı oluşturacak şekilde aksiyel yüklenme yapılmamalıdır.
10. Seri muayene ve kayıt
Muayene sonrasında şu bilgileri açıkça kaydedin:
- Havayolu bulguları
- Servikal orta hat hassasiyeti
- Aktif hareketin yapılıp yapılmadığı
- Kraniyal sinir bulguları
- Her ekstremitenin motor ve duyu muayenesi
- Refleksler ve yürüme
- Horner veya serebellar bulgu
- İşlem ve analjezi öncesi-sonrası değişiklik
- Konsültasyon ve görüntüleme karar saatleri
“Boyun hareketleri ağrılı” veya “nörolojik muayene doğal” tek başına yeterli kayıt değildir.
🚩 Kırmızı bayraklar
| Bulgu örüntüsü | Öncelikli tehlike | Eylem |
|---|---|---|
| Stridor, salya, trismus, boğuk ses, hızla artan şişlik | Derin boyun enfeksiyonu/havayolu tehdidi | Havayolu ekibi ve KBB/anestezi |
| Ateş + baş ağrısı + ense sertliği + bilinç değişikliği | Bakteriyel menenjit | Sepsis yaklaşımı, erken antibiyotik ve LP planı |
| Ani tek taraflı baş-boyun ağrısı + Horner veya fokal defisit | Servikal arter diseksiyonu | İnme yolu ve acil vasküler görüntüleme |
| Gök gürültüsü baş ağrısı + kusma/ense sertliği | Subaraknoid kanama | Acil SAK değerlendirmesi |
| Ateş/risk faktörü + fokal omurga hassasiyeti | Vertebral enfeksiyon/epidural apse | Acil MRG ve ilgili konsültasyon |
| Güç kaybı, hiperrefleksi, klonus, yürüme bozukluğu | Servikal kord basısı/miyelopati | Acil MRG ve omurga cerrahisi |
| Travma + orta hat hassasiyeti veya nörolojik defisit | İnstabil servikal yaralanma | Hareketi kısıtla, acil görüntüleme |
| Gece-istirahat ağrısı + kilo kaybı/kanser | Malignite veya patolojik kırık | İleri görüntüleme |
| Antikoagülan + ani ağrı ve nörolojik kötüleşme | Spinal epidural hematom | Acil MRG ve cerrahi görüş |
Spinal enfeksiyon; ateş olmadan da görülebilir. Diyabet, intravenöz madde kullanımı, HIV, diyaliz, kanser ve yakın zamanda spinal girişim önemli risk faktörleridir; yeni nörolojik defisitte MRG önceliklidir. acsearch.acr.org
✅ Yapılacaklar
- Boynu hareket ettirmeden önce havayolu ve nörolojiyi değerlendirin.
- Travma mekanizmasını ve ağrının başlangıç zamanını kaydedin.
- Ağız tabanını, orofarenksi ve boynun tamamını inceleyin.
- Kraniyal sinir muayenesini ekstremite muayenesine ekleyin.
- Motor, duyu ve refleksleri kök düzeyinde karşılaştırın.
- Miyelopati kuşkusunda alt ekstremite ve yürümeyi değerlendirin.
- Ateş olmasa da spinal enfeksiyon risklerini sorgulayın.
- Analjezi sonrası muayeneyi tekrarlayın.
- Yeni defisitte konsültasyon ve görüntülemeyi hızlandırın.
🚫 Kaçınılacaklar
- Travma veya diseksiyon şüphesinde boynu pasif olarak çevirmek
- Hastaya zorla çenesini göğsüne değdirtmek
- Boyunda “kütletme” veya manipülasyon yapmak
- Normal ekstremite gücüyle diseksiyonu dışlamak
- Ense sertliği yok diye menenjiti dışlamak
- Ateş yok diye spinal epidural apseyi dışlamak
- Derin boyun enfeksiyonunda havayolu hazırlığını BT sonrasına bırakmak
- Peteşi/purpura görülmesini bekleyerek tedaviyi geciktirmek
- Radiküler ağrıyı objektif motor muayene yapmadan taburcu etmek
- “Nörolojik muayene doğal” şeklinde ayrıntısız kayıt tutmak
👩⚕️ Düzeye göre dikkat noktaları
| Düzey | Öncelikli görev |
|---|---|
| Pratisyen hekim | Havayolu tehdidi, menenjit, travma ve yeni nörolojik defisiti tanımak; hareketi kısıtlamak; analjezi ve erken yardım/konsültasyonu başlatmak |
| Acil tıp asistanı | Kraniyal sinir, kök düzeyinde motor-duyu-refleks ve miyelopati muayenesini tamamlamak; görüntüleme endikasyonunu yapılandırmak; seri muayeneyi belgelemek |
| Acil tıp uzmanı | Havayolu, menenjit, diseksiyon, spinal enfeksiyon ve kord basısı yollarını yönetmek; BT/BT-A/MRG/LP sırasını klinik riske göre belirlemek; tedavinin testler nedeniyle gecikmesini önlemek |
🧭 Yatak başı algoritması
🧠 Kısa vaka
43 yaşında erkek hasta, boyun manipülasyonundan birkaç saat sonra başlayan sol oksipital ve boyun ağrısıyla başvuruyor.
Muayenede:
- Vital bulgular normal,
- Ateş yok,
- Sol gözde hafif pitozis ve miyozis var,
- Ekstremite gücü 5/5,
- Konuşma ve yürüme şimdilik normal,
- Servikal paraspinal hassasiyet mevcut.
Yaklaşım
Kas-iskelet ağrısı gibi görünse de yeni tek taraflı ağrı ve parsiyel Horner sendromu servikal arter diseksiyonu açısından kırmızı bayraktır.
- Boyun manipülasyonu veya provokasyon testi yapılmaz.
- Ayrıntılı kraniyal sinir ve posterior dolaşım muayenesi kaydedilir.
- İnme ekibi/nöroloji değerlendirmesi başlatılır.
- Acil servikovasküler görüntüleme planlanır.
- Normal ekstremite gücüyle diseksiyon dışlanmaz.
❓ Tek soru
Akut boyun ağrısı olan hastada ateşin bulunmaması spinal epidural apseyi dışlar mı?
Yanıt: Hayır. Özellikle diyabet, immünsüpresyon, intravenöz madde kullanımı, bakteriyemi veya yakın zamanda spinal girişim varsa ateş olmadan da spinal enfeksiyon görülebilir.
🧠 Akılda kalsın
Boynu hareket ettirmeden önce üçlü kontrol: havayolu – nöroloji – travma. Ani tek taraflı ağrıya Horner veya nörolojik bulgu eklenirse diseksiyonu düşün.
📚 Kaynaklar
Kaynak kontrolü: 13 Ekim 2026.
- NICE NG240 – Bacterial meningitis and meningococcal disease, 2024 NICE
- AHA – Treatment and Outcomes of Cervical Artery Dissection in Adults, 2024 American Heart Association
- ACR Appropriateness Criteria – Acute Spinal Trauma, revised 2024 acsearch.acr.org
- ACR Appropriateness Criteria – Cervical Pain or Cervical Radiculopathy acsearch.acr.org
- ACR Appropriateness Criteria – Suspected Spine Infection acsearch.acr.org
- IDSA – Native Vertebral Osteomyelitis in Adults idsociety.org
- AHA/ASA – Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Guideline American Heart Association
Eğitim içeriğidir; hastaya özgü klinik kararın ve yerel acil tıp, enfeksiyon, nöroloji, KBB ve omurga cerrahisi protokollerinin yerine geçmez.
