Nörolojik Aciller — Ders 15: Geçici İskemik Atak: Belirti Geçti, Risk Geçmedi
Ana mesaj: Geçici iskemik atak (GİA), belirtiler düzelse bile acil değerlendirme gerektirir. Normal muayene ve normal kontrastsız BT, erken inme riskini ortadan kaldırmaz. Amaç yalnız tanı koymak değil, mekanizmayı belirleyip bir sonraki inmeyi önlemektir.
1. Klinik tanım
GİA; fokal beyin, spinal kord veya retinal iskemiye bağlı, akut enfarktüs olmadan gelişen geçici nörolojik işlev bozukluğudur.
Belirtiler tamamen düzelmiş olsa da görüntülemede akut enfarktüs bulunması iskemik inme lehinedir. Tanım yalnız “24 saatten kısa sürdü” ölçütüne dayanmaz. Difüzyon MRG, doku hasarını araştırmada kontrastsız BT’den daha duyarlıdır. American Heart Association
2. Ne zaman düşünülür?
Özellikle ani başlayan fokal işlev kaybı düşündürür:
- Tek taraflı güçsüzlük veya duyu kaybı.
- Afazi.
- Geçici tek göz görme kaybı.
- Homonim görme alanı kaybı.
- Diplopi, dizartri veya ataksi gibi posterior dolaşım belirtilerinin birlikte bulunması.
Muayene sırasında belirti olmayabilir. Bu nedenle hastanın ve tanığın anlatımı; başlangıç, süre ve düzelmenin nasıl olduğu ayrıntılı kaydedilir.
Devam eden veya yeniden başlayan defisit varsa GİA değerlendirmesinden akut inme yoluna geç.
3. İlk yaklaşım
- ABCDE, vital bulgular ve yatak başı glukoz.
- Başlangıç ve son normal görülme zamanını belirle.
- Defisitin tamamen düzelip düzelmediğini değerlendir.
- Nörolojik muayene ve seri yeniden değerlendirme yap.
- Antiplatelet/antikoagülan kullanımı, kanama ve vasküler riskleri sorgula.
- EKG çek; atriyal fibrilasyon ve diğer ritim sorunlarını araştır.
- Beyin ve uygun baş-boyun damar görüntülemesini planla.
4. Ayırıcı tanı
| Olasılık | Yönlendiren özellik |
|---|---|
| Migren aurası | Dakikalar içinde yayılan pozitif görsel/duysal belirtiler |
| Fokal nöbet | Stereotipik pozitif motor/duysal olay; ardından konfüzyon veya güçsüzlük |
| Hipoglisemi | Düşük glukoz; terleme, bilinç değişikliği eşlik edebilir |
| Senkop | Global bilinç kaybı, presenkopal belirtiler |
| Periferik sinir hastalığı | Sinir dağılımına uyan yakınmalar |
| Fonksiyonel nörolojik belirtiler | Pozitif klinik bulgularla değerlendirilir |
Bu özellikler olasılığı değiştirir; tek başına kesin dışlama sağlamaz. İlk kez gelişen veya alışılmadık aura benzeri belirtilerde vasküler nedenler değerlendirilmelidir.
5. Tanı: Beyin kadar damarları da değerlendir
Beyin görüntülemesi: Difüzyon MRG tercih edilir; ideal hedef belirtilerin başlangıcından itibaren 24 saattir. MRG hemen erişilebilir değilse BT, kanama ve bazı alternatif nedenlerin araştırılmasına yardımcı olur. Negatif BT, küçük enfarktüsü dışlamaz. American Heart Association
Damar görüntülemesi: Baş-boyun BT anjiyografi veya uygun alternatifle semptomatik darlık, tıkanıklık ve diseksiyon araştırılır. Yalnız beyin BT’siyle değerlendirmeyi tamamlamak, tedavi edilebilir bir vasküler nedeni kaçırabilir.
Kardiyak inceleme: EKG’ye ek olarak uygun hastada monitörizasyon, uzamış ritim kaydı ve ekokardiyografi planlanır. İncelemelerin kapsamı klinik ve olası mekanizmayla belirlenir. American Heart Association
6. ABCD² skoru: Yardımcıdır, kararın tamamı değildir
| Bileşen | Puan |
|---|---|
| Yaş ≥60 | 1 |
| İlk değerlendirmede KB ≥140/90 mmHg | 1 |
| Tek taraflı güçsüzlük | 2 |
| Güçsüzlük olmadan konuşma bozukluğu | 1 |
| Süre ≥60 dakika | 2 |
| Süre 10–59 dakika | 1 |
| Diyabet | 1 |
Klinik özellik ve süre başlıklarında uygun tek kategori kullanılır; toplam 0–7 arasındadır.
Düşük skor, güvenli taburculuk belgesi değildir. ABCD²; karotis darlığını, atriyal fibrilasyonu, enfarktüsü ve bazı posterior dolaşım tablolarını yeterince yansıtmayabilir. ESO, skoru tek başına triyaj veya tedavi kararı için kullanmamayı önerir. PubMed
7. Yönetim: Antitrombotik tedaviyi mekanizmaya göre seç
A. Antiplatelet tedavi
Kanama dışlandıktan ve kontrendikasyonlar değerlendirildikten sonra nonkardiyoembolik GİA’da antiplatelet tedavi başlanır.
İkili antiplatelet tedavi (DAPT), her şüpheli GİA için değildir. En güçlü kanıt; ilk 24 saatte değerlendirilen, nonkardiyoembolik, yüksek riskli GİA veya minör iskemik inmesi olan, kanama riski düşük hastalardadır. GİA çalışmalarında sık kullanılan yüksek risk ölçütü ABCD² ≥4 olmuştur. Tanının belirsizliği ve mevcut antitrombotik kullanımı ayrıca dikkate alınır. PMC
Uygun hastada örnek aspirin–klopidogrel rejimi:
| Aşama | Tedavi |
|---|---|
| Yükleme | Aspirin 162 mg + klopidogrel 300–600 mg, tek doz |
| Kısa süreli idame | Aspirin 81 mg/gün + klopidogrel 75 mg/gün |
| Süre | Genellikle 21 gün |
| Sonrası | Tek antiplatelete geçiş |
Yükleme dozu ve ajan seçimi kurum protokolüyle uyumlu olmalıdır. Özel endikasyon olmadan ikili tedaviyi uzatmak kanama riskini artırır. Canadian Stroke Best Practices
B. Atriyal fibrilasyon
AF saptanan GİA’da temel koruyucu tedavi oral antikoagülasyondur; DAPT bunun yerine geçmez. Kısa süreli GİA ve görüntülemede enfarktüs/kanama yokluğunda erken başlanması düşünülebilir. Enfarktüs varsa zamanlama ayrıca belirlenir. Antikoagülana rutin antiplatelet ekleme. Canadian Stroke Best Practices
C. Diğer önleme adımları
- Semptomatik karotis darlığında acil inme/damar cerrahisi görüşü.
- Uygun lipid düşürücü tedavi ve vasküler risk yönetimi.
- Sigara bırakma, diyabet ve hipertansiyon için somut takip planı.
- Akut dönemde kan basıncını refleks olarak hızlı düşürmekten kaçınma; eşlik eden acil durumlara göre karar verme.
8. Yatış mı, hızlı poliklinik mi?
Yatış/gözlem lehine:
- Tekrarlayan veya dalgalanan belirtiler.
- Akut enfarktüs veya anlamlı semptomatik damar hastalığı.
- Yeni AF ya da önemli kardiyak kaynak şüphesi.
- Acil incelemelerin tamamlanamaması.
- Güvenilir, hızlı takip sağlanamaması.
Taburculuk ancak gerekli değerlendirme ve tedavinin gecikmeyeceği işleyen bir hızlı takip sistemiyle düşünülmelidir. ESO, uzman değerlendirmesini 24 saat içinde önerir. PMC
9. Karar algoritması
10. Kırmızı bayraklar ve sık hatalar
- Belirti geçtiği için hastayı düşük öncelikli kabul etmek.
- Düşük ABCD² ile damar görüntülemesini veya uzman görüşünü ertelemek.
- Normal BT’yi “iskemi yok” şeklinde yorumlamak.
- Yeni gelişen defisitte GİA etiketini sürdürmek.
- Her geçici nörolojik yakınmaya DAPT başlamak.
- DAPT’nin bitiş tarihini reçeteye yazmamak.
- AF’de antikoagülasyon yerine yalnız aspirin vermek.
11. Hatırlanacak eşikler
| Eşik | Anlamı |
|---|---|
| Devam eden defisit | Akut inme yolu |
| 24 saat | Hızlı uzman değerlendirmesi; ideal difüzyon MRG hedefi |
| ABCD² ≥4 | DAPT kanıtlarında kullanılan yüksek risk ölçütlerinden biri |
| 21 gün | Seçilmiş hastada aspirin–klopidogrel için sık kullanılan süre |
12. Kısa vaka
67 yaşında hasta: Yirmi dakika süren sağ kol güçsüzlüğü ve konuşma bozukluğu tamamen düzelmiş. KB 158/92 mmHg; diyabet yok. Muayene ve BT normal.
ABCD²: Yaş 1 + kan basıncı 1 + güçsüzlük 2 + süre 1 = 5.
Yaklaşım: Yüksek riskli GİA olasılığı vardır. Damar görüntülemesi, difüzyon MRG ve kardiyak inceleme planlanır. Nonkardiyoembolik mekanizma ve düşük kanama riski doğrultusunda kısa süreli DAPT değerlendirilir. Normal muayene ve BT, tek başına taburculuk gerekçesi değildir.
Kaynaklar
Kaynak kontrolü: 18 Ekim 2026.
- AHA, 2023: Acil serviste GİA tanısı, incelemesi ve risk azaltımı.
- ESO, 2021: GİA yönetim kılavuzu.
- ESO, 2021: Minör inme ve yüksek riskli GİA’da kısa süreli DAPT.
- Canadian Stroke Best Practices: Akut antitrombotik tedavi.
- AHA/ASA, 2026: Akut iskemik inmenin erken yönetimi kılavuzu.
