Tek cümlede ders

Salisilat zehirlenmesinde hastanın pH’ı düştükçe iyonize olmayan salisilatın doku ve MSS’ye geçişi artar; bu nedenle tedavinin temeli ventilasyonu korumak, potasyumu düzeltmek, serum ve idrarı alkalileştirmek ve ağır hastada erken hemodiyalizdir.

---

Salisilat neden toksiktir?

Salisilat:

• Medüller solunum merkezini doğrudan uyarır.
• Oksidatif fosforilasyonu ayırır.
• Isı, laktat ve ketoasit üretimini artırır.
• Glukoz metabolizmasını bozar.
• Pulmoner ve serebral ödeme yol açabilir.

Erken dönemde solunum merkezi uyarısına bağlı respiratuvar alkaloz, ilerleyen dönemde ise anyon açıklı metabolik asidoz gelişir.

Klasik kan gazı:

Respiratuvar alkaloz + anyon açıklı metabolik asidoz

Ancak normal pH güvenli değildir; iki bozukluğun birbirini sayısal olarak dengelemesi ağır toksisiteyi gizleyebilir.

---

Akut ve kronik zehirlenme

Akut zehirlenme

• Genellikle öz kıyım amaçlı yüksek doz alım
• Bulantı, kusma
• Tinnitus
• Takipne
• Terleme ve ateş
• Asit–baz bozukluğu
• İlerleyen dönemde konfüzyon, nöbet ve pulmoner ödem

Kronik zehirlenme

Özellikle yaşlı, renal fonksiyonları bozuk veya düzenli salisilat kullanan hastalarda görülür.

• Deliryum
• Halsizlik
• Düşme
• Takipne
• Dehidratasyon
• Akut böbrek hasarı
• Hipoksemi veya pulmoner ödem

Kronik zehirlenmede ciddi toksisite, akut alıma göre çok daha düşük serum düzeylerinde gelişebilir.

---

Öyküde aranacaklar

• Aspirin ve kombinasyon preparatları
• Bizmut subsalisilat
• Metil salisilat içeren topikal ürünler
• Alınan doz ve zaman
• Enterik kaplı preparat
• Akut tek alım mı, tekrarlayan kullanım mı?
• Böbrek hastalığı
• Eş zamanlı ilaç alımı
• Kusma, tinnitus, işitme değişikliği
• Solunum sıkıntısı ve mental durum değişikliği

Metil salisilat uyarısı: Konsantre kış yeşili yağı gibi preparatların birkaç mililitresi bile çok yüksek salisilat yükü içerebilir.

---

Klinik bulgular

Erken ve orta toksisite

• Bulantı ve kusma
• Epigastrik ağrı
• Tinnitus
• İşitme azalması
• Baş dönmesi
• Takipne
• Taşikardi
• Terleme
• Dehidratasyon
• Ateş

Ağır toksisite

• Ajitasyon, deliryum
• Bilinç bozukluğu
• Nöbet
• Hipoglisemi veya nöroglikopeni
• Pulmoner ödem
• Hipotansiyon
• Akut böbrek hasarı
• Şiddetli asidemi
• Çoklu organ yetmezliği

---

İlk değerlendirme

Tetkikler

• Seri serum salisilat düzeyi
• Kan gazı
• Sodyum, potasyum, klor
• Bikarbonat
• Glukoz
• Üre ve kreatinin
• Magnezyum ve kalsiyum
• Laktat
• Parasetamol düzeyi
• EKG
• Akciğer grafisi veya akciğer USG: solunum bulgusu varsa
• Gebelik testi: uygun hastada

Düzeyi tek başına yorumlama

Serum salisilat düzeyi klinik durum, pH, böbrek fonksiyonu ve alım tipiyle birlikte değerlendirilmelidir.

Kabaca akut alımda:

Serum düzeyi	Yaklaşık yorum
30–50 mg/dL	Hafif toksisite görülebilir
50–70 mg/dL	Orta toksisite
>70 mg/dL	Ağır toksisite riski
≥90–100 mg/dL	Diyaliz güçlü biçimde gündemde

Bu sınırlar kronik toksisitede kullanılamaz. Kronik maruziyette 40 mg/dL civarı düzeyler bile ağır klinikle birlikte olabilir.

Seri düzey şarttır

Özellikle:

• Enterik kaplı preparat
• Farmakobezoar
• Gecikmiş mide boşalması
• Çok büyük alım

durumlarında ilk salisilat düzeyi düşük olabilir ve saatler sonra yükselir.

Düzey, tepe yaptığı ve ardından tutarlı biçimde azaldığı gösterilene kadar genellikle iki saatte bir izlenir. Azalan serum düzeyi de hasta klinik olarak kötüleşiyorsa güven vermez; salisilat kandan dokuya geçmiş olabilir.

---

Dekontaminasyon

Havayolu güvenliyse:

• Aktif kömür 1 g/kg PO/NG
• Erişkinde genellikle 50 g

Enterik kaplı veya masif alımda, geç başvuruya rağmen gastrointestinal sistemde ilaç bulunabileceği için aktif kömür daha geç dönemde de düşünülebilir.

Seçilmiş hastalarda:

• Tekrarlayan aktif kömür
• Tüm bağırsak irrigasyonu

toksikoloji danışmanlığıyla değerlendirilebilir.

Aktif kömür; bilinç bozukluğu, kontrolsüz kusma veya korunmamış havayolunda verilmez.

---

Tedavinin merkezi: Sodyum bikarbonat

Neden bikarbonat?

Bikarbonat iki önemli etki sağlar:

1. Serum alkalinizasyonu: Salisilatın MSS ve dokuya geçişini azaltır.
2. İdrar alkalinizasyonu: İyon tuzağı oluşturarak renal salisilat atılımını artırır.

İdrar pH’ının 7,5–8,0 düzeyine çıkarılması salisilat atılımını on kattan fazla artırabilir. ACMT yönetim rehberi

Endikasyonlar

• Semptomatik salisilat zehirlenmesi
• Serum düzeyinin yaklaşık ≥30–40 mg/dL olması
• Metabolik asidoz
• Artan seri düzeyler
• Tinnitus ve belirgin takipne
• Kronik toksisite şüphesi

Tedaviyi yalnızca düzey sonucu için geciktirme.

---

Hatırlanması gereken bikarbonat dozları

Bolus

Asidemi veya ciddi klinik toksisitede:

• Sodyum bikarbonat 1–2 mEq/kg IV bolus

Klinik ve kan gazına göre tekrarlanabilir.

İnfüzyon için pratik karışım

• 1 litre %5 dekstroz içine
• 132–150 mEq sodyum bikarbonat
• Hipokalemi yoksa bile çoğu hastada 20–40 mEq KCl

Yaklaşık başlangıç hızı:

• 2–3 mL/kg/saat
• Hedef idrar çıkışı: yaklaşık 2–3 mL/kg/saat

Hedefler

• Serum pH: yaklaşık 7,50–7,55
• İdrar pH: 7,5–8,0
• Potasyum: normal–yüksek normal aralık
• Övolemi ve yeterli idrar çıkışı

Kan gazı, elektrolitler, glukoz, salisilat düzeyi ve idrar pH’ı sık aralıklarla izlenmelidir.

---

Potasyum neden önemlidir?

Hipokalemide böbrek, potasyumu tutabilmek için distal nefronda hidrojen iyonu salgılar. Bu nedenle serum alkalemik olsa bile idrar alkalileştirilemeyebilir.

Hipokalemi düzelmeden etkili idrar alkalinizasyonu çoğu zaman mümkün değildir.

Potasyum replasmanını geç bırakmak, bikarbonat tedavisinin başarısız görünmesinin sık nedenidir. ACMT, potasyumun erken replasmanını ve normal–yüksek normal düzeylerde tutulmasını önermektedir. ACMT rehberi

---

Glukoz: Serum normalken bile gerekebilir

Salisilat zehirlenmesinde MSS glukoz gereksinimi artabilir ve beyin glukozu serum glukozundan düşük olabilir.

Aşağıdaki durumlarda serum glukozu normal olsa bile IV dekstroz düşün:

• Mental durum değişikliği
• Nöbet
• Deliryum
• Açıklanamayan nörolojik kötüleşme

Pratik başlangıç:

• Dekstroz 0,25 g/kg IV
• Ardından seri glukoz izlemi

---

Entübasyon neden tehlikelidir?

Salisilatlı hasta yüksek dakika ventilasyonuyla pH’ını korur. Entübasyon sırasında kısa apne veya yetersiz dakika ventilasyonu:

1. PaCO₂’yi hızla yükseltir.
2. Serum pH’ını düşürür.
3. İyonize olmayan salisilat miktarını artırır.
4. Salisilatın MSS’ye geçişini hızlandırır.
5. Ani nörolojik ve kardiyovasküler çöküşe yol açabilir.

Mümkünse entübasyondan kaçın

Ancak havayolu kaybı, ağır hipoksemi veya tükenme varsa geciktirilmemelidir.

Entübasyon zorunluysa:

• Deneyimli ekip hazır olsun.
• Apne süresini en aza indir.
• Öncesinde 1–2 mEq/kg IV bikarbonat düşün.
• Preoksijenasyon sırasında spontan ventilasyonu koru.
• Entübasyon sonrası hastanın önceki yüksek dakika ventilasyonunu karşıla.
• Yüksek solunum sayısı ve yeterli tidal volüm kullan.
• Kapnografi ve erken kan gazıyla kontrol et.
• Postentübasyon pH’ının preentübasyon düzeyinin altına düşmesine izin verme.
• Hemodiyaliz hazırlığını hızlandır.

Kritik hata: Standart ventilatör ayarlarıyla PaCO₂’nin “normalleşmesine” izin vermek.

---

Hemodiyaliz endikasyonları

Hemodiyaliz hem salisilatı uzaklaştırır hem de asit–baz, sıvı ve elektrolit bozukluklarını hızla düzeltir. Tercih edilen yöntem genellikle intermittan hemodiyalizdir.

EXTRIP’e göre aşağıdakilerden biri varsa ekstrakorporeal tedavi önerilir:

• Salisilat >100 mg/dL
• Böbrek fonksiyonu bozuksa >90 mg/dL
• Bilinç değişikliği
• Yeni gelişen ve oksijen gerektiren hipoksemi
• Bikarbonat ve destek tedavisine rağmen kötüleşme

Aşağıdakilerde de diyaliz güçlü biçimde düşünülür:

• Serum pH ≤7,20
• Böbrek fonksiyonu normalken salisilat >90 mg/dL
• Böbrek fonksiyonu bozukken salisilat >80 mg/dL
• Pulmoner veya serebral ödem
• Refrakter asidoz
• Ciddi elektrolit bozukluğu
• Yeterli alkalinizasyonun sağlanamaması
• Sıvı yükü nedeniyle bikarbonat verilememesi
• Tedaviye rağmen artan salisilat düzeyi
• Kronik toksisitede belirgin klinik bozukluk

Güncel EXTRIP ölçütleri klinik bulguların, tek başına serum düzeyinden daha önemli olabileceğini vurgular. EXTRIP salisilat önerileri

Diyaliz kararı verildiğinde bikarbonat infüzyonunu diyaliz başlayana kadar sürdür.

---

Klinik yaklaşım algoritması

Kırmızı bayraklar

• Bilinç değişikliği
• Nöbet
• Hipoksemi veya nonkardiyojenik pulmoner ödem
• Serum pH’ında düşme
• Normal pH ile birlikte karışık bozukluk
• Böbrek fonksiyonunda bozulma
• Yükselen veya geç pik yapan salisilat düzeyi
• Hipokalemi nedeniyle idrarın alkalileştirilememesi
• Hipoglisemi ya da serum normalken nöroglikopeni
• Tedaviye rağmen klinik kötüleşme
• Kronik salisilat kullanımı olan yaşlı hastada yeni deliryum ve takipne
• Entübasyon gereksinimi

---

Kritik hatalar

1. Normal serum pH’ını normal asit–baz durumu sanmak
2. İlk düşük salisilat düzeyiyle zehirlenmeyi dışlamak
3. Kronik toksisiteyi akut düzey sınırlarıyla değerlendirmek
4. Tedaviyi serum düzeyi çıkana kadar geciktirmek
5. Hipokalemiyi düzeltmeden idrar alkalinizasyonu beklemek
6. Mental durumu bozuk hastada normal serum glukozuna güvenmek
7. Düşen serum düzeyine rağmen klinik kötüleşmeyi önemsememek
8. Entübasyon sonrası PaCO₂’yi normal aralığa getirmek
9. Hemodiyaliz kararını yalnızca salisilat düzeyine bağlamak
10. Diyaliz hazırlığı sırasında bikarbonatı kesmek

---

Akılda kalsın

• Takipne + tinnitus + karışık alkaloz/asidoz → salisilat düşün.
• Normal pH, normal hasta anlamına gelmez.
• Potasyum düşükse idrar alkalileşmez.
• Entübasyonda dakika ventilasyonunu düşürme.
• Bilinç değişikliği veya hipoksemi varsa düzeyden bağımsız diyalizi düşün.

---

Mini vaka

Yetmiş yaşında kadın hasta kusma, konfüzyon ve hızlı soluma nedeniyle getiriliyor. Düzenli aspirin kullandığı öğreniliyor. Ateş 38,1 °C, solunum sayısı 32/dk, SpO₂ %91. Kan gazı: pH 7,43, PaCO₂ 20 mmHg, HCO₃⁻ 13 mEq/L. Kreatinin yüksek, salisilat düzeyi 58 mg/dL.

Soru: pH normal olduğu ve düzey 90 mg/dL’nin altında bulunduğu için yalnızca gözlem yeterli midir?

Yanıt: Hayır. Hastada respiratuvar alkaloz ve metabolik asidoz birlikte bulunduğu için pH yalancı biçimde normaldir. Kronik toksisite, konfüzyon, hipoksemi ve böbrek fonksiyon bozukluğu ağır zehirlenmeyi gösterir. Bikarbonat ve potasyum tedavisi hemen başlanmalı; serum düzeyinden bağımsız olarak acil hemodiyaliz planlanmalıdır.

Kaynaklar

• ACMT—Management Priorities in Salicylate Toxicity
• EXTRIP—Salisilatlarda ekstrakorporeal tedavi önerileri
• EXTRIP sistematik inceleme ve önerileri
• Merck Manual Professional—Aspirin ve diğer salisilat zehirlenmeleri

Dozlar erişkin eğitim şemalarıdır; bikarbonat içeriği, sıvı hızı, potasyum replasmanı ve diyaliz kararı hastanın seri kan gazları, volüm durumu, böbrek fonksiyonu ve yerel toksikoloji/nefroloji protokolüyle bireyselleştirilmelidir.