Nörolojik Aciller Ders 5: Akut Bakteriyel Menenjit
Akut bakteriyel menenjit; meninkslerin, çoğunlukla Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis veya Listeria monocytogenes kaynaklı, hızla ölüm ve kalıcı nörolojik sekelle sonuçlanabilen enfeksiyonudur.
Acil serviste temel ilke şudur:
Kan kültürü ve lomber ponksiyon değerlidir; ancak hiçbir tetkik antibiyotiği geciktirmemelidir.
Ne zaman düşünülmeli?
Aşağıdaki bulguların herhangi bir kombinasyonunda bakteriyel menenjit akla gelmelidir:
- Ateş veya yakın zamanda ateş öyküsü
- Şiddetli baş ağrısı
- Ense sertliği
- Bilinç değişikliği, konfüzyon veya ajitasyon
- Fotofobi
- Yeni nöbet
- Fokal nörolojik defisit
- Peteşi veya purpura
- Sepsis ya da nedeni açıklanamayan şok
Klasik ateş–ense sertliği–bilinç değişikliği üçlüsünün bulunmaması tanıyı dışlamaz. Yaşlı ve immünsüprese hastalarda ateş veya meningeal irritasyon silik olabilir.
İlk yaklaşım
1. ABCDE ve eşzamanlı işlemler
- Hipoksemi varsa oksijen verin.
- İki damar yolu açın; monitörizasyon sağlayın.
- Kan şekeri, hemogram, elektrolitler, böbrek-karaciğer fonksiyonları, CRP/prokalsitonin, koagülasyon ve laktat alın.
- Antibiyotiği geciktirmeyecekse iki set kan kültürü alın.
- Septik şoku güncel sepsis protokolüne göre yönetin.
- Meningokok olasılığında damlacık izolasyonu başlatın.
- GKS, pupiller, kraniyal sinirler, papilödem, fokal defisit ve nöbet açısından değerlendirin.
WHO, ampirik tedavinin mümkün olan en kısa sürede ve ideal olarak başvurudan sonraki ilk bir saat içindebaşlanmasını; görüntüleme veya lomber ponksiyonun tedaviyi geciktirmemesini öneriyor. cdn.who.int
Lomber ponksiyon mu, önce BT mi?
Kraniyal görüntüleme her hastada rutin değildir. Aşağıdakilerden biri varsa LP ertelenerek önce kraniyal görüntüleme yapılmalıdır:
- GKS
<10 - Fokal nörolojik bulgu
- Kraniyal sinir defisiti
- Papilödem
- Erişkinde yeni başlangıçlı nöbet
- Ağır immünsüpresyon
Ayrıca hemodinamik veya solunumsal instabilite, ciddi kanama bozukluğu ve ponksiyon bölgesinde enfeksiyon LP için kontrendikasyondur. Bu hastalarda önce kan kültürü alınır; deksametazon ve antibiyotik hemen verilir, ardından BT gerçekleştirilir. cdn.who.int
Karar algoritması
Tanı
BOS incelemesi
Mümkünse şu testler birlikte istenmelidir:
- Açılış basıncı
- Hücre sayısı ve diferansiyel
- Protein
- BOS glukozu ve eşzamanlı serum glukozu
- Gram boyama
- Kültür ve antibiyotik duyarlılığı
- Bakteriyel/viral PCR
- Gerektiğinde BOS laktatı
Bakteriyel menenjitte tipik olarak yüksek açılış basıncı, nötrofilik pleositoz, yüksek protein ve düşük BOS/serum glukoz oranı görülür. Bununla birlikte erken hastalıkta veya immünsüpresyonda tipik profil bulunmayabilir. PCR, kültürün yerine geçmez; birlikte gönderilmelidir. cdn.who.int
Ampirik tedavi
Erişkin toplum kökenli bakteriyel menenjitte pratik başlangıç rejimi:
| Tedavi | Erişkin doz ve kullanım |
|---|---|
| Seftriakson | 2 g IV, 12 saatte bir |
| Vankomisin | 15–20 mg/kg IV, 8–12 saatte bir; böbrek fonksiyonu ve terapötik düzeye göre ayarlanır |
| Ampisilin | 2 g IV, 4 saatte bir; Listeria riski varsa eklenir |
| Deksametazon | 10 mg IV, 6 saatte bir, 4 gün; ilk antibiyotikten hemen önce veya ilk dozla birlikte |
| Asiklovir | 10 mg/kg IV, 8 saatte bir; ensefalit olasılığında, renal fonksiyona göre |
WHO, temel ampirik ajan olarak seftriakson veya sefotaksim önermektedir. Penisilin ya da üçüncü kuşak sefalosporine dirençli pnömokok prevalansının yüksek olduğu bölgelerde vankomisin eklenmelidir. Rejim yerel direnç verileri ve hastane protokolüyle uyumlu hale getirilmelidir. cdn.who.int
Listeria kapsamı kimlerde?
Ampisilin veya amoksisilin aşağıdaki durumlarda eklenmelidir:
- Yaş
>60 - Gebelik
- İmmünsüpresyon
- Organ nakli, malignite veya hücresel immünite bozukluğu
- Uzun süreli kortikosteroid ya da immünmodülatör kullanımı
Deksametazon
İlk doz tercihen antibiyotikten hemen önce veya antibiyotikle aynı anda verilmelidir; deksametazonu hazırlamak için antibiyotik bekletilmez. Etken pnömokok veya H. influenzae ise sürdürülür; başka bir etken saptanırsa çoğunlukla kesilir. cdn.who.int
Ayırıcı tanı
- Viral veya HSV ensefaliti
- Subaraknoid kanama
- Beyin apsesi
- Subdural ampiyem
- Serebral venöz sinüs trombozu
- Tüberküloz veya fungal menenjit
- Otoimmün ensefalit
- İlaç ilişkili aseptik menenjit
- Toksik-metabolik ensefalopati
- Ağır sepsis ve deliryum
Davranış değişikliği, afazi, bellek bozukluğu, temporal nöbet veya fokal bulgu baskınsa HSV ensefaliti düşünülmeli ve asiklovir geciktirilmemelidir.
Kırmızı bayraklar
- Hızla düşen GKS
- Pupilla değişikliği veya herniasyon bulguları
- Yeni fokal defisit
- Tekrarlayan nöbet veya status epileptikus
- Purpura fulminans
- Refrakter şok
- Hiponatremi
- DİK veya hızla gelişen trombositopeni
- Şiddetli baş ağrısı sonrası ani bilinç kaybı
- İmmünsüprese hastada atipik veya subakut seyir
Hatırlanacak eşik ve süreler
- Ampirik antibiyotik: ideal olarak ≤1 saat
- BT öncesi LP’yi erteleme eşiği: GKS <10 veya diğer yüksek risk bulguları
- Pnömokok tedavisi: genellikle 10–14 gün
- Meningokok: 5–7 gün
- H. influenzae: 7–10 gün
- Listeria: çoğunlukla en az 21 gün
- İşitme değerlendirmesi: taburculuk öncesinde veya ilk 4 hafta içinde önerilir. cdn.who.int
Sık yapılan hatalar
- Her hastada BT isteyerek antibiyotiği ve LP’yi geciktirmek
- Kan kültürü sonucunu beklemek
- Yaşlı veya immünsüprese hastada Listeria kapsamını unutmak
- Ensefalit olasılığında asiklovir eklememek
- Normal CRP, lökosit veya erken dönem BOS bulgularıyla menenjiti dışlamak
- Peteşi bulunmamasını meningokok enfeksiyonunu dışlayan bulgu saymak
- Meningokok şüphesinde izolasyon, bildirim ve temaslı profilaksisini ihmal etmek
- Böbrek fonksiyonuna göre vankomisin ve asiklovir dozunu ayarlamamak
Kısa vaka
Vaka: Altmış sekiz yaşında, ateş, konfüzyon ve ense sertliği bulunan hastanın GKS’si 13; fokal bulgusu ve papilödemi yok. Hemodinamik olarak stabil.
Yaklaşım: Kan kültürleri hızla alınır. BT için beklenmeden LP yapılır; ardından deksametazon ile birlikte seftriakson, vankomisin ve yaşı nedeniyle ampisilin başlanır. Tedavi, BOS/kültür/PCR ve antibiyogram sonucuna göre daraltılır.
Pekiştirme sorusu: Aynı hastanın GKS’si 8 ve sağ hemiparezisi olsaydı ilk değişiklik ne olurdu?
Yanıt: LP ertelenir; kan kültüründen hemen sonra deksametazon ve ampirik antibiyotik verilir, ardından kraniyal görüntüleme yapılır. BT beklenirken tedavi durdurulmaz.
