Gastrointestinal Aciller #011 — İleus ve Akut Bağırsak Obstrüksiyonu
💊 Tek cümlede ders
Bağırsak obstrüksiyonunda temel soru “tıkanıklık var mı?” değil, “kapalı ans, strangülasyon veya iskemi var mı?” sorusudur; bu bulgular varsa konservatif izlem yapılmaz.
📌 Terminoloji
Günlük klinik kullanımda “ileus” sıklıkla bağırsak tıkanıklığının tümü için kullanılır. Ancak iki farklı tablo ayrılmalıdır:
- Mekanik obstrüksiyon: Lümeni kapatan fiziksel bir engel ve genellikle BT’de geçiş noktası vardır.
- Paralitik ileus: Mekanik engel olmaksızın bağırsak motilitesinin yaygın olarak durmasıdır.
Bu ayrım tedaviyi tamamen değiştirir.
🎯 Ne zaman düşün?
- Kolik tarzda karın ağrısı
- Bulantı ve kusma
- Abdominal distansiyon
- Gaz-gaita çıkaramama
- Geçirilmiş abdominal cerrahi
- Bilinen abdominal herni
- Malignite veya inflamatuvar bağırsak hastalığı
- Daha önce obstrüksiyon atağı
- Opioid veya antikolinerjik kullanımı
- Yakın dönem cerrahi, sepsis veya ciddi elektrolit bozukluğu
Erken dönemde gaz veya gaita çıkarılmış olması obstrüksiyonu dışlamaz; hasta tıkanıklığın distalindeki kolon içeriğini boşaltabilir. 2025 akut cerrahi algoritması da obstipasyonun erken SBO’da bulunmayabileceğini vurgular. PMC
🔎 Başlıca nedenler
Mekanik ince bağırsak obstrüksiyonu
- Postoperatif adezyonlar
- İnkarsere/strangüle herni
- Malignite
- Crohn darlığı
- Volvulus
- İntussepsiyon
- Safra taşı ileusu
- Bezoar veya yabancı cisim
Adezyonlar ince bağırsak obstrüksiyonlarının yaklaşık %60’ından sorumludur. PMC
Kalın bağırsak obstrüksiyonu
- Kolorektal malignite
- Sigmoid veya çekal volvulus
- Divertiküler darlık
- Fekal impaksiyon
- Anastomoz darlığı
- İnflamatuvar veya iskemik striktür
Paralitik ileus
- Abdominal veya retroperitoneal cerrahi
- Sepsis ve peritonit
- Hipokalemi, hipomagnezemi
- Opioid ve antikolinerjikler
- Pankreatit
- Retroperitoneal kanama
- Miyokard enfarktüsü ve ağır sistemik hastalık
- Spinal yaralanma veya otonom disfonksiyon
🩺 Klinik yaklaşım
Mekanik obstrüksiyonu düşündürenler
- Aralıklı kolik ağrı
- Proksimal obstrüksiyonda erken ve yoğun kusma
- Distal obstrüksiyonda belirgin distansiyon
- Erken dönemde yüksek frekanslı/tiz barsak sesleri
- BT’de belirgin geçiş noktası
- Proksimal dilatasyon, distal bağırsakta kollaps
Paralitik ileusu düşündürenler
- Daha yaygın, sabit rahatsızlık
- Yaygın distansiyon
- Barsak seslerinde belirgin azalma
- İnce ve kalın bağırsakta birlikte gaz
- Belirgin geçiş noktası bulunmaması
- Yakın dönem cerrahi, sepsis, elektrolit bozukluğu veya ilaç öyküsü
Barsak sesleri tek başına güvenilir değildir; sessiz abdomen mekanik strangülasyonun geç evresinde de görülebilir.
🚨 Strangülasyon ve iskemi belirtileri
- Kolikten sürekli ve şiddetli ağrıya geçiş
- Lokal veya yaygın peritonit
- Ateş, taşikardi veya hemodinamik bozulma
- Metabolik asidoz ya da yükselen laktat
- Açıklanamayan lökositoz
- Hematokezya
- İnkarsere ve hassas herni
- BT’de kapalı ans
- Bağırsak duvarında azalmış kontrastlanma
- Mezenterik damar konjesyonu veya dönme
- Mezenterik ödem ve serbest sıvı
- Pnömatozis intestinalis veya portal venöz gaz
- Serbest intraperitoneal hava
Normal laktat erken strangülasyonu dışlamaz. EAST; peritonit, sürekli ağrı, ateş, taşikardi, lökositoz veya metabolik asidoz bulunan hastalarda zamanında cerrahi eksplorasyon önerir. Practice Management Guideline
🧪 Laboratuvar
- Hemogram
- Elektrolitler, magnezyum ve kalsiyum
- Üre, kreatinin ve glukoz
- Kan gazı ve seri laktat
- AST, ALT, bilirubin ve lipaz
- CRP
- PT/INR ve aPTT
- Kan grubu ve cross-match
- Sepsis/şokta kan kültürleri
- Uygun hastada β-hCG
Kusmaya bağlı hipokloremik, hipokalemik metabolik alkaloz gelişebilir. Strangülasyon ilerlediğinde laktik asidoz ortaya çıkabilir.
🩻 Görüntüleme
İlk tercih: IV kontrastlı abdomen-pelvis BT
ACR, akut ince bağırsak obstrüksiyonu şüphesinde IV kontrastlı abdomen-pelvis BT’yi “genellikle uygun” ilk görüntüleme olarak sınıflandırmaktadır. acsearch.acr.org
BT şu soruları yanıtlamalıdır:
- Mekanik obstrüksiyon var mı?
- Geçiş noktası nerede?
- Kısmi mi, yüksek dereceli/tam mı?
- Nedeni adezyon, herni, kitle, volvulus veya başka bir lezyon mu?
- Kapalı ans ya da strangülasyon var mı?
- İskemi veya perforasyon gelişmiş mi?
Önemli BT bulguları
- Proksimal bağırsak dilatasyonu ve distal kollaps
- Tek veya birden fazla geçiş noktası
- Small-bowel feces sign
- C veya U şeklinde kapalı ans
- Whirl sign
- Duvar kalınlaşması veya hipoenhansman
- Mezenterik damar konjesyonu
- Mezenterik ödem ve serbest sıvı
- Pnömatozis veya portal venöz gaz
- Serbest hava
Kapalı ans, bağırsak iskemisi veya serbest sıvı saptanması gecikmeden cerrahi değerlendirme gerektirir. PMC
Direkt grafi
Hızlı ve erişilebilirdir; çoklu hava-sıvı seviyeleri, dilate ince bağırsak ansları ve kolonda gaz yokluğu görülebilir. Ancak:
- Kısmi obstrüksiyonu kaçırabilir.
- Nedeni ve geçiş noktasını çoğunlukla gösteremez.
- Strangülasyonu güvenle dışlamaz.
- Normal olması obstrüksiyonu dışlamaz.
POCUS
Deneyimli uygulayıcıda:
- 2,5–3 cm dilate ince bağırsak ansları
- İleri-geri içerik hareketi
- Azalmış veya artmış peristaltizm
- Serbest sıvı
görülebilir. POCUS, erişkin mekanik obstrüksiyonda iskemi değerlendiren kontrastlı BT’nin yerine geçmez.
💉 Acil tedavi
İlk dakikalarda
- ABC ve sürekli monitörizasyon
- NPO
- İki geniş damar yolu
- Dengeli kristalloidlerle kontrollü sıvı tedavisi
- Elektrolit ve asit-baz bozukluklarını düzelt
- IV analjezi ve antiemetik
- İdrar çıkışını takip et
- Herni orifisleri dâhil tam abdominal muayene
- Erken genel cerrahi konsültasyonu
- Ameliyat olasılığında cross-match
Nazogastrik sonda
Özellikle şu durumlarda kullanılır:
- Tekrarlayan veya fazla kusma
- Belirgin gastrik/proksimal intestinal distansiyon
- Yüksek dereceli obstrüksiyon
- Aspirasyon riski
- Su bazlı kontrast protokolü uygulanacak hasta
Her hafif kısmi obstrüksiyonda zorunlu değildir; klinik gereksinime göre uygulanır.
🔪 Kim doğrudan ameliyata gider?
- Yaygın veya lokal peritonit
- Strangülasyon/iskemi şüphesi
- Kapalı ans obstrüksiyonu
- Perforasyon veya serbest hava
- Klinik kötüleşme
- İnkarsere/strangüle herni
- Volvulus
- Başarısız redüksiyon gerektiren intussepsiyon
- Obstrüksiyon oluşturan tedavi edilebilir anatomik lezyon
- Konservatif tedaviye rağmen düzelmeyen obstrüksiyon
Analjezi, antibiyotik veya tam laboratuvar sonuçlarını beklemek cerrahiyi geciktirmemelidir.
🛏️ Konservatif tedavi kime uygulanabilir?
Özellikle adezyona bağlı düşünülen ve aşağıdakilerin bulunmadığı hastada:
- Peritonit
- Strangülasyon veya iskemi
- Kapalı ans
- Perforasyon
- Klinik kötüleşme
uygulanabilir.
Tedavi:
- NPO
- Gerektiğinde NG dekompresyon
- IV sıvı
- Elektrolit replasmanı
- Seri abdominal muayene
- Seri hemogram, renal fonksiyon ve gerektiğinde laktat
- Cerrahi servis yatışı
- Seçilmiş hastada su bazlı kontrast geçiş testi
WSES, kontrendikasyon yoksa adeziv SBO’da konservatif yaklaşımın çoğu hastada etkili olduğunu ve dikkatli izlemle yaklaşık 72 saate kadar sürdürülebileceğini belirtir. Herhangi bir kötüleşme bu süreyi beklemeden ameliyat nedenidir. PMC
🧴 Su bazlı kontrast testi
Başlangıç BT’sinde iskemi, perforasyon veya kapalı ans dışlandıktan ve mide NG sondayla dekomprese edildikten sonra kullanılabilir.
Yaygın örnek protokol:
- 60–100 mL su bazlı kontrast, NG sonda yoluyla
- Kurum protokolüne göre sonda belirli süre klemplenir
- Seri direkt grafiler çekilir
- Kontrastın 24 saat içinde kolona ulaşması, konservatif çözülme olasılığının yüksek olduğunu gösterir
- Kolona ulaşmaması, konservatif tedavi başarısızlığını ve cerrahi gereksinimini kuvvetle düşündürür
2025 akut cerrahi algoritması, kontrast testini özellikle hızla çözülmeyen adeziv SBO’da bir triyaj ve karar aracı olarak kullanmaktadır. Güncel veriler terapötik etkisinin kesin olmadığını; asıl değerinin cerrahi gereksinimini öngörmek olduğunu göstermektedir. PubMed
Kontrendikasyon veya dikkat gerektiren durumlar:
- Peritonit, iskemi veya perforasyon şüphesi
- Aspirasyon riski ve korunmamış havayolu
- Kontrolsüz kusma
- İyotlu kontrasta ciddi reaksiyon öyküsü
- Ağır hipovolemi
🧍 Paralitik ileus yönetimi
- Altta yatan sepsis, pankreatit veya metabolik nedeni tedavi et
- Opioid ve antikolinerjik yükünü azalt
- Potasyum ve magnezyumu düzelt
- Gereksiz oral alımı durdur
- Kusma/distansiyonda NG dekompresyon
- Erken mobilizasyon
- Uygun hastada opioid koruyucu analjezi
- Seri muayeneyle gelişen mekanik obstrüksiyonu dışla
Neostigmin paralitik ileusun rutin ilacı değildir. Esas kullanım alanı, mekanik obstrüksiyon dışlandıktan sonra uygun monitörizasyon altında tedavi edilen akut kolonik psödo-obstrüksiyondur.
🧭 Erişkin acil servis algoritması
Çözülmemiş mekanik obstrüksiyonun acil servisten taburculuk dalı yoktur. Konservatif yönetim cerrahi gözetim altında yatarak yapılır.
💊 Hatırlanacak dozlar
Semptom kontrolü
- Fentanil: 25–50 mikrogram IV, yanıta göre titre edilir.
- Morfin: 2–4 mg IV, küçük ek dozlarla titre edilir.
- Ondansetron: 4 mg IV.
Analjezi verilmesi cerrahi kararı engellemez; seri muayene sürdürülmelidir.
Sıvı ve elektrolit
- Dengeli kristalloid 250–500 mL IV bolus, ardından perfüzyon ve volüm yanıtına göre yeniden değerlendir.
- KCl: Genellikle periferik yoldan 10 mEq/saat; daha hızlı replasman yalnız uygun santral erişim, sürekli EKG ve kurum protokolüyle.
- Magnezyum sülfat: Hafif-orta eksiklikte sıklıkla 1–2 g IV; renal fonksiyona göre düzenlenir.
Komplike obstrüksiyonda antibiyotik örneği
İskemi, nekroz, perforasyon veya sepsis varsa:
- Piperasilin-tazobaktam 4,5 g IV yükleme, ardından renal fonksiyona göre düzenlenen rejim
veya - Seftriakson 2 g IV/24 saat + metronidazol 500 mg IV/12 saat
Basit, strangülasyonsuz adeziv obstrüksiyonda rutin terapötik antibiyotik için yeterli kanıt yoktur. Practice Management Guideline
⚠️ Kırmızı bayraklar
- Sürekli, lokalize veya giderek şiddetlenen ağrı
- Peritonit
- Şok, oligüri veya bilinç değişikliği
- Hassas ve redükte edilemeyen herni
- Ateş, belirgin taşikardi
- Metabolik asidoz veya yükselen laktat
- Hematokezya
- Kapalı ans görünümü
- Bağırsak duvarında kontrastlanma kaybı
- Mezenterik ödem ve artan serbest sıvı
- Pnömatozis veya portal venöz gaz
- Serbest hava
- Konservatif izlem sırasında artan NG drenajı, ağrı veya distansiyon
🧠 Sık yapılan hatalar
- Gaz veya gaita çıkardı diye obstrüksiyonu dışlamak
- Geçirilmiş cerrahi yoksa adezyon/SBO olmaz sanmak
- Herni orifislerini muayene etmemek
- Normal laktatla strangülasyonu dışlamak
- Direkt grafi normal diye değerlendirmeyi sonlandırmak
- İlk BT’de iskemi araştırmadan su bazlı kontrast vermek
- Oral kontrast içirilmesini bekleyerek acil BT’yi geciktirmek
- Her obstrüksiyona otomatik antibiyotik başlamak
- Kapalı ans obstrüksiyonunu konservatif izlemek
- “Üç gün beklenebilir” ifadesini kötüleşen hastaya uygulamak
- Paralitik ileusa rutin neostigmin veya prokinetik vermek
- Oral alımı yalnız barsak sesleri geldi diye açmak
❓ Mini vaka
64 yaşında, üç yıl önce kolektomi geçirmiş hasta; 18 saattir kolik ağrı, kusma ve distansiyonla geliyor. Vital bulguları stabil, defans-rebound yok. BT’de tek geçiş noktasıyla uyumlu adeziv ince bağırsak obstrüksiyonu mevcut; duvar kontrastlanması korunmuş, kapalı ans ve serbest sıvı yok.
Hasta doğrudan ameliyata alınmalı mı?
Yanıt: Hayır. Cerrahi servis gözetiminde NPO, IV sıvı, elektrolit düzenlenmesi, kusma/distansiyona göre NG dekompresyon ve seri muayeneyle konservatif tedavi uygundur. Hızla çözülmezse su bazlı kontrast testi kullanılabilir. Peritonit, sürekli ağrı, laktat yükselmesi, yeni BT iskemi bulgusu veya konservatif tedavi başarısızlığı gelişirse ameliyat gerekir.
Akılda kalacak cümle
“İleusta geçiş noktasını bul; kapalı ansı ve iskemiyi ara; saat saymak yerine hastayı seri değerlendir.”
