Tek cümlede ders

Karbamazepin zehirlenmesinde hasta başlangıçta iyi ve ilk ilaç düzeyi düşük görünebilir; kontrollü salınımlı preparatlar, antikolinerjik ileus ve farmakobezoar nedeniyle koma, nöbet ve kardiyotoksisite saatler sonra gelişebilir.

---

Toksisite nasıl oluşur?

Karbamazepin aşırı dozda:

• Voltaj bağımlı hızlı sodyum kanallarını bloke eder.
• Kardiyak iletiyi yavaşlatır.
• Antimuskarinik etki oluşturur.
• Santral sinir sistemini baskılar.
• Toksik metaboliti olan karbamazepin-10,11-epoksit de klinik tabloya katkıda bulunabilir.

Aşırı dozda gastrointestinal motilite azalır. Özellikle kontrollü salınımlı tabletler kümelenerek farmakobezoar oluşturabilir; bu nedenle emilim yavaş, düzensiz ve uzun sürelidir. Masif kontrollü salınımlı alımlarda pik düzeyin günlerce gecikebildiği bildirilmiştir. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

---

Klinik bulgular

Nörolojik bulgular

Erken veya orta toksisitede:

• Nistagmus
• Ataksi
• Dizartri
• Baş dönmesi
• Ajitasyon veya konfüzyon
• Uyku hâli
• Miyoklonus

Ağır toksisitede:

• Koma
• Solunum depresyonu
• Tekrarlayan nöbet
• Anormal hareketler
• Dekortike veya deserebre postür
• Aspirasyon

Karbamazepin paradoksal olarak terapötik kullanımda nöbeti önlerken aşırı dozda nöbete yol açabilir.

Antikolinerjik bulgular

• Midriyazis
• Kuru ağız
• Taşikardi
• Üriner retansiyon
• Azalmış barsak sesleri
• İleus
• Hipertermi

Kardiyovasküler bulgular

• Sinüs taşikardisi
• Hipotansiyon
• QRS genişlemesi
• PR ve QT uzaması
• AV blok
• Dal bloğu veya Brugada benzeri görünüm
• Ventriküler disritmi
• Miyokart depresyonu

Ağır kardiyak ileti bozuklukları nadir olmakla birlikte, sodyum kanal blokajının önemli göstergesidir. PMC

---

Serum düzeyinin yorumlanması

Terapötik toplam serum konsantrasyonu yaklaşık 4–12 mg/L’dir. mg/L ile µg/mL sayısal olarak aynıdır.

Düzey	Yaklaşık klinik yorum
12–20 mg/L	Nistagmus, ataksi, dizartri
20–40 mg/L	Belirgin nörolojik baskılanma, ajitasyon, hipotansiyon
>40 mg/L	Koma, nöbet, solunum depresyonu ve ileti bozukluğu riski yüksek

Bu aralıklar yalnızca yol göstericidir:

• Kronik kullanıcıda klinik–düzey ilişkisi değişebilir.
• Aktif metabolit rutin ölçülmez.
• İlk düzey toksisiteyi olduğundan düşük gösterebilir.
• Klinik kötüleşme, tek bir serum değerinden daha önemlidir.

Seri ölçüm

Serum karbamazepin düzeyi genellikle 4–6 saatte bir tekrarlanır:

• Düzeyin tepe yaptığı,
• Sonrasında tutarlı biçimde düştüğü,
• Hastanın klinik olarak iyileştiği

gösterilene kadar izlem sürdürülür.

Başlangıç düzeyi terapötik veya subterapötik olduğu hâlde daha sonra komaya giren hastalar bildirilmiştir. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

---

İlk değerlendirme

Yatak başında

1. Havayolu ve solunumu değerlendir.
2. Kardiyak monitörizasyon ve kapnografi başlat.
3. Parmak ucu glukozu ve vücut sıcaklığını ölç.
4. Mesane retansiyonu ve barsak seslerini değerlendir.
5. Kontrollü salınımlı preparat ve eş ilaç alımını sorgula.
6. Erken ve seri 12 derivasyonlu EKG çek.

Tetkikler

• Seri karbamazepin düzeyi
• Kan gazı ve laktat
• Sodyum, potasyum, magnezyum ve kalsiyum
• Glukoz
• Üre ve kreatinin
• AST/ALT
• Kreatin kinaz: nöbet veya uzun süreli immobilizasyon varsa
• Parasetamol ve salisilat düzeyi: kasıtlı alımda
• Gebelik testi: uygun hastada

Karbamazepin terapötik kullanımda olduğu gibi aşırı dozda da hiponatremi/SIADH ile ilişkili olabilir.

---

Klinik yaklaşım algoritması

Gastrointestinal dekontaminasyon

Tek doz aktif kömür

Havayolu güvenliyse ve klinik olarak anlamlı alım varsa:

• Aktif kömür 1 g/kg PO/NG
• Erişkinde genellikle 50 g

Gecikmiş emilim nedeniyle seçilmiş hastalarda klasik bir saatlik pencerenin dışında da yararlı olabilir. Ancak kömür için hiçbir zaman güvensiz bir havayolu göze alınmaz.

Çoklu doz aktif kömür

Karbamazepin, çoklu doz aktif kömürün özellikle düşünüldüğü başlıca zehirlerden biridir. Tekrarlayan dozlar:

• Devam eden gastrointestinal emilimi azaltır.
• Enteroenterik ve enterohepatik dolaşımı keser.
• Sistemik eliminasyonu artırabilir.

Pratik erişkin şeması:

• İlk doz: 50 g
• Ardından: 25–50 g, dört saatte bir
• Alternatif ağırlık temelli şema: 0,5 g/kg, dört saatte bir

Doz ve aralık, barsak fonksiyonu ve kurum protokolüne göre ayarlanır. AACT/EAPCCT, yaşamı tehdit eden karbamazepin alımını çoklu doz kömür düşünülebilecek başlıca endikasyonlardan biri olarak belirtmektedir. PubMed

Çoklu doz kömür verme

• Korunmamış havayolu
• Devam eden kusma
• İleus veya barsak obstrüksiyonu
• Gastrointestinal perforasyon riski
• Şiddetli hemodinamik instabilite

Kritik nokta: Entübe olmak tek başına yeterli değildir; ileus bulunan hastada tekrarlayan kömür ciddi aspirasyon ve barsak komplikasyonu riski taşır.

Katartiklerin her kömür dozuna eklenmesi önerilmez.

---

Hatırlanması gereken erişkin dozları

1. Nöbet

İlk seçenek benzodiazepindir:

• Midazolam 2–5 mg IV veya 5–10 mg IM
• Alternatif: Diazepam 5–10 mg IV

Klinik yanıta göre tekrarlanır.

Dirençli nöbette:

• Fenobarbital
• Propofol
• Entübasyon ve sürekli EEG

düşünülebilir.

Fenitoin ilk seçenek değildir: Karbamazepin gibi sodyum kanallarını etkiler ve kardiyak ileti bozukluğunu ağırlaştırabilir.

2. QRS genişlemesi veya ventriküler disritmi

• Sodyum bikarbonat 1–2 mEq/kg IV bolus

Seri EKG ve kan gazı eşliğinde:

• QRS daralması,
• Hemodinamik düzelme,
• Yaklaşık pH 7,50–7,55

hedeflenerek tekrarlanabilir.

Karbamazepine özgü kesin bir QRS eşiği güçlü kanıtlarla belirlenmemiştir. Progresif QRS genişlemesi, yaklaşık 100–120 ms üzerindeki QRS, ventriküler disritmi veya sodyum kanal blokajını düşündüren hemodinamik bozulma tedaviyi destekler. PMC

Bikarbonat sırasında:

• Sodyum
• Potasyum
• İyonize kalsiyum
• Kan gazı

yakından izlenmelidir.

3. Hipotansiyon

• Dikkatli izotonik kristalloid bolusu
• Kardiyotoksisite varsa sodyum bikarbonat
• Yanıt yoksa norepinefrin 0,05–0,1 µg/kg/dk, perfüzyona göre titre

4. Semptomatik ağır hiponatremi

Nöbet veya ciddi nörolojik bulgu varsa:

• %3 NaCl 100 mL IV, yaklaşık 10 dakikada
• Klinik yanıta göre iki kez daha tekrarlanabilir.

Serum sodyumu seri izlenmeli ve aşırı hızlı düzeltmeden kaçınılmalıdır.

---

Hemodiyaliz ne zaman gerekir?

Serum düzeyinin yüksek olması tek başına diyaliz endikasyonu değildir. Karar klinik toksisiteye dayanır.

EXTRIP’e göre ekstrakorporeal tedavi önerilir

• Tedaviye dirençli tekrarlayan nöbet
• Yaşamı tehdit eden disritmi

Ekstrakorporeal tedavi düşünülür

• Mekanik ventilasyon gerektiren veya gerektirmesi beklenen uzamış koma/solunum depresyonu
• Çoklu doz kömür ve destek tedavisine rağmen süren ciddi toksisite
• Düzeyin yükselmeye devam etmesi veya yüksek kalmasıyla birlikte ciddi klinik bulgular

Tercih edilen yöntem intermittan hemodiyalizdir. Hemoperfüzyon veya sürekli renal replasman tedavisi, hemodiyaliz bulunmadığında alternatif olabilir. Kontrendikasyon yoksa çoklu doz kömür diyaliz sırasında da sürdürülür. extrip-workgroup

Diyalizi sonlandırma ölçütleri

EXTRIP aşağıdakileri önerir:

• Belirgin klinik iyileşme veya
• Karbamazepin düzeyinin <10 mg/L olması

Diyaliz sonrasında redistribüsyon veya devam eden gastrointestinal emilim nedeniyle rebound gelişebileceğinden seri düzey takibi sürdürülür.

---

Kırmızı bayraklar

• Kontrollü salınımlı veya masif alım
• Başlangıçta düşük olup yükselen ilaç düzeyi
• Bilinç düzeyinde giderek bozulma
• Solunum depresyonu veya artan EtCO₂
• Tekrarlayan nöbet
• QRS genişlemesi
• AV blok veya ventriküler disritmi
• Hipotansiyon
• İleus veya belirgin abdominal distansiyon
• Hiponatremi
• Aspirasyon
• Çoklu doz kömüre rağmen devam eden toksisite
• Hemodiyaliz sonrasında rebound

---

Yapılmaması gerekenler ve kritik hatalar

1. İlk karbamazepin düzeyi normal diye hastayı taburcu etmek
2. Kontrollü salınımlı preparatta gecikmiş pik ihtimalini unutmak
3. Klinik düzelme olmadan yalnızca düşen tek bir düzeye güvenmek
4. Korunmamış havayolunda aktif kömür vermek
5. İleus bulunan hastada çoklu doz kömürü sürdürmek
6. Kömürün aspirasyon riskini küçümsemek
7. Geniş QRS’yi yalnızca primer kardiyak hastalık kabul etmek
8. Nöbette sodyum kanal blokeri olan fenitoini rutin ilk seçenek yapmak
9. Ağır klinik toksisitede diyaliz kararını yalnızca sayısal düzeye bağlamak
10. Hemodiyaliz sonrasında seri düzey almayıp reboundu kaçırmak
11. Antikolinerjik görünüme bakarak fizostigmin vermek
12. Koma gelişmesini bekleyerek havayolu hazırlığını geciktirmek

Fizostigmin önerilmez: Etkenin sodyum kanal blokajı, nöbet ve ileti bozukluğu potansiyeli nedeniyle ciddi risk oluşturabilir.

---

Akılda kalsın

• Ataksi + nistagmus + antikolinerjik bulgular → karbamazepin düşün.
• İlk düzey düşük olabilir; seri düzey şarttır.
• Karbamazepin, çoklu doz aktif kömürün klasik endikasyonlarındandır.
• Geniş QRS → sodyum bikarbonat.
• Dirençli nöbet veya ölümcül disritmi → hemodiyaliz.
• İleus varsa kömür verme.
• Diyaliz sonrası rebound düzeyini ara.

---

Mini vaka

Otuz dört yaşında kadın hasta yaklaşık 30 adet kontrollü salınımlı karbamazepin aldıktan üç saat sonra başvuruyor. Bilinci açık, hafif ataksik; EKG’de QRS 92 ms. İlk karbamazepin düzeyi 16 mg/L. Aktif kömür veriliyor. Sekiz saat sonra GKS 7’ye düşüyor, TA 82/48 mmHg, QRS 134 ms ve serum düzeyi 43 mg/L ölçülüyor.

Soru: İlk düşük düzey güven verici miydi ve bundan sonraki yaklaşım nasıl olmalıdır?

Yanıt: Hayır. Kontrollü salınımlı preparat ve karbamazepinin antikolinerjik etkisi gecikmiş, düzensiz emilime yol açmıştır. Hasta:

• Havayolu ve ventilasyon açısından güvenceye alınmalı,
• QRS genişliği için 1–2 mEq/kg IV sodyum bikarbonat almalı,
• Hipotansiyon sürerse norepinefrin başlanmalı,
• Barsak sesleri varsa ve kontrendikasyon yoksa çoklu doz aktif kömür uygulanmalı,
• Seri EKG ve 4–6 saatlik serum düzeyleriyle izlenmeli,
• Uzamış koma, dirençli şok, nöbet veya disritmi nedeniyle acil hemodiyaliz açısından toksikoloji ve nefrolojiyle değerlendirilmelidir.

Kaynaklar

• EXTRIP—Carbamazepine için ekstrakorporeal tedavi önerileri
• EXTRIP sistematik incelemesi ve önerileri
• AACT/EAPCCT—Çoklu doz aktif kömür pozisyon bildirisi
• Gecikmiş karbamazepin düzeyi yükselmesi—Poison center çalışması
• Akut karbamazepin zehirlenmesinin yönetimi—2023 derlemesi

Dozlar erişkin başlangıç şemalarıdır. Tedavi; seri EKG, klinik durum, barsak fonksiyonu, serum düzeyi, yerel protokol ve klinik toksikoloji danışmanlığıyla bireyselleştirilmelidir.