Tek cümlede ders

Organofosfat zehirlenmesinde ölümün temel nedeni solunum yetmezliğidir; dekontaminasyon, erken havayolu desteği, hızla artırılan atropin ve uygun hastada pralidoksim tedavinin omurgasını oluşturur.

---

Etki mekanizması

Organofosfatlar asetilkolinesterazı inhibe ederek sinapslarda asetilkolin birikimine yol açar. Sonuçta üç ayrı klinik bileşen gelişir:

1. Muskarinik toksisite
2. Nikotinik toksisite
3. Santral sinir sistemi toksisitesi

Organofosfat–enzim bağı zaman içinde kimyasal olarak güçlenir. Bu süreç “aging/yaşlanma” olarak adlandırılır. Yaşlanma tamamlandıktan sonra oksimlerin enzimi yeniden aktive etmesi zorlaşır.

Karbamatlar asetilkolinesterazı genellikle daha kısa süreli ve geri dönüşümlü inhibe eder. Klinik tabloları benzer olsa da karbamat zehirlenmesi çoğunlukla daha kısa sürer.

---

Başlıca maruziyet kaynakları

• Tarım ilaçları ve insektisitler
• Ev tipi haşere ilaçları
• Veteriner ürünleri
• Endüstriyel kimyasallar
• Sinir ajanları
• Kontamine kıyafet ve yüzeyler
• Kasıtlı oral alım
• Tarımsal püskürtme sırasında inhalasyon veya dermal temas

Bazı organofosfatlar yüksek oranda lipofiliktir ve yağ dokusundan yeniden salınarak günler süren veya tekrarlayan toksisite oluşturabilir.

---

Kolinerjik toksidrom

Muskarinik bulgular

• Aşırı salivasyon
• Lakrimasyon
• Terleme
• Bulantı ve kusma
• Diyare
• İdrar kaçırma
• Miyozis
• Bradikardi
• Bronkospazm
• Bronkore

Nikotinik bulgular

• Fasikülasyon
• Kas krampları
• Güçsüzlük
• Solunum kası paralizisi
• Midriyazis görülebilmesi
• Taşikardi
• Hipertansiyon
• Gangliyonik etkiler

Santral bulgular

• Ajitasyon
• Konfüzyon
• Ataksi
• Nöbet
• Koma
• Santral solunum depresyonu

Miyozis ve bradikardi şart değildir. Nikotinik etkiler nedeniyle taşikardi, hipertansiyon ve hatta midriyazis görülebilir.

---

Ölümcül üçlü

Organofosfat zehirlenmesinde solunum yetmezliği üç mekanizmanın birleşiminden doğar:

1. Bronkore ve bronkospazm
2. Santral solunum depresyonu
3. Diyafram ve solunum kası güçsüzlüğü

Atropin ilk iki bileşenin özellikle muskarinik kısmını düzeltir; fakat nöromüsküler kavşaktaki nikotinik paraliziyi tek başına geri çeviremez.

---

Personel güvenliği ve dekontaminasyon

Organofosfatla kontamine hasta sağlık çalışanlarını ve acil servisi ikincil olarak kontamine edebilir. AHA, uygun kişisel koruyucu ekipman kullanılmasını ve dermal dekontaminasyonu yaşamı tehdit eden maruziyetlerde güçlü biçimde önermektedir. cpr.heart.org

İlk yapılacaklar

• Hastayı temiz alandan ayır.
• Kontamine kıyafetleri çıkar.
• Kıyafetleri çift torbaya koyup etiketle.
• Takı, saat ve ayakkabıları çıkar.
• Cildi bol su ve sabunla yıka.
• Saçlı deriyi unutma.
• Göz maruziyetinde bol su veya serum fizyolojikle irrigasyon yap.
• Kusmuk ve sekresyonlarla çıplak temas etme.
• Kontamine suyun çevreye yayılmasını önle.

Koruyucu ekipman

Maruziyet türüne göre:

• Kimyasala dayanıklı eldiven
• Su geçirmez önlük
• Göz ve yüz koruması
• Uygun solunum koruyucusu

kullanılmalıdır.

Kritik hata: Hastayı monitöre bağlamayı dekontaminasyondan önce yaparak resüsitasyon alanını ve ekibi kontamine etmek.

---

İlk değerlendirme

Resüsitasyon alanında

1. ABC değerlendirmesi
2. Sekresyonların agresif aspirasyonu
3. Yüksek akımlı oksijen
4. Kapnografi
5. Erken havayolu değerlendirmesi
6. Kardiyak monitörizasyon
7. Glukoz ve vücut sıcaklığı
8. EKG
9. Dekontaminasyon
10. Atropinin gecikmeden başlanması

Tetkikler

• Kan gazı ve laktat
• Elektrolitler
• Glukoz
• Üre ve kreatinin
• AST/ALT
• CK
• Tam kan sayımı
• EKG
• Akciğer grafisi veya akciğer USG
• Amilaz/lipaz: karın ağrısı veya ağır zehirlenmede
• Plazma psödokolinesteraz
• Eritrosit asetilkolinesteraz

Kolinesteraz düzeylerinin yeri

Kolinesteraz aktivitesinin düşük olması tanıyı destekler; ancak:

• Sonuç geç çıkabilir.
• Etkenler arasında duyarlılığı değişir.
• Klinik şiddetle her zaman paralel değildir.
• Normal sonuç zehirlenmeyi tamamen dışlamaz.

Atropin ve pralidoksim tedavisi laboratuvar sonucu için bekletilmez.

---

Havayolu yönetimi

AHA, yaşamı tehdit eden organofosfat veya karbamat zehirlenmesinde erken entübasyonu önermektedir. cpr.heart.org

Entübasyon endikasyonları

• Havayolunu koruyamama
• Kontrol edilemeyen bronkore
• Hipoksemi
• Hiperkapni
• Artan solunum işi
• Solunum kası güçsüzlüğü
• Tekrarlayan nöbet
• Koma
• Hızla kötüleşen klinik tablo

Entübasyon öncesinde mümkün olduğunca:

• Sekresyonları aspire et.
• Atropin boluslarını başla.
• Preoksijenasyon yap.
• Hipotansiyonu düzelt.
• Zor havayolu ve aspirasyon hazırlığı yap.

Kaçınılması gereken nöromüsküler blokerler

• Süksinilkolin
• Mivakuryum

Bu ilaçlar plazma kolinesterazıyla metabolize edildiği için paralizi saatlerce uzayabilir. AHA bu ajanların kullanılmamasını önermektedir. cpr.heart.org

Rokuronyum gibi kolinesterazdan bağımsız ajanlar tercih edilebilir; ancak nöromüsküler kavşaktaki asetilkolin fazlalığı nedeniyle standart dozlara yanıt değişken olabilir.

---

Tedavinin temeli: Atropin

Atropin muskarinik reseptörleri bloke eder ve:

• Bronkoreyi azaltır.
• Bronkospazmı düzeltir.
• Bradikardiyi tedavi eder.
• Sekresyonlara bağlı oksijenasyon bozukluğunu azaltır.

Ancak atropin:

• Fasikülasyonu,
• Kas güçsüzlüğünü,
• Solunum kası paralizisini

doğrudan düzeltmez.

---

Hatırlanması gereken atropin dozları

Başlangıç

• Atropin 1–2 mg IV
• Ağır bronkore, hipoksemi veya şokta 2–5 mg IV ile başlanabilir.
• IV yol yoksa IM veya IO uygulanabilir.

Hızlı titrasyon

Başlangıç dozunu yaklaşık 3–5 dakikada bir iki katına çıkar:

• 2 mg
• 4 mg
• 8 mg
• 16 mg
• 32 mg…

Atropinizasyon sağlanana kadar devam edilir. Çok yüksek toplam dozlar gerekebilir.

AHA, yaşamı tehdit eden zehirlenmede atropinin hemen verilmesini ve başlangıç dozunun yaklaşık beş dakikada bir iki katına çıkarılmasını önermektedir. cpr.heart.org

Atropinizasyon hedefleri

Öncelikli hedefler:

• Bronş sekresyonlarının belirgin azalması
• Akciğerlerin oskültasyonda açılması
• Oksijenasyon ve ventilasyonun düzelmesi
• Bronkospazmın çözülmesi
• Sistolik kan basıncının yaklaşık >80–90 mmHg olması
• Yeterli doku perfüzyonu

Kalp hızının yaklaşık 80/dk üzerine çıkması destekleyicidir; ancak tek başına yeterli hedef değildir.

Hedef olmayanlar

• Pupillaların genişlemesi
• Tam ağız kuruluğu
• Belirli bir kalp hızına ulaşılması
• Cilt terlemesinin tamamen kesilmesi

Atropini pupil çapına değil, akciğere göre titre et.

İdame infüzyonu

Başarılı atropinizasyon için gereken toplam yükleme dozunun yaklaşık:

• %10–20’si/saat

infüzyon şeklinde başlanabilir.

Örnek: Hastanın akciğerlerini kurutmak için toplam 30 mg atropin gerekmişse başlangıç infüzyonu yaklaşık 3–6 mg/saatolabilir.

Sekresyonlar yeniden artarsa:

1. Ek atropin bolusu ver.
2. İnfüzyon hızını artır.
3. Yeniden maruziyet veya yetersiz dekontaminasyonu değerlendir.

---

Aşırı atropinizasyon nasıl anlaşılır?

• Ajite deliryum
• Hipertermi
• Belirgin taşikardi
• Üriner retansiyon
• İleus
• Kuru ve kızarık cilt
• Azalmış barsak sesleri

Ancak ciddi organofosfat zehirlenmesinde taşikardi veya midriyazis gelişmesi, akciğerler hâlâ ıslakken atropini kesmek için yeterli değildir.

Önce bronkore ve ventilasyonu değerlendir.

---

Pralidoksim

Pralidoksim asetilkolinesterazı yeniden aktive etmeyi amaçlar. En fazla:

• Fasikülasyon
• Kas güçsüzlüğü
• Solunum kası tutulumu
• Orta–ağır organofosfat zehirlenmesi

olan hastalarda önem taşır.

Atropinin yerine geçmez; atropinle birlikte kullanılır.

Erişkin dozu

• 1–2 g IV
• Yaklaşık 20–30 dakikada

Ardından seçenekler:

• 500 mg/saat sürekli infüzyon
• veya 8–10 mg/kg/saat infüzyon
• ya da kurum protokolüne göre tekrarlayan boluslar

Hızlı verilmesi hipertansiyon, taşikardi, bulantı ve nöromüsküler güçsüzlük yapabileceğinden kontrollü infüzyon tercih edilir.

Ne zaman başlanmalı?

• Orta veya ağır organofosfat zehirlenmesi
• Fasikülasyon
• Objektif kas güçsüzlüğü
• Solunum yetmezliği
• Çok yüksek atropin gereksinimi
• Etkeni bilinmeyen ciddi kolinerjik zehirlenme
• Sinir ajanı maruziyeti

Pralidoksim mümkün olduğunca erken başlanmalıdır. Bununla birlikte geç başvuran, devam eden kolinerjik bulguları bulunan hastada yalnızca zaman geçtiği gerekçesiyle otomatik olarak dışlanmamalıdır.

AHA, yaşamı tehdit eden erişkin organofosfat zehirlenmesinde pralidoksim kullanımını makul kabul etmektedir; kanıtlar heterojen olsa da bazı yüksek doz çalışmalarında daha iyi sonuçlar bildirilmiştir. cpr.heart.org

Karbamat zehirlenmesinde

Karbamatlarda oksimlerin yararı daha belirsizdir. Ancak:

• Etken sınıfı bilinmiyorsa,
• Klinik ağırsa,
• Organofosfat olasılığı dışlanamıyorsa

pralidoksim yalnızca “karbamat olabilir” düşüncesiyle geciktirilmemelidir.

---

Nöbet ve ajitasyon

İlk seçenek benzodiazepindir:

• Diazepam 5–10 mg IV
• Alternatif: Midazolam 2–5 mg IV
• Damar yolu yoksa midazolam 5–10 mg IM

Yanıta göre tekrarlanabilir.

AHA, organofosfat veya karbamat kaynaklı nöbet ve ajitasyonda benzodiazepin kullanılmasını önermektedir. cpr.heart.org

Dirençli status epileptikusta:

• Entübasyon
• Propofol veya uygun ikinci basamak antikonvülzan
• Sürekli EEG
• Glukoz ve elektrolit düzeltmesi

gerekebilir.

---

Gastrointestinal dekontaminasyon

Aktif kömür

Yakın zamanda oral alım olmuşsa, hasta erken başvurmuşsa ve havayolu güvenliyse:

• Aktif kömür 1 g/kg
• Erişkinde genellikle 50 g

düşünülebilir.

Ancak bu hastalarda:

• Kusma
• Aşırı sekresyon
• Nöbet
• Bilinç bozukluğu

nedeniyle aspirasyon riski yüksektir. Aktif kömür atropin, oksijenasyon ve havayolu yönetimini geciktirmemelidir.

Gastrik lavaj

Rutin uygulanmaz. Çok erken, hayatı tehdit eden alımda ve yalnızca korunmuş havayoluyla toksikoloji danışmanlığı altında değerlendirilebilir.

---

Klinik seyirde üç dönem

1. Akut kolinerjik kriz

Dakikalar–saatler içinde:

• Bronkore
• Bronkospazm
• Sekresyon artışı
• Miyozis
• Kusma ve diyare
• Fasikülasyon
• Nöbet ve koma

2. Ara sendrom

Genellikle maruziyetten 24–96 saat sonra, akut kolinerjik bulgular düzelmişken gelişebilir.

Bulgular:

• Boyun fleksörlerinde güçsüzlük
• Proksimal kas güçsüzlüğü
• Kranial sinir tutulumu
• Solunum kası güçsüzlüğü
• Yeniden entübasyon gereksinimi

Atropin bu nikotinik kas güçsüzlüğünü düzeltmez.

3. Gecikmiş organofosfat nöropatisi

Genellikle 1–3 hafta sonra:

• Distal parestezi
• Ayaklarda güçsüzlük
• Düşük ayak
• Yürüme bozukluğu
• Spastisiteye ilerleyebilen motor nöropati

gelişebilir.

---

Klinik yaklaşım algoritması

Kırmızı bayraklar

• Bronkore
• Köpüklü sekresyon
• Hipoksemi
• Artan oksijen ihtiyacı
• Bradipne veya apne
• Fasikülasyon sonrası kaybolan kas hareketleri
• Boyun fleksiyonunda güçsüzlük
• Tekrarlayan nöbet
• Koma
• Şok
• Ciddi bradikardi veya disritmi
• Yüksek atropin gereksinimi
• Tekrarlayan sekresyon artışı
• Lipofilik organofosfat maruziyeti
• Ara sendrom bulguları
• Kontamine sağlık çalışanında yeni kolinerjik belirtiler

---

Kritik hatalar

1. Sağlık çalışanı korunmadan hastaya temas etmek 
2. Kontamine kıyafetleri resüsitasyon alanında bırakmak 
3. Atropini yalnızca 1 mg’lık yavaş aralıklı dozlarla vermek 
4. Atropin dozunu üst sınır korkusuyla yetersiz tutmak 
5. Tedaviyi pupilla çapına göre ayarlamak 
6. Taşikardi gelişti diye akciğerler hâlâ ıslakken atropini kesmek 
7. Atropinin kas paralizisini düzelteceğini düşünmek 
8. Pralidoksimi atropinin yerine kullanmak 
9. Kolinesteraz sonucunu beklemek 
10. Süksinilkolin veya mivakuryum kullanmak 
11. Kontrolsüz sekresyonu bulunan hastaya aktif kömür vermek 
12. Akut kriz düzeldi diye ara sendrom gelişmeyeceğini düşünmek 
13. Tekrarlayan bronkorede yetersiz dekontaminasyonu araştırmamak

---

Akılda kalsın

• Islak hasta + miyozis + fasikülasyon → kolinerjik toksidrom.
• Öldüren esas bulgu bronkoredir; atropini akciğere göre titre et.
• Atropin 1–2 mg IV; ağırsa 2–5 mg ve 3–5 dakikada bir iki katına çıkar.
• İdame infüzyonu, toplam yükleme dozunun %10–20’si/saat.
• Atropin muskarinik; pralidoksim özellikle nikotinik etkiler içindir.
• Süksinilkolin ve mivakuryumdan kaçın.
• Akut düzelme sonrasında ara sendrom gelişebilir.

---

Mini vaka

Kırk sekiz yaşında tarım işçisi, insektisit içtikten sonra aşırı terleme, kusma ve bilinç bozukluğuyla getiriliyor. Pupilleri miyotik, tüm vücudunda fasikülasyon var. Nabız 58/dk, TA 82/48 mmHg, SpO₂ %84. Ağızdan ve endotrakeal aspirasyonla yoğun köpüklü sekresyon geliyor. İlk 2 mg atropin sonrasında nabız 105/dk oluyor ancak akciğerler hâlâ belirgin ıslak.

Soru: Taşikardi geliştiği için atropin durdurulmalı mıdır?

Yanıt: Hayır. Atropinizasyonun temel hedefi nabız veya pupil değil, bronş sekresyonlarının kontrolü ve ventilasyonun düzelmesidir. Akciğerler hâlâ ıslak olduğundan atropin dozu yaklaşık 3–5 dakikada bir iki katına çıkarılmalıdır. Eş zamanlı aspirasyon, oksijenasyon, erken entübasyon ve dekontaminasyon uygulanmalı; fasikülasyon ve solunum kası tutulumu nedeniyle pralidoksim 1–2 g IV başlanmalıdır. Başarılı atropinizasyon sonrasında kullanılan toplam yükleme dozunun yaklaşık %10–20’si/saat hızında infüzyona geçilmelidir.

Kaynaklar

• AHA—Özel durumlarda resüsitasyon rehberi, 2025
• ATSDR/CDC—Parathion için tıbbi yönetim rehberi
• WHO—Akut pestisit zehirlenmelerinin klinik yönetimi
• Organofosfat zehirlenmesinde klinik yönetim derlemesi

Dozlar erişkin eğitim şemalarıdır. Atropin ve pralidoksim tedavisi klinik yanıt, etken madde, maruziyet yolu, yeniden toksisite riski ve klinik toksikoloji/zehir danışma merkezi önerileri doğrultusunda bireyselleştirilmelidir.