Acilde Fizik Muayene Dersleri #016
El ve El Bileği Yaralanmasında Odaklanmış Fizik Muayene
🎯 Klinik hedef
El travmasında küçük bir cilt yarası; tendon, sinir, damar, eklem veya kemik yaralanmasını gizleyebilir. Odaklanmış muayenenin amacı:
- El, parmak veya doku kaybı tehdidini tanımak
- İskemi ve kompartman sendromunu dışlamak
- Motor ve duysal sinir işlevini ayrı ayrı kaydetmek
- Fleksör ve ekstansör tendonları tek tek sınamak
- Açık kırık, eklem penetrasyonu ve yabancı cismi belirlemek
- Skafoid ve perilunat yaralanmalarını kaçırmamak
- İnsan ısırığı ve fleksör kılıf enfeksiyonunu erken tanımaktır
Dersin özü: Lokal anestezi, redüksiyon veya atelden önce damar–sinir–tendon muayenesini kaydedin; işlemden sonra aynı muayeneyi tekrarlayın.
⏱️ İlk 60 saniye: El kaybı tehdidi var mı?
Öncelikle değerlendirin
- Kontrol edilemeyen kanama
- Soluk, soğuk veya siyanotik parmak
- Uzamış kapiller dolum
- Tam veya tama yakın amputasyon
- Ağır ezilme ya da degloving
- Açık kırık veya açık çıkık
- Hızla artan gergin şişlik
- İstirahat ağrısı veya pasif germeyle orantısız ağrı
- Çoklu tendon, sinir veya damar yaralanması
- Yaygın kontaminasyon
- Yüksek basınçlı enjeksiyon yaralanması
Eş zamanlı yapılacaklar
- Yüzük, saat ve bileklikleri erken çıkarın.
- Kanamayı doğrudan basıyla kontrol edin.
- Yaşamı tehdit eden kanama dışında körlemesine damar klempi kullanmayın.
- Yarayı steril örtüyle kapatın.
- Eli uygun pozisyonda atelleyin ve yükseltin.
- Analjezi sağlayın; cerrahi olasılıkta oral alımı kesin.
- Erken el cerrahisi/ortopedi-plastik cerrahi görüşü alın.
Ampute parçanın korunması
- Parçayı kaba kirden nazikçe arındırın.
- Serum fizyolojikle hafif nemlendirilmiş steril gazlı beze sarın.
- Su geçirmez kapalı poşete koyun.
- Poşeti buzlu su bulunan ikinci bir kaba yerleştirin.
- Dokuyu doğrudan buz üzerine koymayın ve su içinde yüzdürmeyin.
Replantasyon olasılığı bulunan olguların uzman merkezle acilen görüşülmesi gerekir. BSSH, özellikle kas içeren proksimal amputasyonlarda iskemi süresinin kritik olduğunu vurgular. bssh.ac.uk
🩺 Adım adım odaklanmış muayene
1. Yaralanma mekanizmasını tanımlayın
Muayeneyle eş zamanlı sorgulayın:
- Kesici, delici, ezici veya döndürücü mekanizma
- Düşme ve açık el üzerine yüklenme
- Makine, testere veya pres yaralanması
- Cam, metal veya seramik
- Yüksek basınçlı boya, gres ya da sıvı enjeksiyonu
- İnsan veya hayvan ısırığı
- Yumruk atma
- Eldiven içinden penetrasyon
- Yaralanmanın gerçekleştiği el pozisyonu
- Yaralanma zamanı
- Kontaminasyon ve yabancı cisim olasılığı
- Tetanoz aşı durumu
Ayrıca:
- Dominant el
- Meslek
- Önceki el yaralanması
- Romatolojik hastalık
- Diyabet, immünsüpresyon
- Antikoagülan kullanımı
- Yaralanma öncesi el işlevi
kaydedilmelidir.
2. Elleri karşılaştırarak inspekte edin
Her iki üst ekstremiteyi dirsekten parmak uçlarına kadar açın.
El istirahatteyken bakın
- Renk ve sıcaklık
- Şişlik
- Ekimoz
- Deformite
- Parmakların doğal fleksiyon kaskadı
- Tırnak plaklarının yönü
- Açık yara
- Doku kaybı
- Tendon veya kemik ekspozisyonu
- Kabarcık, nekroz veya kontaminasyon
Normal istirahat kaskadında parmaklar radialden ulnara doğru giderek daha fazla fleksiyondadır. Bir parmağın diğerlerinden daha düz durması fleksör tendon yaralanmasını düşündürür.
Yumruk yaptırın
Travmatik instabilite izin veriyorsa hastadan parmaklarını nazikçe fleksiyona getirmesini isteyin.
- Parmaklar skafoid yönünde birleşiyor mu?
- Üst üste binme veya “scissoring” var mı?
- Tırnak plakları benzer doğrultuda mı?
- Bir parmak rotasyonda mı?
Rotasyon deformitesi yalnızca grafiden değil, klinik kaskad muayenesinden anlaşılabilir.
3. Yarayı sistematik inceleyin
Yarayı yalnızca uzunluğu üzerinden değerlendirmeyin.
Kaydedin:
- Tam anatomik konum
- Uzunluk ve derinlik
- Yaranın dorsal veya volar oluşu
- Eklem çizgisiyle ilişkisi
- Tendon, sinir veya damar hattına komşuluğu
- Yabancı cisim
- Kontaminasyon
- Tırnak yatağı tutulumu
- Doku kaybı
- Isırık veya enjeksiyon olasılığı
Yaranın görünümü el pozisyonuna göre değişebilir. Yaralanma yumruk sıkılıyken gerçekleşmişse ekstansiyonda küçük görünen yara, fleksiyonda eklem veya tendon üzerine gelebilir.
Derin yarayı aletle körlemesine araştırmayın; nörovasküler ve tendon muayenesini tamamladıktan sonra uygun anestezi, aydınlatma ve koşullarda değerlendirin.
4. Perfüzyonu her parmakta ayrı değerlendirin
Bakın ve hissedin
- Cilt rengi
- Parmak sıcaklığı
- Kapiller dolum
- Kanama karakteri
- Dijital nabız veya el Doppler sinyali
- Radial ve ulnar nabızlar
Karşı el ile kıyaslayın.
Damar yaralanmasını düşündüren bulgular
- Solukluk veya siyanoz
- Soğuk parmak
- Uzamış kapiller dolum
- Doppler sinyalinin kaybı
- Pulsatil kanama
- Hızla büyüyen hematom
- Distal iskemi
- Kısmi amputasyonda dar cilt köprüsü
Radial ve ulnar nabızların alınması, tek bir parmakta dijital arter yaralanmasını veya kompartman sendromunu dışlamaz.
5. Duyu muayenesini anesteziden önce yapın
Her sinirin otonom duyu alanını değerlendirin:
| Sinir | Temel duyu alanı |
|---|---|
| Median sinir | İşaret parmağının volar ucu |
| Ulnar sinir | Küçük parmağın volar ucu |
| Radial sinir | Birinci dorsal web aralığı |
Değerlendirin:
- Hafif dokunma
- Keskin-künt ayrımı
- İki nokta ayrımı
- Karşı tarafla simetri
Duyu “var/yok” şeklinde kaydedilmemelidir. Örneğin:
“Sağ işaret parmağı volar ucunda iki nokta ayrımı karşı tarafa göre belirgin bozuk.”
Parsiyel sinir yaralanmasında kaba dokunma hissi korunabilir. Normal görünen yüzeyel duyu, sinir bütünlüğünü kesin olarak göstermez.
6. Median, ulnar ve radial motor muayene
Median sinir
- Başparmağın palmar abdüksiyonunu direnç karşısında test edin.
- Başparmak ile küçük parmağa opozisyon yaptırın.
- “OK” işaretiyle anterior interosseöz siniri değerlendirin.
Başparmak ve işaret parmağının uçları yerine pulpalarının birbirine basması anterior interosseöz işlev bozukluğunu düşündürebilir.
Ulnar sinir
- Parmakları açıp kapatmasını isteyin.
- İşaret parmağını orta parmaktan uzaklaştırmasını test edin.
- Kâğıt sıkıştırma testiyle başparmak adduksiyonunu değerlendirin.
- Froment bulgusunu gözleyin.
Radial sinir
- El bileğini ekstansiyona getirmesini isteyin.
- MCP eklemlerini direnç karşısında ekstansiyona getirtin.
- “Başparmak yukarı” hareketini test edin.
Motor işlevi değerlendirirken ağrı, kırık ve tendon yaralanmasının gerçek kas gücünü sınırlayabileceğini unutmayın.
7. Fleksör tendonları tek tek test edin
FDP — Flexor digitorum profundus
- Test edilecek parmağın PIP eklemini ekstansiyonda sabitleyin.
- Hastadan DIP eklemini fleksiyona getirmesini isteyin.
DIP fleksiyonu yoksa FDP yaralanması düşünülür.
FDS — Flexor digitorum superficialis
- Test edilmeyen parmakları ekstansiyonda tutun.
- Hastadan test edilen parmağın PIP eklemini fleksiyona getirmesini isteyin.
PIP fleksiyonunun olmaması FDS yaralanmasını düşündürür.
Küçük parmakta bağımsız FDS işlevi anatomik olarak değişken olabilir; karşı elle kıyaslama önemlidir.
FPL — Flexor pollicis longus
- Başparmak MCP eklemini sabitleyin.
- Başparmak interfalangeal ekleminde aktif fleksiyon isteyin.
Her tendon:
- Yerçekimine karşı,
- Mümkünse hafif direnç karşısında,
- Ağrı sınırında
değerlendirilmelidir. Parsiyel tendon yaralanmasında aktif hareket korunabilir; ağrı, takılma veya dirençte güçsüzlük önemli olabilir.
8. Ekstansör tendonları değerlendirin
- Her parmağın MCP, PIP ve DIP ekstansiyonunu ayrı ayrı gözleyin.
- Hareketi hafif direnç karşısında tekrarlayın.
- Başparmak IP ekstansiyonuyla EPL’yi test edin.
- Parmak düşüklüğü, ekstansiyon gecikmesi ve ağrıyı kaydedin.
Junktura tendinum bağlantıları nedeniyle tam ekstansör tendon kesisi bulunan bir parmakta bir miktar ekstansiyon korunabilir. Bu nedenle yalnızca “parmağını kaldırabiliyor” gözlemi yeterli değildir.
Santral slip şüphesi
PIP eklemi travmasında, uygun hastada Elson testi düşünülebilir. Ancak çıkık veya instabil yaralanmayı zorlayarak test etmeyin.
9. Kemik ve eklem muayenesi
Sistematik palpasyon yapın:
- Distal radius ve ulna
- Ulnar stiloid
- Anatomik enfiye çukuru
- Skafoid tüberkülü
- Karpal kemikler
- Metakarp taban, şaft ve boyunları
- MCP, PIP ve DIP eklemleri
- Falankslar
Arayın:
- Noktasal kemik hassasiyeti
- Krepitasyon
- Basamaklanma
- Eklem instabilitesi
- Deformite
- Rotasyon
- Hareket kısıtlılığı
- Kilitlenme
Akut el ve el bileği travmasında ilk görüntüleme çoğunlukla radyografidir. Klinik şüphe sürerken ilk grafilerin negatif veya kuşkulu olması ileri görüntüleme ya da uygun takip gereksinimini ortadan kaldırmaz. acsearch.acr.org
10. Skafoid yaralanmasını özellikle araştırın
Skafoid kırığını düşündüren mekanizma ve bulgular:
- Açık el üzerine düşme
- Zorlanmış el bileği hiperekstansiyonu
- Anatomik enfiye çukurunda hassasiyet
- Skafoid tüberkülünde hassasiyet
- Başparmağa aksiyel yükle ağrı
- Aktif ulnar deviasyonla enfiye çukurunda ağrı
Normal ilk grafi skafoid kırığını dışlamaz. Klinik şüphe varsa immobilizasyon ve zamanında ileri görüntüleme/uzman takip planı gerekir. BSSH, şüpheli fakat grafide görülmeyen kırıklarda immobilizasyonu ve tercihen MRG ile kesinleştirmeyi önerir. bssh.ac.uk
11. Perilunat yaralanmayı kaçırmayın
Şunlarda perilunat/lunat yaralanmayı düşünün:
- Yüksek enerjili hiperekstansiyon
- Belirgin el bileği şişliği
- Şiddetli ağrı ve ileri hareket kaybı
- Median sinir parestezisi
- Karpal bölgede deformite
- Grafide karpal dizilim bozukluğu
Bu yaralanmalar “el bileği burkulması” olarak gözden kaçabilir ve acil uzman değerlendirmesi gerektirir.
12. İnsan ısırığı ve “fight bite”
MCP üzerinde küçük dorsal yara bulunan hastaya doğrudan sorun:
“Birinin ağzına veya dişine yumruk attınız mı?”
Arayın:
- Üçüncü-beşinci MCP üzerinde kesi
- Eklem hareketiyle ağrı
- Ekstansör tendon defisiti
- Eklem kapsülü penetrasyonu
- Eritem, akıntı veya şişlik
El yumruk pozisyonundayken oluşan yara, el açıldığında eklemden uzaklaşmış gibi görünebilir. BSSH, erişkin “fight bite” yaralanmasında eklem sepsisi riski nedeniyle acil cerrahi eksplorasyonu vurgular. bssh.ac.uk
Bu yaralar rutin olarak primer kapatılmamalı; irrigasyon, antibiyotik, tetanoz değerlendirmesi ve erken el cerrahisi planlanmalıdır.
13. Fleksör kılıf enfeksiyonu: Kanavel bulguları
Dört klasik bulgu:
- Parmakta fusiform şişlik
- Parmağın hafif fleksiyonda tutulması
- Fleksör tendon kılıfı boyunca hassasiyet
- Pasif ekstansiyonla belirgin ağrı
Dört bulgunun tamamı erken dönemde bulunmayabilir. Penetran yaralanma, ısırık veya gecikmiş başvuru ayrıca önemlidir.
BSSH, fleksör kılıf enfeksiyonunda elevasyon, güvenli pozisyonda atel, intravenöz antibiyotik ve erken el cerrahisi değerlendirmesi önerir; hastaların çoğunda acil cerrahi yıkama gerekebilir. bssh.ac.uk
14. Kompartman sendromu
Özellikle ezilme, reperfüzyon, yanık, yüksek basınçlı enjeksiyon veya sıkı bandaj sonrasında değerlendirin:
- Beklenenden fazla ağrı
- Analjeziye rağmen artan ağrı
- Pasif parmak germesiyle ağrı
- Gergin şişlik
- Parestezi
- Motor kayıp
Palpabl nabız kompartman sendromunu dışlamaz. Pulssuzluk ve paralizi geç bulgulardır.
🚩 Kırmızı bayraklar
| Bulgu örüntüsü | Öncelikli tehlike | Eylem |
|---|---|---|
| Soğuk-soluk parmak, uzamış kapiller dolum, Doppler kaybı | Dijital/el iskemisi | Acil el cerrahisi |
| Tam veya tama yakın amputasyon | Replantasyon gereksinimi | Doğru amputat koruması ve acil transfer |
| Ağır ezilme/degloving | Çoklu yapı yaralanması | NPO, steril örtü, atel, acil cerrahi |
| Orantısız ağrı + pasif germeyle artış | Kompartman sendromu | Acil cerrahi değerlendirme |
| Açık kırık veya eklem ekspozisyonu | Derin kontaminasyon/enfeksiyon | Antibiyotik, tetanoz, debridman planı |
| MCP üzerinde yumruk yarası | Fight bite | Acil el cerrahisi ve antibiyotik |
| Kanavel bulguları | Fleksör kılıf enfeksiyonu | IV antibiyotik ve acil cerrahi |
| Motor/duyu kaybı bulunan kesi | Tendon veya sinir kesisi | Atel ve erken uzman değerlendirmesi |
| Median parestezi + ciddi bilek şişliği | Perilunat yaralanma/akut karpal tünel | Acil görüntüleme ve cerrahi |
| Enfiye çukuru hassasiyeti + normal grafi | Gizli skafoid kırığı | İmmobilizasyon ve ileri görüntüleme |
| Küçük delik + yüksek basınçlı enjeksiyon | Yaygın derin doku hasarı | Acil cerrahi; görünümün hafifliğine aldanma |
✅ Yapılacaklar
- Yüzük ve sıkı takıları erken çıkarın.
- Dominant el ve mesleği kaydedin.
- Yaralanmanın gerçekleştiği el pozisyonunu sorun.
- Duyu muayenesini lokal anesteziden önce yapın.
- Her parmağın kapiller dolumunu ayrı değerlendirin.
- Median, ulnar ve radial siniri motor ve duysal olarak test edin.
- FDP, FDS ve ekstansör tendonları ayrı ayrı sınayın.
- Yumruk kaskadında rotasyonu araştırın.
- Skafoid muayenesini ayrıca yapın.
- Atel, redüksiyon ve anestezi sonrasında nörovasküler muayeneyi tekrarlayın.
- Tetanoz durumunu ve kontaminasyonu kaydedin.
🚫 Kaçınılacaklar
- “Parmaklarını oynatıyor” diyerek tendon muayenesini tamamlanmış saymak
- Yalnızca radial nabza bakarak el perfüzyonunu normal kabul etmek
- Lokal anestezi yaptıktan sonra ilk duyu muayenesini gerçekleştirmek
- Yarayı körlemesine klemplemek veya derinlemesine sondalamak
- Rotasyon deformitesini yalnızca grafiyle değerlendirmek
- Normal ilk grafiyle skafoid kırığını dışlamak
- MCP üzerindeki küçük yarayı basit kesi kabul etmek
- Isırık yarasını rutin olarak primer kapatmak
- Kontamine açık yaraya tendon onarımı yapmaya çalışmak
- Sıkı sirküler bandaj veya atel uygulamak
- İşlem sonrası nörovasküler muayeneyi atlamak
💉 Tetanoz kontrolü
CDC’nin 8 Eylül 2026’da güncellenen rehberine göre:
- Aşı geçmişi bilinmeyen, aşısız veya primer serisi eksik hastalarda tüm yaralarda aşı gerekir.
- Primer serisi tamamlanmış hastada temiz-minör yarada son dozdan 10 yıl, kirli/majör yarada 5 yıl geçmişse rapel gerekir.
- Kirli/majör yarada aşı geçmişi bilinmeyen, hiç aşılanmamış, primer serisi eksik, HIV veya ağır immün yetmezliği bulunan hastada TIG değerlendirilir.
- Antibiyotikler tetanoz profilaksisi amacıyla verilmez; yara enfeksiyonu için ayrı endikasyonla kullanılır. CDC
👩⚕️ Düzeye göre dikkat noktaları
| Düzey | Öncelikli görev |
|---|---|
| Pratisyen hekim | Kanama ve iskemi tehdidini tanımak; takıları çıkarmak; temel damar-sinir-tendon muayenesini anestezi öncesinde kaydetmek; steril örtü, atel ve erken sevki sağlamak |
| Acil tıp asistanı | FDP/FDS ve ekstansörleri ayrı test etmek; median-ulnar-radial işlevi yapılandırmak; rotasyon, skafoid, fight bite ve Kanavel muayenesini tamamlamak |
| Acil tıp uzmanı | Replantasyon/revaskülarizasyon olasılığını belirlemek; görüntüleme ve antibiyotik planını yönetmek; derin yapı yaralanmalarında uygun uzmanlık ve transfer koordinasyonunu sağlamak |
🧭 Yatak başı algoritması
🧠 Kısa vaka
27 yaşında erkek hasta, gece bir kavgadan sonra sağ el sırtında küçük bir kesi nedeniyle başvuruyor.
Muayenede:
- Üçüncü MCP üzerinde 7 mm kesi,
- Hafif şişlik ve hareketle ağrı,
- Parmak ekstansiyonu mevcut,
- Kapiller dolum ve kaba duyu normal,
- Hasta önce “bir yere çarptığını” söylüyor; tekrar sorulduğunda başka birinin dişine yumruk attığını belirtiyor.
Yaklaşım
Bu, aksi gösterilene kadar fight bite kabul edilmelidir. Küçük yara; ekstansör tendon, eklem kapsülü ve MCP eklemiyle ilişkili olabilir.
- Muayene yumruk pozisyonu dikkate alınarak tekrarlanır.
- Tendon ve nörovasküler işlev ayrıntılı kaydedilir.
- Grafiyle kırık, eklem ve yabancı cisim değerlendirilir.
- Yara rutin primer kapatılmaz.
- İrrigasyon, uygun antibiyotik ve tetanoz profilaksisi planlanır.
- Acil el cerrahisi görüşü alınır.
❓ Tek soru
Bir parmağın aktif olarak ekstansiyona gelebilmesi, ekstansör tendon kesisini kesin olarak dışlar mı?
Yanıt: Hayır. Parsiyel kesi veya komşu ekstansör tendonlar arasındaki bağlantılar nedeniyle bir miktar ekstansiyon korunabilir. Her eklem ayrı ve hafif direnç karşısında test edilmeli; yara-tendon ilişkisi dikkate alınmalıdır.
🧠 Akılda kalsın
El travmasında üçlü kayıt: perfüzyon – sinir – tendon. Önce değerlendir, sonra uyuştur veya redükte et; işlemden sonra mutlaka tekrar et.
📚 Kaynaklar
Kaynak kontrolü: 14 Ekim 2026.
- BSSH – Standards of Care in Hand Trauma bssh.ac.uk
- BSSH – Human and Animal Bites to the Hand bssh.ac.uk
- BSSH – Flexor Sheath Infection bssh.ac.uk
- BSSH – Scaphoid Fracture Standards bssh.ac.uk
- BSSH – Revascularisation/Replantation bssh.ac.uk
- ACR Appropriateness Criteria – Acute Hand and Wrist Trauma acsearch.acr.org
- CDC – Clinical Guidance for Wound Management to Prevent Tetanus, updated 8 September 2026 CDC
Eğitim içeriğidir; hastaya özgü klinik kararın ve yerel el cerrahisi, ortopedi, plastik cerrahi ve enfeksiyon protokollerinin yerine geçmez.
