Nörolojik Aciller — Ders 14: Akut Migren Atağına Acil Yaklaşım

Ana mesaj: Migren öyküsü, yeni baş ağrısının mutlaka migren olduğu anlamına gelmez. Önce sekonder nedenleri değerlendir; migrenle uyumlu tabloda hastanın evde aldığı ilaçları öğrenerek opioid dışı, hedefli tedavi seç.

1. Klinik tanım

Aurasız migren; tedavisiz veya başarısız tedaviyle 4–72 saat süren, tekrarlayan baş ağrısı ataklarıyla karakterizedir. Ağrıda şu özelliklerden en az ikisi bulunur:

• Tek taraflı yerleşim.
• Zonklayıcı karakter.
• Orta veya şiddetli yoğunluk.
• Günlük fiziksel aktiviteyle artma ya da aktiviteden kaçınmaya neden olma.

Bulantı/kusma veya fotofobi ve fonofobi birlikteliği tanıyı destekler. Kesin sınıflandırma için önceki ataklar ve diğer tanı ölçütleri de değerlendirilir. Her migren tek taraflı veya zonklayıcı olmak zorunda değildir. ICHD-3

2. Ne zaman migren düşünülür?

Önceki ataklara benzeyen, benzer eşlikçi belirtiler taşıyan ve nörolojik muayenesi normal hastada migren olasılığı yüksektir.

Ancak şu soruyu mutlaka sor:

“Bu ağrının önceki baş ağrılarından farklı olan yanı ne?”

Yeni başlangıç, belirgin örüntü değişikliği veya alışılmadık nörolojik belirtiler varsa değerlendirmeyi genişlet. Akut bakım ortamında migren tanısından önce tehlikeli alternatifler dikkate alınmalıdır. American Headache Society

3. Kırmızı bayraklar

• Ani başlayan ve saniyeler içinde zirveye çıkan ağrı.
• Yeni fokal defisit, bilinç değişikliği veya nöbet.
• Ateş, ense sertliği veya immünsüpresyon.
• Gebelik/lohusalıkta yeni ya da farklı baş ağrısı.
• Papilödem, görme kaybı veya ağrılı kırmızı göz.
• Kanser, antikoagülan kullanımı veya yakın travma.
• İleri yaşta yeni başlayan ağrı.
• Efor, öksürük veya pozisyonla belirgin ilişki.

Bu bulgular varsa yalnız “migren tedavisi” verip taburculuğa ilerleme. Analjeziye yanıt, sekonder nedeni dışlamaz.Akut baş ağrısı değerlendirmesinde görüntüleme ve gerektiğinde LP/damar görüntülemesi klinik şüpheye göre seçilir. acep.org

4. İlk yaklaşım

1. Vital bulgular, bilinç ve odaklanmış nörolojik muayene.
2. Başlangıç hızı, önceki ataklarla benzerlik ve eşlik eden belirtiler.
3. Evde alınan ilaçların adı, dozu ve saati.
4. Gebelik olasılığı, böbrek hastalığı, gastrointestinal kanama ve kardiyovasküler öykü.
5. Sakin, ışığı azaltılmış ortam; kusma ve sıvı kaybının değerlendirilmesi.

Tipik, değişmemiş migren örüntüsünde ve normal muayenede rutin BT yerine klinik değerlendirmeye dayanılır. Görüntüleme kararı ağrı şiddetinden çok risk özellikleriyle belirlenir.

5. Ayırıcı tanı

6. Güncel kılavuz tedavide ne değiştiriyor?

AHS’nin 2025 güncellemesi, Aralık 2025’te çevrim içi yayımlanmış ve Ocak 2026 sayısında yer almıştır.

Parenteral tedavi gereken uygun erişkinlerde:

• IV proklorperazin ve büyük oksipital sinir bloğu: En güçlü öneri düzeyi.
• IV metoklopramid, IV ketorolak, IV deksketoprofen ve SC sumatriptan: Uygun hastada önerilen seçenekler.
• IV deksametazon: Seçilmiş hastada düşünülebilir.
• IV hidromorfon: Önerilmez.
• IV parasetamol: Migren atağının parenteral tedavisinde önerilmez.

Bu öneriler, bütün tedavilerin aynı hastaya birlikte verilmesi anlamına gelmez. İlaç erişimi, kontrendikasyonlar ve işlem deneyimi seçimi belirler. PubMed

7. Pratik tedavi seçenekleri ve dozlar

Aşağıdakiler alternatif veya gerektiğinde tamamlayıcı seçeneklerdir; standart bir “hepsini ver” paketi değildir.

Metoklopramid ve ketorolak dozları erişkin randomize çalışmalarında değerlendirilmiştir. NSAİİ seçerken hastanın evde aldığı NSAİİ’leri de hesaba kat; aktif gastrointestinal kanama ve ciddi böbrek hastalığında kullanma. PubMed

Sumatriptan: Koroner arter hastalığı/vazospazm, inme/TİA öyküsü veya kontrolsüz hipertansiyonda kullanılmaz. Son 24 saatte başka triptan veya ergot alınmışsa verilmez; diğer kontrendikasyonlar da kontrol edilir. İlk kez gelişen motor defisiti “aura” kabul edip triptan verme. SUMATRIPTAN injection, solution

Deksametazon: Atağı sonlandıran temel ilaç yerine geçmez. Metoklopramide eklenen 4 mg ile daha yüksek dozu karşılaştıran çalışmada, yüksek dozun ek yararı gösterilememiştir. PubMed

8. Tedavi sonrası yeniden değerlendirme

Yaklaşık 30–60 dakika içinde ağrı, bulantı, oral alım, nörolojik muayene ve yan etkileri yeniden değerlendir.

Yetersiz yanıtta:

• Tanıyı ve kırmızı bayrakları tekrar gözden geçir.
• Önceden alınmış ilaçları kontrol et.
• Uygunsa farklı mekanizmalı bir seçenek kullan.
• Dirençli tabloda deneyimli uygulayıcıyla sinir bloğu veya uzman değerlendirmesi düşün.

72 saati aşan, işlev kaybına yol açan ve başka nedenle açıklanmayan migren atağı status migrainosus ile uyumlu olabilir. Uzamış her baş ağrısı bu tanıyı almaz. ICHD-3

9. Karar algoritması

10. Sık hatalar

• Migren öyküsü nedeniyle yeni nörolojik bulguyu önemsememek.
• Tedavi yanıtını tanısal dışlama testi gibi kullanmak.
• Evde alınan NSAİİ veya triptan dozlarını sormamak.
• Opioidi rutin ilk seçenek yapmak.
• Dehidratasyon olmadan rutin yüksek hacimli serum vermek.
• Her hastaya tekrarlayan yüksek doz steroid uygulamak.
• Atak planı ve takip düzenlemeden taburcu etmek.

11. Kısa vaka

32 yaşında hasta: Önceki migrenlerine benzeyen, 12 saattir süren baş ağrısı ve kusma var. Nörolojik muayene normal; kırmızı bayrak yok. Oral ilaçları kusmuş.

Yaklaşım: Önce aldığı ilaçlar ve kontrendikasyonlar öğrenilir. Örneğin metoklopramid 10 mg IV seçilebilir; yanıta göre uygun ek tedavi değerlendirilir. Sıvı kaybı varsa yerine konur. Düzelme, oral alım ve güvenli ev planı sağlandıktan sonra taburculuk düşünülür.

Ağrı saniyeler içinde zirveye çıkmış olsaydı, önceki migren öyküsüne rağmen sekonder baş ağrısı değerlendirmesi gerekirdi.

Kaynaklar

Kaynak kontrolü: 18 Ekim 2026.

1. AHS, 2025 güncellemesi / 2026 yayın sayısı: Acil serviste erişkin migreninin parenteral tedavisi.
2. ICHD-3: Aurasız migren · Status migrainosus.
3. ACEP, 2019: Akut baş ağrısı klinik politikası.
4. Friedman ve ark., 2014: IV metoklopramid, ketorolak ve valproat çalışması.
5. Friedman ve ark., 2023: Düşük ve yüksek doz IV deksametazon çalışması.
6. DailyMed: Sumatriptan enjeksiyon ürün bilgisi.