Gastrointestinal Aciller #008 — Gastrointestinal Perforasyon
💊 Tek cümlede ders
GİS perforasyonu; antibiyotikle bekletilecek bir enfeksiyon değil, resüsitasyon ve antibiyotikle eş zamanlı olarak acil cerrahi kaynak kontrolü gerektiren zamana duyarlı bir tablodur.
🎯 Ne zaman düşün?
Tipik başvuru:
- Ani başlayan şiddetli karın ağrısı
- Başlangıçta lokal, ardından yaygınlaşan ağrı
- Defans, rijidite ve rebound
- Ateş, taşikardi, hipotansiyon
- Bulantı-kusma, barsak seslerinde azalma
- Sepsis veya açıklanamayan organ disfonksiyonu
Yaşlı, immünsüprese, steroid kullanan ve yoğun bakım hastalarında periton bulguları silik olabilir. Peritonit bulunmaması perforasyonu dışlamaz.
🔎 Bölgeye göre klinik ipuçları
| Perforasyon | Önemli ipucu |
|---|---|
| Özofagus—Boerhaave | Şiddetli kusma sonrası göğüs/epigastrik ağrı, dispne, subkutan amfizem, sol plevral efüzyon |
| Gastroduodenal | Ani epigastrik ağrı, kısa sürede yaygın peritonit; ülser/NSAİİ öyküsü |
| İnce bağırsak | Obstrüksiyon, iskemi, Crohn hastalığı, yabancı cisim veya travma |
| Kolon | Divertikülit, malignite, sterkorasyon, iskemi veya iyatrojenik perforasyon |
| Anastomoz kaçağı | Yakın dönem cerrahi sonrası taşikardi, ateş, ileus, ağrı veya açıklanamayan sepsis |
| Endoskopi ilişkili | İşlem sonrası artan ağrı, distansiyon, dispne veya subkutan amfizem |
🩺 İlk değerlendirme
- ABC yaklaşımı ve monitörizasyon
- İki geniş IV yol
- Cerrahi konsültasyonunu erken başlat
- Peritonitin yaygınlığını değerlendir
- İnguinal bölgeler dâhil tam abdominal muayene
- Son endoskopi, cerrahi ve travma öyküsü
- Steroid, immünsüpresan ve NSAİİ kullanımı
- Vazopressör, sıvı ve idrar çıkışı ihtiyacı
Özofagus perforasyonu şüphesinde göğüs ve boyunda krepitasyon, ses değişikliği ve plevral bulguları araştır.
🧪 Laboratuvar
- Hemogram
- CRP
- Elektrolitler, üre ve kreatinin
- AST/ALT, bilirubin
- Lipaz
- PT/INR, aPTT
- Kan gazı ve laktat
- Kan grubu ve cross-match
- Sepsis/şokta antibiyotiği geciktirmeden kan kültürleri
- Uygun hastada β-hCG
Normal lökosit veya normal laktat erken perforasyonu dışlamaz. Laktat daha çok hipoperfüzyon ve hastalık şiddetini değerlendirmede kullanılır.
🩻 Görüntüleme
Stabil hasta
Tercih edilen yöntem:
- IV kontrastlı abdomen-pelvis BT
- Özofagus şüphesinde toraksı da kapsayan BT
Aranacak bulgular:
- Ekstraluminal hava
- Fokal duvar defekti
- Ekstraluminal kontrast
- Serbest veya lokalize sıvı
- İnflamatuvar yağ değişiklikleri
- Apse
- İskemi, obstrüksiyon veya malignite
Oral kontrast rutin olarak gerekli değildir ve kaynak kontrolünü geciktirmemelidir. Yerleşimi belirsiz, kapalı kaçak veya özofagus perforasyonu şüphesinde suda çözünen kontrastlı çalışma seçilmiş hastada kullanılabilir.
İnstabil hasta
Yaygın peritonit ve şok bulunan hastada BT, ameliyathaneye gidişi geciktirmemelidir. Direkt grafide serbest hava tanıyı destekler; ancak negatif akciğer/karın grafisi perforasyonu dışlamaz. PMC
💉 Acil tedavi
İlk dakikalarda
- Oral alımı kes
- Oksijen; gerekirse havayolu desteği
- Dengeli kristalloidleri yanıt kontrollü ver
- Şokta erken kan ürünü gereksinimini değerlendir
- MAP <65 mmHg sürüyorsa norepinefrin
- İdrar çıkışını takip et
- IV analjezi ve antiemetik
- Erken geniş spektrumlu antibiyotik
- Genel cerrahi; gerekirse toraks cerrahisi, yoğun bakım ve girişimsel radyoloji
Nazogastrik sonda proksimal perforasyonda dekompresyon sağlayabilir; ancak özofagus perforasyonu veya yakın dönem üst GİS cerrahisi şüphesinde körlemesine yerleştirilmemeli, ilgili cerrahi ekiple planlanmalıdır.
💊 Hatırlanacak antibiyotik dozları
Toplum kökenli, direnç riski düşük ve stabil hastada örnek:
- Seftriakson 2 g IV/24 saat
- + metronidazol 500 mg IV/12 saat
Ağır sepsis, yaygın peritonit veya daha geniş kapsama gereksiniminde:
- Piperasilin-tazobaktam 4,5 g IV yükleme
- Ardından, uygun renal fonksiyonda 4,5 g IV/8 saat, dört saatlik uzatılmış infüzyon
ESBL riski veya önceki dirençli mikroorganizma öyküsünde:
- Meropenem 1 g IV/8 saat, tercihen uzatılmış infüzyon
Seçimi; böbrek fonksiyonu, alerji, son 90 gündeki antibiyotik/hastane yatışı, önceki kültürler ve yerel antibiyogram belirlemelidir.
Rutin ampirik antifungal başlanmaz. Kritik hastalık, ağır immünsüpresyon, sağlık bakımı ilişkili veya tekrarlayan üst GİS perforasyonu ve yetersiz kaynak kontrolünde değerlendirilir.
Antibiyotik süresi
Yeterli cerrahi kaynak kontrolü sağlanan komplike intraabdominal enfeksiyonda çoğu hasta için yaklaşık 4 günlük kısa tedavi yeterlidir. Devam eden ateş, lökositoz veya organ disfonksiyonunda antibiyotiği otomatik uzatmak yerine rezidü kaçak, apse, iskemik bağırsak veya yetersiz kaynak kontrolü araştırılmalıdır. PMC
🔪 Kaynak kontrolü
Kaynak kontrolünün amacı:
- Perforasyonu kapatmak veya perfore segmenti çıkarmak
- Kontaminasyonu temizlemek
- Devam eden kaçağı önlemek
- Apseyi drene etmek
- İskemik/nekrotik bağırsak segmentini çıkarmak
Yaygın peritonit, serbest kaçak, organ disfonksiyonu veya hemodinamik instabilitede cerrahi mümkün olan en kısa sürede gerçekleştirilmelidir. GİS perforasyonuna bağlı septik şokta cerrahiye kadar geçen süre sağkalımı doğrudan etkiler. Springer Nature Link
Ağır şok, hipotermi, asidoz, koagülopati veya yaygın kontaminasyonda definitif anastomoz yerine damage-control cerrahi, geçici karın kapatma ve planlı ikinci bakı düşünülebilir.
🧷 Konservatif izlem kime uygulanabilir?
Spontan GİS perforasyonunda rutin yaklaşım değildir.
Yalnızca çok seçilmiş hastalarda düşünülebilir:
- Hemodinamik olarak stabil
- Sepsis ve organ disfonksiyonu yok
- Yaygın peritonit yok
- BT’de küçük ve sınırlanmış kaçak
- Minimal kontaminasyon
- Çoğunlukla erken fark edilmiş iyatrojenik perforasyon
- Sürekli cerrahi gözetim ve acil ameliyathane imkânı
Yönetim:
- NPO
- IV sıvı ve antibiyotik
- Seri muayene ve laboratuvar
- Gerektiğinde tekrar BT
- Uygun erken iyatrojenik defektte uzman endoskopik kapatma
- En küçük kötüleşmede cerrahi
Kolonoskopi perforasyonunda konservatif hastalar dahi ilk dönemde yaklaşık 3–6 saatlik aralıklarla yeniden değerlendirilmelidir. PMC
🧭 Hasta başı algoritma
Doğrulanmış veya güçlü biçimde şüphelenilen GİS perforasyonunun acil servisten doğrudan taburculuk dalı yoktur.
⚠️ Kırmızı bayraklar
- Hipotansiyon veya vazopressör ihtiyacı
- Bilinç değişikliği, oligüri
- Yaygın rijidite ve rebound
- Yükselen laktat/metabolik asidoz
- BT’de serbest kontrast kaçağı
- İskemik veya nekrotik bağırsak
- Fekal peritonit
- Hızla artan serbest sıvı/hava
- İmmünsüpresyon veya kronik steroid kullanımı
- Gecikmiş başvuru
- Yakın dönem cerrahi sonrası açıklanamayan taşikardi
- Kusma sonrası göğüs ağrısı ve sol plevral efüzyon
🧠 Sık yapılan hatalar
- Cerrahi konsültasyonu BT sonucuna kadar ertelemek
- Negatif direkt grafiyle perforasyonu dışlamak
- İnstabil hastayı oral kontrast içirmeye çalışmak
- Serbest havanın miktarını hastalık şiddetiyle eşitlemek
- Normal laktat nedeniyle erken perforasyonu dışlamak
- Antibiyotik başlanınca kaynak kontrolünün tamamlandığını düşünmek
- Dirençli sepsiste yalnız antibiyotik spektrumunu genişletmek
- Endoskopi sonrası ağrıyı rutin gaz sancısı kabul etmek
- Özofagus perforasyonunda körlemesine NG sonda yerleştirmek
- İyatrojenik perforasyonda konservatif izlem seçip sık yeniden değerlendirme yapmamak
❓ Mini vaka
66 yaşında hasta kolonoskopiden altı saat sonra giderek artan karın ağrısıyla başvuruyor. TA 118/72 mmHg, nabız 104/dk. Sol alt kadranda belirgin hassasiyet ve lokal rebound var. BT’de sigmoid kolon komşuluğunda ekstraluminal hava ve sınırlı sıvı görülüyor; yaygın serbest sıvı yok.
Stabil olduğu için taburcu edilebilir mi?
Yanıt: Hayır. İyatrojenik kolon perforasyonu düşünülmelidir. Hasta NPO bırakılır, IV sıvı ve gram-negatif/anaerop kapsayan antibiyotik başlanır; genel cerrahi ve endoskopi ekibi birlikte değerlendirir. Küçük, sınırlı ve erken tanınmış perforasyonda endoskopik kapatma veya yakın konservatif izlem mümkün olabilir; ancak bu yaklaşım hastanede seri muayene ve acil ameliyat imkânı gerektirir.
Akılda kalacak cümle
“Perforasyonda antibiyotik zaman kazandırır; hastayı kurtaran, zamanında kaynak kontrolüdür.”
