Gastrointestinal Aciller #010 — Volvulus
💊 Tek cümlede ders
Volvulus, bağırsak segmentinin mezenteri etrafında dönerek kapalı ans obstrüksiyonu ve damar basısı oluşturmasıdır; sigmoid volvulus uygun stabil hastada endoskopik olarak açılabilirken çekal volvulus ve iskemi/perforasyon bulunan her volvulus cerrahidir.
🎯 Ne zaman düşün?
- Belirgin abdominal distansiyon
- Kolik veya sürekli karın ağrısı
- Gaz-gaita çıkaramama
- Bulantı ve kusma
- Timpanik abdomen, boş rektal tuşe
- Tekrarlayan benzer obstrüksiyon atakları
- Yaşlı, yatağa bağımlı veya nöropsikiyatrik hastada yeni distansiyon
- Kronik konstipasyon, dolikokolon veya megakolon
- Ani ağrı ve hızlı klinik kötüleşme
Ağrının kolikten sürekli ve şiddetli hâle gelmesi, hassasiyetin artması, ateş, taşikardi, asidoz veya peritonit gelişmesi strangülasyon ve iskemi düşündürür.
🔎 Başlıca volvulus tipleri
| Tip | Tipik hasta/özellik | Temel yaklaşım |
|---|---|---|
| Sigmoid volvulus | İleri yaş, erkek, kronik konstipasyon, nörolojik/psikiyatrik hastalık, bakım merkezi | Komplikasyonsuzsa fleksibl endoskopik detorsiyon |
| Çekal volvulus | Görece genç hasta, mobil çekum, geçirilmiş cerrahi veya gebelik | Endoskopi değil, segmental rezeksiyon |
| İnce bağırsak/midgut volvulusu | Adezyon, internal herni, malrotasyon | Acil cerrahi değerlendirme |
| Gastrik volvulus | Paraözofageal herni, diyafram anomalisi | Dekompresyon ve erken cerrahi; iskemi varsa acil operasyon |
ASCRS’ye göre kolon volvuluslarının yaklaşık %60–75’i sigmoid, %25–40’ı çekal yerleşimlidir. Evidence-based Guidelines and Expert Consensus
🩺 Klinik yaklaşım
İlk değerlendirme
- ABC ve sürekli monitörizasyon
- İki geniş damar yolu
- NPO
- Genel cerrahiyi erken haberdar et
- Distansiyon, hassasiyet, defans ve reboundu değerlendir
- Herni orifislerini mutlaka muayene et
- Rektal tuşe yap
- Önceki cerrahi, volvulus ve konstipasyon öyküsünü sorgula
- İlaçları araştır: opioid, antikolinerjik ve antipsikotikler
- İdrar çıkışını izle
İskemi/perforasyon göstergeleri
- Hemodinamik instabilite
- Sürekli ve giderek artan ağrı
- Lokal veya yaygın peritonit
- Ateş ve belirgin taşikardi
- Lökositoz, metabolik asidoz veya yükselen laktat
- Pnömatozis intestinalis
- Portal venöz gaz
- Serbest intraperitoneal hava
- Bağırsak duvarında kontrastlanma kaybı
Normal laktat erken strangülasyonu dışlamaz.
🧪 Laboratuvar
- Hemogram
- Elektrolitler, üre, kreatinin ve glukoz
- Kan gazı ve seri laktat
- AST, ALT, bilirubin ve lipaz
- CRP
- PT/INR ve aPTT
- Kan grubu ve cross-match
- Sepsis/şokta kan kültürleri
- Uygun hastada β-hCG
Hipokalemi ve diğer elektrolit bozuklukları düzeltilmelidir; ancak laboratuvar sonucu görüntüleme veya cerrahiyi geciktirmemelidir.
🩻 Tanı ve görüntüleme
Direkt karın grafisi
Sigmoid volvulusta:
- Pelvisten başlayıp üst abdomen yönüne uzanan dev dilate kolon
- Kahve çekirdeği görünümü
- Distal kolonda gaz azlığı
Çekal volvulusta:
- Sol üst kadrana veya orta hatta yer değiştirmiş dilate çekum
- İnce bağırsak dilatasyonu
- Distal kolon gazında azalma
Direkt grafi sigmoid volvulusu düşündürebilir; ancak çekal volvulusta duyarlılığı daha düşüktür ve iskemi hakkında sınırlı bilgi verir. Evidence-based Guidelines and Expert Consensus
IV kontrastlı abdomen-pelvis BT
Tanı belirsizse, çekal volvulus düşünülüyorsa veya komplikasyon olasılığı varsa tercih edilir.
Aranacak bulgular:
- Whirl sign: Mezenter ve damarların torsiyon merkezinde dönmesi
- Bird-beak: Bağırsak anslarının torsiyon noktasında gagalaşarak daralması
- İki geçiş noktalı kapalı ans obstrüksiyonu
- Yer değiştirmiş çekum
- Bağırsak duvarında hipoenhansman
- Mezenterik ödem ve serbest sıvı
- Pnömatozis, portal venöz gaz veya serbest hava
Multiplanar BT, volvulusun yerini ve eşlik eden iskemi/perforasyonu belirlemede en yararlı incelemedir. Evidence-based Guidelines and Expert Consensus
💉 Acil tedavi
Başlangıç tedavisi
- NPO
- Dengeli kristalloidlerle yanıt kontrollü resüsitasyon
- IV analjezi ve antiemetik
- Elektrolit ve asit-baz bozukluklarını düzelt
- Belirgin kusma veya proksimal dilatasyonda nazogastrik dekompresyon
- Genel cerrahi konsültasyonu
- İskemi, perforasyon, peritonit veya sepsiste geniş spektrumlu antibiyotik
- Ameliyat olasılığında cross-match ve perioperatif hazırlık
Nazogastrik sonda kolon volvulusunu çözmez. Gastrik volvulusta sonda ilerlemiyorsa tekrarlayan zorlayıcı girişimlerden kaçınılmalıdır.
🌀 Sigmoid volvulus
Stabil, peritonitsiz ve iskemi bulgusu olmayan hasta
İlk tercih:
- Acil fleksibl sigmoidoskopi/kolonoskopi
- Endoskopik detorsiyon ve dekompresyon
- Mukozal canlılığın doğrudan değerlendirilmesi
- Torsiyon segmentinin proksimaline flatus/dekompresyon tüpü bırakılması
- Yatış ve seri abdominal muayene
Endoskopik detorsiyonun başarı oranı yaklaşık %60–95’tir. İşlem sırasında ileri mukozal iskemi veya perforasyon görülürse işlem sonlandırılmalı ve acil kolektomiye geçilmelidir. Evidence-based Guidelines and Expert Consensus
Endoskopik detorsiyon başarısızsa
Acil sigmoid rezeksiyon gerekir.
Aynı şekilde aşağıdakilerde endoskopi denenmeden cerrahi uygulanır:
- Peritonit
- Hemodinamik instabilite veya septik şok
- Perforasyon
- Gangren/iskemi bulguları
- Serbest hava
- İleri mukozal nekroz
Detorsiyon başarılıysa iş bitmiş midir?
Hayır. Definitif cerrahi yapılmadan izlenen hastalarda rekürrens yaklaşık %43–75 arasındadır. Bu nedenle uygun hastaya ilk yatış sırasında veya mümkün olan en erken zamanda sigmoid kolektomi önerilir. Evidence-based Guidelines and Expert Consensus
🔄 Çekal volvulus
Çekal volvulusta kolonoskopik detorsiyon:
- Başarı oranı düşüktür
- Perforasyon riski taşır
- Cerrahiyi geciktirebilir
ASCRS verilerinde endoskopik redüksiyon başarısı yalnızca yaklaşık %14’tür. Bu nedenle tercih edilen tedavi segmental rezeksiyondur, çoğunlukla sağ hemikolektomi uygulanır. Evidence-based Guidelines and Expert Consensus
Primer anastomoz veya stoma kararı:
- Hemodinamik durum
- Bağırsak canlılığı
- Kontaminasyon derecesi
- Komorbiditeler
- Asidoz, hipotermi ve koagülopati
dikkate alınarak bireyselleştirilir.
🫃 Gastrik volvulus için özel not
Akut gastrik volvulusta klasik Borchardt triadı:
- Şiddetli epigastrik veya alt torasik ağrı
- Öğürtü olup kusamama
- Nazogastrik sondanın ilerletilememesi
Tam triad her hastada bulunmaz. IV kontrastlı toraks-abdomen BT tanıyı ve mide duvarı iskemisini gösterir. Stabil ve nekroz bulunmayan seçilmiş hastalarda nazogastrik/endoskopik dekompresyon geçici kontrol sağlayabilir; fakat altta yatan anatomik neden için cerrahi değerlendirme gerekir. Perforasyon, iskemi veya instabilitede acil ameliyat uygulanır.
🧭 Erişkin acil servis algoritması
Doğrulanmış volvulusun acil servisten doğrudan taburculuk dalı yoktur. Başarılı sigmoid detorsiyonu yapılan hasta da rekürrens ve gecikmiş iskemi riski nedeniyle yatırılmalıdır.
💊 Hatırlanacak dozlar
Analjezi ve semptom kontrolü
- Fentanil: 25–50 mikrogram IV, klinik yanıta göre titre edilir.
- Morfin: 2–4 mg IV, gerektiğinde küçük ek dozlar.
- Ondansetron: 4 mg IV.
Sıvı
- Dengeli kristalloid 250–500 mL IV bolus, ardından perfüzyon, akciğer muayenesi ve idrar çıkışına göre yeniden değerlendirme.
- Şokta sabit litre hedefi yerine dinamik ve hasta odaklı resüsitasyon uygulanır.
İskemi, perforasyon veya sepsiste antibiyotik örnekleri
- Piperasilin-tazobaktam 4,5 g IV yükleme, ardından uygun renal fonksiyonda 4,5 g IV/8 saat, dört saatlik uzatılmış infüzyon
veya - Seftriakson 2 g IV/24 saat + metronidazol 500 mg IV/12 saat
Dozlar böbrek fonksiyonu, önceki kültürler, sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon ve yerel antibiyograma göre düzenlenmelidir. UCSF erişkin doz rehberi metronidazol 500 mg/12 saat ve piperasilin-tazobaktam için 4,5 g yükleme ardından uzatılmış infüzyon rejimini desteklemektedir. Infectious Diseases Management Program at UCSF
Komplikasyonsuz sigmoid volvulusta geniş spektrumlu terapötik antibiyotik rutin değildir; iskemi, nekroz, perforasyon, sepsis veya cerrahi gereksiniminde başlanır.
⚠️ Kırmızı bayraklar
- Şok veya vazopressör gereksinimi
- Sürekli ve giderek şiddetlenen ağrı
- Defans, rebound veya rijidite
- Ateş ve açıklanamayan taşikardi
- Metabolik asidoz veya yükselen laktat
- Hematokezya
- BT’de bağırsak duvarı kontrastlanma kaybı
- Pnömatozis veya portal venöz gaz
- Serbest intraperitoneal hava
- Endoskopide siyah, mor veya kanayan mukoza
- Detorsiyon sonrasında yeniden distansiyon ve ağrı
- Gastrik volvulusta öğürtüye rağmen kusamama
🧠 Sık yapılan hatalar
- Her volvulusu endoskopik olarak açmaya çalışmak
- Çekal volvulusta kolonoskopiyle zaman kaybetmek
- Peritonit veya iskemi bulunan sigmoid volvulusta endoskopi denemek
- Normal laktatla strangülasyonu dışlamak
- “Kahve çekirdeği” görülmediği için volvulusu elemek
- Direkt grafiyle yetinip çekal volvulusu veya iskemiyi kaçırmak
- Başarılı endoskopik detorsiyonu kesin tedavi kabul etmek
- Flatus tüpü sonrası seri muayeneyi bırakmak
- Rekürrens yüksek olmasına rağmen definitif cerrahiyi planlamamak
- Ogilvie sendromu ile mekanik volvulusu ayırmadan neostigmin vermek
- Gastrik volvulusta NG sondasını zorlayarak ilerletmeye çalışmak
❓ Mini vaka
78 yaşında, bakım merkezinde yaşayan ve kronik konstipasyonu olan erkek hasta; üç gündür gaz-gaita çıkaramama ve belirgin abdominal distansiyonla getiriliyor. TA 126/72 mmHg, nabız 96/dk. Karın timpanik ve hafif hassas; defans-rebound yok. Grafide pelvisten üst abdomene uzanan kahve çekirdeği görünümü mevcut. Laktat normal.
En uygun ilk tedavi acil laparotomi midir?
Yanıt: Hayır. Hasta stabil, peritonitsiz ve iskemi/perforasyon bulgusu taşımıyor. Genel cerrahiyle eş zamanlı olarak acil fleksibl endoskopik detorsiyon, mukozal canlılık değerlendirmesi ve flatus tüpü uygulanmalıdır. Başarılı olsa bile hasta yatırılmalı ve yüksek rekürrens nedeniyle mümkünse aynı yatışta sigmoid kolektomi planlanmalıdır.
Akılda kalacak cümle
“Sigmoid volvulus stabilse endoskopiyle aç; çekal volvulusu ve iskemik bağırsağı ameliyata gönder; başarılı detorsiyonu kesin tedavi sanma.”
