Nörolojik Aciller — Ders 10: Akut Ensefalit ve HSV Ensefalitine Yaklaşım

Ana mesaj: Yeni gelişen bilinç veya davranış değişikliğine ateş, nöbet ya da fokal nörolojik bulgu eşlik ediyorsa ensefaliti düşün. Klinik şüphe varsa IV asikloviri BOS PCR, MRG veya konsültasyon sonucunu beklemeden başla.2026 EAN–ESCMID kılavuzu da bu yaklaşımı öneriyor. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

1. Klinik tanım

Ensefalit, beyin parankiminin inflamasyonuyla ilişkili nörolojik işlev bozukluğudur. Enfeksiyöz veya otoimmün nedenlerle gelişebilir. Ensefalopati ise inflamasyon şartı olmadan bilinç ve bilişsel işlev bozukluğunu tanımlar.

Uluslararası konsensüs tanımında, başka nedenle açıklanamayan en az 24 saatlik mental durum değişikliği temel ölçüttür. Ateş, yeni nöbet, fokal bulgu, BOS pleositozu, uyumlu görüntüleme veya EEG bulguları tanıyı destekler. Bu süre tanımlama içindir; tedaviye başlamak için 24 saat beklenmez. PMC

2. Ne zaman düşünülür?

Özellikle şu birliktelikler uyarıcıdır:

• Ateş ve yeni konfüzyon.
• Kişilik değişikliği, uygunsuz davranış veya açıklanamayan ajitasyon.
• İlk kez gelişen nöbet ve beklenenden uzun bilinç bozukluğu.
• Bellek kaybı, afazi veya fokal nörolojik bulgu.
• Akut psikiyatrik belirtilerle birlikte nöbet, hareket bozukluğu veya otonom instabilite.

HSV ensefalitinde temporal tutulum önemli bir ipucudur. Bununla birlikte normal ilk BOS incelemesi veya normal başlangıç görüntülemesi tanıyı dışlamaz. Oxford Academic

3. İlk yaklaşım

1. ABCDE: Havayolu korunması, oksijenasyon, dolaşım ve seri bilinç değerlendirmesi.
2. Glukoz: Hipoglisemiyi hemen dışla ve varsa düzelt.
3. Nöbet: Aktif nöbeti tedavi et. Bilinci açılmayan hastada nonkonvülzif statusu düşün.
4. Örnekler: Hemogram, elektrolitler, böbrek/karaciğer fonksiyonları; uygun hastada kan kültürü.
5. Ampirik tedavi: Ensefalit şüphesinde IV asiklovir. Bakteriyel meningoensefalit olasılığı varsa uygun ampirik antibiyotiği de ekle.
6. Yatış: Nöroloji ve enfeksiyon hastalıklarıyla birlikte yönet; havayolu riski, status veya hızlı kötüleşmede yoğun bakım değerlendir.

4. Tanı: LP, MRG ve EEG

Lomber ponksiyon: Güvenliyse erken yapılır. BOS hücre sayımı ve diferansiyeli, protein, eş zamanlı kan glukozuyla birlikte BOS glukozu, Gram boyama/kültür ve HSV-1/2 PCR istenir. Diğer testler bağışıklık durumu, maruziyet ve klinikle belirlenir.

Önce görüntüleme gerektirebilecek durumlar: Fokal bulgu, papilödem, belirgin veya hızla kötüleşen bilinç bozukluğu, kitle etkisi şüphesi ve ağır immünsüpresyon. Koagülopati, antikoagülan kullanımı ve ponksiyon yerinde enfeksiyon da ayrıca değerlendirilir. Normal BT, LP güvenliğini tek başına garanti etmez. Wiley Online Library

MRG: Parankimal değişiklikleri araştırmada tercih edilir.
EEG: Açıklanamayan bilinç bozukluğunda ve nonkonvülzif nöbet şüphesinde önemlidir.

2026 Avrupa kılavuzu, multipleks BOS PCR panelinin patojene özgü PCR testlerinin yerine geçirilmemesiniöneriyor. Negatif panel, güçlü HSV şüphesini kapatmamalıdır. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

5. İlk HSV PCR negatifse

Özellikle erken alınan örnekte yalancı negatiflik mümkündür. Klinik veya temporal görüntüleme bulguları HSV ile uyumluysa:

• Asikloviri sürdür.
• 3–7 gün sonra yeni BOS örneğinde HSV PCR’ı tekrarla.
• Alternatif enfeksiyöz ve otoimmün nedenleri paralel araştır.

Tek negatif sonuçla tedaviyi kesme. Oxford Academic

6. Yönetim ve hatırlanacak dozlar

Asiklovir kristal nefropatisi yapabilir. Özellikle böbrek yetmezliğinde gelişen yeni konfüzyon, tremor veya halüsinasyonda ilaç nörotoksisitesini de düşün. ACYCLOVIR injection, solution

Doğrulanmış HSV ensefalitinde steroidin rutin yararı kesinleşmiş değildir; otomatik olarak eklenmemelidir. Wiley Online Library

7. Ayırıcı tanı

8. Karar algoritması

Algoritma notu: LP veya görüntüleme gecikmesi, ampirik tedaviyi geciktirmemelidir.

9. Kırmızı bayraklar

• Hızla düşen bilinç düzeyi veya havayolunu koruyamama.
• Tekrarlayan nöbet, status veya nöbet sonrasında düzelmeyen bilinç.
• Yeni fokal nörolojik bulgu.
• Papilödem veya herniasyon düşündüren bulgular.
• Şok, ciddi otonom instabilite veya ağır immünsüpresyon.

10. Sık hatalar

• Davranış değişikliğini doğrudan psikiyatrik kabul etmek.
• Ense sertliği yok diye ensefaliti dışlamak.
• MRG veya LP sonucuna kadar asikloviri bekletmek.
• Erken negatif HSV PCR ile tedaviyi kesmek.
• Böbrek fonksiyonunu ve doz aralığını yeniden değerlendirmemek.
• Bilinç bozukluğunu “uzamış postiktal dönem” olarak kabul edip EEG’yi geciktirmek.

11. Kısa vaka

46 yaşında hasta: İki gündür ateş ve baş ağrısı var. Bugün yakınlarını tanımakta zorlanmış, anlamsız konuşmuş ve fokal nöbet geçirmiş. BT normal; MRG sabah yapılabilecek.

Yaklaşım: HSV ensefaliti öncelikli olasılıklardandır. Glukoz, havayolu ve nöbet kontrolünün ardından IV asiklovir hemen başlanır; güvenli olduğunda LP yapılır. Bakteriyel enfeksiyon olasılığı varsa antibiyotik eklenir. MRG’nin sabaha kalması antiviral tedaviyi ertelemez.

Kaynaklar

Kaynak kontrolü: 17 Ekim 2026.

1. EAN–ESCMID, 2026. Diagnosis and Management of Infectious Encephalitis in Adults.
2. United Kingdom Joint Societies, 2026. Management of suspected infectious and autoimmune encephalitis in adults.
3. IDSA, 2008. The Management of Encephalitis.
4. International Encephalitis Consortium, 2013. Olgu tanımları ve tanısal algoritmalar.
5. DailyMed. IV asiklovir: uygulama ve böbrek güvenliği bilgileri.