Nörolojik Aciller — Ders 28: Spontan İntrakraniyal Hipotansiyon
Acil servis mesajı: Ayağa kalkınca belirginleşip yatınca hafifleyen yeni baş ağrısında spinal BOS kaçağına bağlı spontan intrakraniyal hipotansiyonu (SİH) düşünün. Tanıyı doğrulamak için rutin lomber ponksiyon yapmayın; ilk tercih kontrastlı beyin MR’ı ve tüm omurilik MR’ıdır. PMC
Klinik tanım ve ne zaman düşünülür?
SİH, çoğunlukla omurga düzeyindeki bir BOS kaçağına bağlı gelişen klinik ve görüntüleme sendromudur. En güçlü ipucu ortostatik baş ağrısıdır: Hasta yatarken rahatlar, ayağa kalkınca ağrısı artar. Boyun ağrısı, bulantı, kulakta dolgunluk veya işitme yakınmaları ve diplopi eşlik edebilir. Baş ağrısının konuma bağı zamanla belirginliğini kaybedebileceğinden öyküde özellikle ilk günlerdeki örüntüyü sorun. PMC
«Hipotansiyon» adı yanıltıcı olabilir: BOS açılış basıncı normal ölçülebilir. Ayrıca normal beyin MR’ı da güçlü klinik şüpheyi tek başına dışlamaz. PubMed
Acilde ilk yaklaşım
Önce vital bulguları, bilinç durumunu ve tam nörolojik muayeneyi değerlendirin. Ağrının ani ve en şiddetli düzeyde mibaşladığını, ateş/meningismus, travma, antikoagülan kullanımı veya yeni fokal defisit olup olmadığını sorun. Bu bulgular varsa subaraknoid kanama, enfeksiyon ve diğer acil nedenleri kendi tanısal yollarıyla araştırın; «ortostatik» tarifine erken bağlanmayın.
Ardından yakınmanın konumla ilişkisini somutlaştırın: Yatınca ne kadar sürede azalıyor? Ayağa kalkınca ne kadar sürede geri geliyor? Hasta günlük işlerini yapabiliyor mu? Yakın zamanda lomber ponksiyon, spinal girişim veya travma varsa bunu kaydedin; bunlar spontan BOS kaçağından farklı bir klinik bağlam oluşturur.
Tanı ve ayırıcı tanı
İdeal ilk inceleme kontrastlı beyin MR’ı ile tüm omurilik MR’ıdır. İkisine aynı anda erişilemiyorsa kontrastlı beyin MR’ı önceliklendirilir. Beyin MR’ında diffüz pachymeningeal kontrastlanma, venöz yapılarda dolgunluk, beynin aşağı yer değiştirmesi ve subdural sıvı koleksiyonları görülebilir. Omurilik MR’ı kaçağın tam yerini her zaman göstermez; sonraki miyelografi yöntemini seçmeye yardımcı bulgular sağlayabilir. 2025’te yayımlanan görüntüleme uzlaşısı da incelemenin uygun beyin ve omurilik protokolüyle planlanmasını vurgular. PMC
Yalnızca SİH’yi doğrulamak amacıyla lomber ponksiyon önerilmez. Başka bir tanıyı araştırmak için ponksiyon gerekiyorsa açılış basıncı ölçülür; normal sonuç SİH’yi dışlamaz. Beyin ve omurilik MR’ı normal olup klinik şüphe süren hasta, bu alanda deneyimli ekiple yeniden değerlendirilmelidir. jnnp.bmj.com
| Ayırıcı tanı | Yönlendiren özellik |
|---|---|
| Subaraknoid kanama | Ani, başlangıçta en şiddetli baş ağrısı; acil kanama değerlendirmesi gerekir. |
| Menenjit | Ateş, enfeksiyon bulguları veya meningismus. |
| Postdural ponksiyon baş ağrısı | Yakın zamanda lomber ponksiyon ya da spinal anestezi. |
| Ortostatik intolerans/POTS | Ayağa kalkınca çarpıntı ve presenkopun ön planda olması; baş ağrısının özellikleri ayrıca değerlendirilir. |
| Subdural hematom veya serebral venöz tromboz | SİH’ye eşlik eden komplikasyonlar da olabilir; yeni defisit veya klinik kötüleşmede araştırılır. |
Yönetim
Acil serviste ağrı ve bulantıyı giderin, hastanın sıvı durumunu değerlendirin ve tolere edebildiği ölçüde istirahatini sağlayın. Bunlar kesin tedavinin yerini almaz. Hastanın işlev kaybı, görüntüleme bulguları ve komplikasyonlarına göre nöroloji, nöroradyoloji ve epidural kan yaması uygulayabilen ekiple erken plan yapın.
2023 multidisipliner uzlaşı kılavuzunda, klinik veya görüntüleme açısından SİH tanısı olan ve konservatif önlemlerle düzelmeyen hastaya hedef gözetmeyen epidural kan yaması ilk girişimsel tedavi olarak önerilir. Konservatif yaklaşım semptom başlangıcından itibaren en fazla iki hafta ile sınırlanmalı; yama uygun hastada mümkün olan en erken zamanda sunulmalıdır. Bu ifade acilde iki hafta bekleme zorunluluğu anlamına gelmez. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry
Kılavuzun işlem için verdiği hacim, tolere edildiği sürece tercihen en az 20 mL, en fazla 40 mL otolog kandır; ağrı, basınç veya radiküler semptom gelişirse uygulayan ekip enjeksiyonu durdurur. İşlem, uygun koşullarda deneyimli ekipçe yapılır. Yanıt alınmazsa kaçağı veya BOS–venöz fistülü yerelleştirmek için ileri miyelografi ve hedefe yönelik tedavi değerlendirilir. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry
Karar algoritması
Kırmızı bayraklar ve sık hatalar
Kırmızı bayraklar: Azalan bilinç, yeni fokal nörolojik bulgu, nöbet, giderek artan veya niteliği değişen baş ağrısı ve görüntülemede belirgin subdural koleksiyon. Bu hastalarda komplikasyon ve alternatif acil tanılar için ivedi ileri değerlendirme gerekir. SİH şüphesi, başka bir acil nedeni araştırmayı durdurmaz. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry
Sık hatalar: «BOS basıncını görmek» için rutin lomber ponksiyon yapmak; normal açılış basıncı veya normal ilk MR ile SİH’yi kesin dışlamak; omurilik MR’ında kaçak noktası gösterilemedi diye tanıyı bırakmak; işlev kaybı süren hastada yalnızca analjezik önerip takip ve kan yaması planı kurmamak.
Kısa vaka
Otuz sekiz yaşında bir hasta, bir haftadır süren baş ağrısıyla geliyor. Yatınca belirgin rahatlıyor, oturup yürümeye başladıktan sonra ağrı tekrar şiddetleniyor. Ateşi ve fokal defisiti yok; yakın zamanda lomber ponksiyon geçirmemiş.
Soru: SİH şüphesini değerlendirmek için ilk sırada lomber ponksiyon mu, görüntüleme mi vardır?
Yanıt: Kontrastlı beyin MR’ı ve mümkünse tüm omurilik MR’ı planlanır. Tanıyı kanıtlamak amacıyla rutin lomber ponksiyon yapılmaz. Görüntüleme ve klinik sonuçlara göre uzman ekiple erken epidural kan yaması yolu oluşturulur.
Kaynaklar
- Cheema S ve ark. Multidisciplinary consensus guideline for the diagnosis and management of spontaneous intracranial hypotension. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, Ekim 2023. Tam metin Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry
- Kranz PG ve ark. Consensus Guidelines on Diagnostic Brain and Spine Imaging of Spontaneous Intracranial Hypotension. American Journal of Neuroradiology, 4 Aralık 2025. PubMed
