Gastrointestinal Aciller #009 — Akut Mezenter İskemi
Şiddetli karın ağrısının muayene bulgularından belirgin biçimde fazla olması, özellikle atriyal fibrilasyonu veya düşük akım durumu bulunan hastada, normal laktata rağmen akut mezenter iskemi kabul edilmelidir.
WSES verilerine göre BT anjiyografideki her 6 saatlik gecikme mortaliteyi yaklaşık iki kat artırabilir.
1. Klinik yaklaşım
Erken dönemin klasik tablosu:
- Ani başlayan, sürekli ve şiddetli karın ağrısı
- Ağrıya göre şaşırtıcı derecede yumuşak abdomen
- Bulantı, kusma, ishal veya hematokezya
- Hastalık ilerlediğinde distansiyon, defans, rebound ve şok
Peritonit erken bulgu değildir. Ortaya çıkması transmural infarkt ve bağırsak nekrozu olasılığını ciddi biçimde artırır; bu durumda ameliyat geciktirilmemelidir. PMC
Etiyolojiyi düşündüren ipuçları
| Mekanizma | Tipik risk faktörleri | Klinik ipucu |
|---|---|---|
| SMA embolisi | Atriyal fibrilasyon, yakın MI, kapak hastalığı | Çok ani ve dramatik başlangıç |
| Arteriyel tromboz | Yaygın ateroskleroz, sigara, daha önce yemek sonrası ağrı ve kilo kaybı | Akut-kronik iskemi tablosu |
| Mezenter ven trombozu | Malignite, trombofili, siroz, inflamasyon, östrojen | Daha yavaş, saatler–günler içinde gelişebilir |
| NOMI | Şok, ağır kalp yetmezliği, diyaliz, sepsis, kardiyak cerrahi, yüksek vazopressör ihtiyacı | Kritik hastada distansiyon, beslenme intoleransı veya açıklanamayan asidoz |
NOMI’de mezenter damarları açık olabilir; problem düşük akım ve vazokonstriksiyondur.
2. Tanı ve görüntüleme
Laboratuvar
İstenebilecekler:
- Hemogram
- Elektrolitler, üre, kreatinin, glukoz
- AST, ALT, bilirubin, lipaz
- Kan gazı ve seri laktat
- Koagülasyon testleri
- Kan grubu ve çapraz karşılaştırma
- Kan kültürleri — sepsis varsa
- EKG — özellikle atriyal fibrilasyon için
Lökositoz, metabolik asidoz ve laktat yüksekliği tanıyı destekler fakat hiçbir laboratuvar testi hastalığı güvenle dışlamaz. Laktat, bağırsak nekrozu oluşuncaya kadar normal kalabilir; yüksekliği de dehidratasyon veya şoktan kaynaklanabilir. PMC
İlk tercih: BT anjiyografi
Şüphe varsa gecikmeden:
- Kontrastsız görüntüler
- Arteriyel faz
- Portal venöz faz
- Multiplanar damar rekonstrüksiyonları
istenmelidir. Oral kontrast verilmez.
Aranacak bulgular:
- SMA/Çölyak arter embolisi veya trombozu
- Mezenter ven trombozu
- Bağırsak duvarında azalmış ya da kaybolmuş kontrastlanma
- Duvar kalınlaşması veya incelmesi
- Mezenterik ödem ve serbest sıvı
- Pnömatozis intestinalis
- Portal venöz gaz
- Perforasyon veya serbest hava
Klinik şüphe kuvvetliyse akut böbrek hasarı tek başına BT anjiyografiyi geciktirmemelidir; kaçırılmış bağırsak infarktının riski kontrast riskinden çok daha büyüktür. PMC
Direkt grafi ve ultrason akut mezenter iskemiyi dışlamak için yeterli değildir. ACR, şüpheli akut mezenter iskemide IV kontrastlı abdomen-pelvis BT anjiyografiyi “genellikle uygun” ilk inceleme olarak değerlendirir. acsearch.acr.org
3. Ayırıcı tanı
- Aort diseksiyonu veya rüptüre abdominal aort anevrizması
- İleus, kapalı ans obstrüksiyonu ve volvulus
- Gastrointestinal perforasyon
- Akut pankreatit
- Kolesistit veya kolanjit
- Renal kolik
- Akut koroner sendrom
- Diyabetik ketoasidoz
- Gastroenterit
- İskemik kolit
Özellikle aort diseksiyonu, SMA çıkışını etkileyerek mezenter iskemiye de neden olabilir.
4. Tedavi
İlk dakikalar
- NPO ve sürekli monitörizasyon
- İki geniş damar yolu
- Dengeli kristalloidlerle kontrollü resüsitasyon
- Elektrolit, asidoz ve hiperkaleminin düzeltilmesi
- Kusma, distansiyon veya ileusta nazogastrik dekompresyon
- Erken geniş spektrumlu antibiyotik
- Kontrendikasyon yoksa terapötik UFH
- Genel cerrahi, damar cerrahisi ve girişimsel radyolojiyle eş zamanlı görüşme
Aşırı kristalloid yüklemesi bağırsak ödemini ve abdominal kompartman riskini artırabilir. Vazopressör gerekiyorsa yalnız gerekli doz kullanılmalı; gecikmiş perfüzyon düzeltmesi korkusuyla şok tedavisinden kaçınılmamalıdır.
Peritonit veya nekroz
Acil eksplorasyon gerekir:
- Kan akımını yeniden sağla.
- Açıkça nekrotik bağırsakları çıkar.
- Sınırda görünen bağırsakları mümkün olduğunca koru.
- Gerekiyorsa damage-control yaklaşımı uygula.
- Canlılık belirsizse 24–48 saat içinde ikinci bakış laparotomisi planla. PMC
Arteriyel oklüzyon
Peritonit ve kesin nekroz yoksa, uygun merkezde endovasküler yaklaşım öncelikli olabilir:
- Aspirasyon veya mekanik trombektomi
- Kateter aracılı tromboliz — seçilmiş, kanama riski uygun hastada
- Anjiyoplasti ve stent
- Gerektiğinde açık embolektomi veya bypass
2025 CIRSE standardı, uygun arteriyel olgularda endovasküler tedaviyi temel seçenek olarak destekler; bağırsak nekrozu varsa açık cerrahi gerekir. PubMed
Mezenter ven trombozu
Peritonit veya nekroz yoksa:
- İlk seçenek terapötik antikoagülasyon
- Barsak istirahati ve destek tedavisi
- Çok yakın seri abdominal muayene
- Kötüleşme, perforasyon veya peritonitte cerrahi
Sistemik tromboliz rutin değildir. PMC
NOMI
- Sepsis, hipovolemi ve düşük kardiyak debiyi düzelt
- Kardiyak debiyi optimize et
- Gereksiz vazokonstriktörleri azalt
- Seçilmiş hastada anjiyografi eşliğinde intraarteriyel papaverin veya prostaglandin E1 düşün
- Peritonit, perforasyon veya klinik kötüleşmede cerrahi
Bu tedavi girişimsel radyoloji ve yoğun bakım ekibiyle yürütülmelidir. PMC
5. Hatırlanacak dozlar
Aşağıdakiler örnek erişkin başlangıç rejimleridir; böbrek fonksiyonu, kanama riski, lokal direnç ve hastane protokolüne göre düzenlenir.
- Piperasilin–tazobaktam: 4,5 g IV; devam dozu genellikle 6–8 saatte bir veya uzatılmış infüzyon protokolüyle.
- Alternatif: Seftriakson 2 g IV/24 saat + metronidazol 500 mg IV/8–12 saat.
- UFH: Kurumsal terapötik heparin protokolüyle; sık kullanılan başlangıç 80 Ü/kg IV bolus ardından 18 Ü/kg/saat infüzyondur. Acil ameliyat veya yüksek kanama riskinde bolus azaltılabilir ya da atlanabilir.
- Morfin: 2–4 mg IV, klinik yanıta göre küçük ek dozlar.
- Fentanil: 25–50 µg IV, gerektiğinde titre edilerek.
Antibiyotik, analjezi veya kreatinin sonucunu beklemek BT anjiyografiyi ve revaskülarizasyonu geciktirmemelidir. WSES, geniş spektrumlu antibiyotiğin erken başlanmasını önerir.
6. Kırmızı bayraklar
- Muayeneyle orantısız ani şiddetli ağrı
- Atriyal fibrilasyon ve yeni karın ağrısı
- Yemek sonrası ağrı/kilo kaybı öyküsü üzerine akut kötüleşme
- Peritonit veya hematokezya
- Metabolik asidoz ya da yükselen laktat
- Açıklanamayan şok ve çoklu organ yetmezliği
- Vazopressör alan yoğun bakım hastasında yeni distansiyon
- BT’de azalmış duvar kontrastlanması, portal venöz gaz veya pnömatozis
- Analjezi sonrası ağrının azalmasına rağmen kötüleşen fizyoloji
7. Sık yapılan hatalar
- “Laktat normal, iskemi değildir” demek
- Kontrasta bağlı böbrek hasarı korkusuyla BT anjiyografiyi ertelemek
- Standart portal venöz faz BT ile yetinmek
- Oral kontrast verilmesini beklemek
- Peritonit gelişmesini tanısal kriter olarak görmek
- Ağrının analjeziyle azalmasını güven verici kabul etmek
- Yalnız genel cerrahiyi arayıp damar cerrahisi/girişimsel radyolojiyi geç devreye sokmak
- MVT, arteriyel oklüzyon ve NOMI’yi aynı biçimde tedavi etmek
- Sınırda canlı bağırsakları ilk ameliyatta gereğinden fazla rezeke etmek
8. Kısa vaka
Vaka: Atriyal fibrilasyonu olan 76 yaşındaki hasta, iki saattir devam eden ani ve çok şiddetli periumblikal ağrıyla geliyor. TA 128/74 mmHg, karın yumuşak ve minimal hassas. Laktat 1,6 mmol/L.
Soru: En uygun sonraki işlem nedir?
Yanıt: Analjezi ve başlangıç resüsitasyonuyla eş zamanlı olarak gecikmeden arteriyel ve venöz fazlı abdomen-pelvis BT anjiyografi ve erken cerrahi/asküler ekip aktivasyonu. Normal laktat erken mezenter iskemiyi dışlamaz.
Erişkin acil servis algoritması
Günün cümlesi
“Mezenter iskemide laboratuvarı değil, klinik şüpheyi görüntüle; peritoniti beklersen bağırsak çoktan kaybedilmiş olabilir.”
Güncel güvenilir kaynaklar
- WSES, Acute Mesenteric Ischemia: Updated Guidelines, 2022. PMC
- ESVS, Diseases of the Mesenteric Arteries and Veins Clinical Practice Guidelines, 2025. PubMed
- CIRSE, Interventional Radiology Management of Arterial Mesenteric Ischaemia, 2025. PubMed
- ACR Appropriateness Criteria, Imaging/Radiologic Management of Mesenteric Ischemia.
