Tek cümlede ders

Lokal anestezik uygulaması sırasında veya sonrasında ağız çevresinde uyuşma, metalik tat, tinnitus, ajitasyon, nöbet, QRS genişlemesi, hipotansiyon veya disritmi gelişirse ilacı durdur; hipoksi ve asidozu önle, benzodiazepin kullan ve ağır toksisitede erken %20 lipid emülsiyonu başla.

---

LAST nedir?

Lokal anestezik sistemik toksisitesi, lokal anesteziğin plazma konsantrasyonunun santral sinir sistemi veya kardiyovasküler sistemi etkileyecek düzeye ulaşmasıdır.

Başlıca nedenler:

• Kazara intravasküler enjeksiyon
• Gereğinden yüksek toplam doz
• Damardan zengin bölgeye enjeksiyon
• İlacın uygulama bölgesinden hızlı emilmesi
• Tekrarlayan veya farklı lokal anesteziklerin birlikte kullanımı
• Azalmış protein bağlanması veya ilaç metabolizması

Toksisite yalnızca periferik sinir bloğunda görülmez. Şunlardan sonra da gelişebilir:

• Yara infiltrasyonu
• Epidural anestezi
• İntraartiküler uygulama
• İntravenöz rejyonel anestezi
• Topikal uygulama
• Dental girişim
• Acil serviste kesi veya hematom bloğu

---

Etki mekanizması

Lokal anestezikler voltaj bağımlı sodyum kanallarını bloke eder.

Santral sinir sistemi

Başlangıçta inhibitör kortikal yollar daha erken baskılanır:

• Ajitasyon
• Tremor
• Nöbet

gelişir.

Konsantrasyon yükseldikçe eksitatör yollar da baskılanır:

• Bilinç kaybı
• Koma
• Solunum depresyonu

ortaya çıkar.

Kardiyovasküler sistem

• Kardiyak hızlı sodyum kanalı blokajı
• İletim yavaşlaması
• Negatif inotropi
• Koroner vazomotor bozukluk
• Mitokondriyal enerji üretiminin baskılanması

sonucunda geniş QRS, bradikardi, ventriküler disritmi, kardiyojenik şok ve asistoli gelişebilir.

Bupivakain, kardiyak sodyum kanallarına daha güçlü ve uzun süreli bağlanması nedeniyle eşit mg/kg dozlarda lidokain ve ropivakainden daha kardiyotoksiktir. Bununla birlikte tüm lokal anestezikler LAST oluşturabilir. cpr.heart.org

---

Risk faktörleri

Hastaya ait

• İleri yaş
• Düşük kas kütlesi
• Gebelik
• Kalp yetmezliği
• İleti sistemi hastalığı
• Ciddi karaciğer hastalığı
• Böbrek yetmezliği
• Asidoz
• Hipoksi
• Düşük kardiyak debi
• Hipoalbüminemi
• Alfa-1-asit glikoprotein düşüklüğü

Uygulamaya ait

• Yüksek toplam doz
• Hızlı enjeksiyon
• Damardan zengin bölge
• İntravasküler kateter yerleşimi
• Tekrarlayan boluslar
• Çoklu lokal anestezik kullanılması
• Uygun monitörizasyon yapılmaması
• Ultrason kullanılmadan riskli blok uygulanması

Kritik nokta: Farklı lokal anesteziklerin toksisiteleri bağımsız kabul edilmez; toplam dozlar yaklaşık olarak additifdeğerlendirilir.

---

Yaklaşık maksimum erişkin dozları

Bunlar güvenli ve toksik doz arasında kesin sınırlar değildir. Uygulama bölgesi, hastanın yaşı, gebelik, kalp–karaciğer hastalığı ve eş zamanlı ilaçlar riski değiştirir.

Lokal anestezik	Adrenalinsiz yaklaşık maksimum	Adrenalinli yaklaşık maksimum
Lidokain	4,5 mg/kg, en fazla 300 mg	7 mg/kg, en fazla 500 mg
Bupivakain	2–2,5 mg/kg, en fazla 175 mg	3 mg/kg, en fazla 225 mg
Ropivakain	Yaklaşık 3 mg/kg	Ürün/prosedüre göre değişir
Prilokain	Yaklaşık 6 mg/kg, en fazla 400 mg	Ürün/prosedüre göre değişir

Bu değerler tek doz infiltrasyon için kullanılan yaklaşık klinik sınırlardır; sürekli infüzyon, rejyonel blok ve özel preparatlarda ürün bilgisi esas alınmalıdır.

---

Klinik bulgular

Erken nörolojik uyarılar

• Ağız ve dil çevresinde uyuşma
• Metalik tat
• Tinnitus
• İşitsel değişiklik
• Baş dönmesi
• Bulanık görme
• Konuşma bozukluğu
• Huzursuzluk
• Ajitasyon
• Kas seğirmesi ve tremor

İleri nörolojik toksisite

• Jeneralize nöbet
• Bilinç kaybı
• Koma
• Solunum depresyonu
• Apne

Kardiyovasküler toksisite

Erken dönemde:

• Hipertansiyon
• Taşikardi
• Ventriküler ektopi

İlerleyen dönemde:

• Hipotansiyon
• Bradikardi
• PR uzaması
• QRS genişlemesi
• AV blok
• Ventriküler taşikardi
• Ventriküler fibrilasyon
• Kardiyojenik şok
• Asistoli

AHA, santral sinir sistemi ve kardiyovasküler toksisitenin birlikte bulunabileceği gibi birbirinden bağımsız da ortaya çıkabileceğini vurgulamaktadır. cpr.heart.org

---

Klasik sıra her zaman görülmez

“Önce ağız çevresinde uyuşma, sonra nöbet, ardından kardiyak kollaps” klasik anlatımdır; ancak gerçek hastada:

• İlk bulgu doğrudan nöbet olabilir.
• Hasta sedasyon altında olduğu için nörolojik uyarılar fark edilmeyebilir.
• İlk bulgu hipotansiyon veya bradikardi olabilir.
• Kardiyak arrest, prodrom olmadan gelişebilir.
• Belirtiler enjeksiyondan dakikalar sonra veya gecikmeli başlayabilir.

Bu nedenle lokal anestezik uygulaması sonrasında açıklanamayan nöbet veya dolaşım bozukluğu aksi kanıtlanana kadar LAST kabul edilmelidir.

---

Ayırıcı tanı

• Vazovagal senkop
• Yüksek spinal/epidural blok
• Anafilaksi
• Hipoglisemi
• Hipoksi
• İntravasküler adrenalin enjeksiyonu
• Pulmoner emboli
• Lokal anesteziğe bağlı methemoglobinemi
• Akut koroner sendrom
• Primer epileptik nöbet
• Tansiyon pnömotoraks
• Sedatif veya opioid toksisitesi

Yüksek spinal blok mu, LAST mı?

Özellik	LAST	Yüksek spinal blok
Nöbet	Sık olabilir	Beklenmez
Tinnitus/metalik tat	Destekler	Beklenmez
QRS genişliği/VT	Görülebilir	Tipik değil
Motor blok	Uygulama alanıyla sınırlı olabilir	Hızla yükselen paralizi
Hipotansiyon/bradikardi	Görülebilir	Belirgindir
Bilinç kaybı	Nöbet/kardiyotoksisiteyle	Serebral hipoperfüzyonla

---

İlk yaklaşım

1. Lokal anestezik uygulamasını hemen durdur.
2. Yardım çağır ve LAST kurtarma setini getir.
3. Havayolunu aç, yüzde 100 oksijen ver.
4. Yeterli ventilasyonu sağla.
5. Hiperkapni ve asidozu önle.
6. Kardiyak monitörizasyon ve defibrilatör pedlerini yerleştir.
7. Nöbeti hızla durdur.
8. Ağır nörolojik veya kardiyak toksisitede %20 lipid emülsiyonu başla.
9. Geniş QRS’de sodyum bikarbonat düşün.
10. Refrakter kollapsta erken VA-ECMO/kalp-akciğer pompası merkeziyle görüş.

Hipoksi ve asidemi bupivakain kardiyotoksisitesini artırır; bu nedenle etkili ventilasyon antidot kadar önemlidir. cpr.heart.org

---

Nöbet tedavisi

Birinci seçenek benzodiazepindir:

• Midazolam 2–5 mg IV
• Damar yolu yoksa 5–10 mg IM
• Alternatif: Diazepam 5–10 mg IV

Nöbet hızla sonlandırılmalıdır; devam eden kas aktivitesi:

• Hipoksi
• Hiperkapni
• Laktik asidoz
• Kardiyak toksisitede artış

oluşturur.

AHA ve ASRA, LAST nöbetlerinde benzodiazepinleri tercih etmektedir. cpr.heart.org

Propofol

Hemodinamik olarak stabil hastada başka seçenek yoksa düşük dozlarda kullanılabilir. ASRA örnek olarak 20 mg’lık küçük artışlar önermektedir.

Ancak propofol:

• Miyokart depresyonu yapabilir.
• Hipotansiyonu artırabilir.
• Kardiyovasküler kollapsta uygun değildir.
• Lipid içeriyor olsa da antidot amaçlı lipid emülsiyonunun yerini tutmaz.

---

Özgül tedavi: %20 lipid emülsiyonu

AHA, yaşamı tehdit eden lokal anestezik toksisitesinde IV lipid emülsiyonu verilmesini önermektedir. cpr.heart.org

Ne zaman başlanmalı?

• Uzamış veya tekrarlayan nöbet
• Hızla kötüleşen nörolojik tablo
• Hipotansiyon
• Bradikardi
• İleti bozukluğu
• QRS genişliği
• Ventriküler disritmi
• Kardiyojenik şok
• Kardiyak arrest

Toksisite ilerliyorsa kardiyak arrest gelişmesini bekleme.

---

Hatırlanması gereken lipid emülsiyonu dozları

Hasta 70 kg’ın altındaysa

%20 lipid emülsiyonu:

1. 1,5 mL/kg IV bolus, 2–3 dakikada 
2. Ardından 0,25 mL/kg/dk infüzyon

Hasta instabil kalırsa:

• Bolusu bir kez daha tekrarla.
• İnfüzyon hızını 0,5 mL/kg/dk düzeyine çıkar.

Hasta 70 kg veya üzerindeyse pratik sabit doz

1. Yaklaşık 100 mL IV bolus, 2–3 dakikada 
2. Ardından yaklaşık 250 mL, 15–20 dakikada

Hasta instabil kalırsa:

• Bolusu tekrarla.
• İnfüzyon hızını iki katına çıkar.

Tedavinin devamı

• Hemodinamik stabilite sağlandıktan sonra infüzyonu en az 15 dakika sürdür.
• Önerilen yaklaşık üst sınır: 12 mL/kg toplam lipid emülsiyonu

Bu dozlar güncel ASRA LAST kontrol listesindeki uygulama şemasıdır. asra.com

---

Lipid emülsiyonu nasıl etki eder?

Tek bir mekanizmayla açıklanmaz:

• Lipofilik lokal anesteziği plazmada bağlayıp hedef dokulardan uzaklaştırır.
• İlacın kalp ve beyin konsantrasyonunu azaltır.
• Miyokarda enerji substratı sağlar.
• Kardiyak kontraktiliteyi destekleyebilir.
• Mitokondriyal yağ asidi metabolizmasını iyileştirebilir.

“Lipid sink” yararlı bir açıklamadır ancak mekanizmanın tamamı değildir.

---

LAST resüsitasyonu standart ACLS’den farklıdır

Epinefrin

Gerekirse standarttan daha küçük dozlar tercih edilir:

• Başlangıçta <1 µg/kg IV bolus
• Klinik yanıta göre dikkatle titre edilir.

Yüksek epinefrin dozları:

• Disritmiyi artırabilir.
• Miyokart oksijen tüketimini yükseltebilir.
• Lipid tedavisinin etkinliğini azaltabilir.
• Resüsitasyon sonrası kardiyak fonksiyonu bozabilir.

ASRA, LAST resüsitasyonunda standarttan daha küçük epinefrin dozlarının kullanılmasını önermektedir. asra.com

Kaçınılacak ilaçlar

• Vazopressin
• Beta-blokerler
• Kalsiyum kanal blokerleri
• Lidokain gibi ek lokal anestezikler

ASRA kontrol listesinde bu ajanlardan kaçınılması açıkça belirtilmektedir. asra.com

Geniş QRS

• Sodyum bikarbonat 1–2 mEq/kg IV

verilebilir. Klinik ve EKG yanıtına göre tekrarlanabilir.

AHA, lokal anestezik toksisitesine bağlı yaşamı tehdit eden geniş kompleks taşikardide sodyum bikarbonat kullanımını makul kabul etmektedir. cpr.heart.org

Ventriküler disritmi

Lokal anestezik özellik taşımayan antiaritmik tercih edilmelidir. Refrakter ventriküler disritmide toksikoloji ve kardiyoloji görüşüyle amiodaron düşünülebilir; temel tedaviler oksijenasyon, asidozun düzeltilmesi ve lipid emülsiyonudur.

---

Kardiyak arrest

1. Yüksek kaliteli CPR başla.
2. Yüzde 100 oksijen ve etkili ventilasyon sağla.
3. %20 lipid emülsiyonunu geciktirme.
4. Epinefrini küçük dozlarla kullan.
5. Şoklanabilir ritimleri defibrile et.
6. Geniş QRS varsa sodyum bikarbonat ver.
7. Vazopressin, beta-bloker, kalsiyum kanal blokeri ve lidokainden kaçın.
8. Resüsitasyonu erken sonlandırma.
9. VA-ECMO merkezini erken aktive et.

Lokal anestezik dolaşımdan uzaklaştırıldığında tamamen iyileşme mümkün olduğundan uzun süren resüsitasyon anlamlı olabilir.

AHA, refrakter kardiyojenik şokta ekstrakorporeal yaşam desteğinin kullanılmasını makul kabul etmektedir. cpr.heart.org

ECMO uyarısı

Yüksek miktarda lipid emülsiyonu ECMO devresinde:

• Oksijenatör işlev bozukluğu
• Devre içerisinde lipid agregasyonu
• Pıhtılaşma
• Bağlantı parçalarında bozulma

oluşturabilir. ECMO ekibine verilen toplam lipid miktarı mutlaka bildirilmelidir. cpr.heart.org

---

Klinik yaklaşım algoritması

Gözlem süresi

ASRA kontrol listesine göre stabilizasyon sonrasında genel olarak:

• Yalnızca nöbet geçiren hasta: en az 2 saat
• Kardiyovasküler instabilite yaşayan hasta: en az 4–6 saat
• Kardiyak arrest sonrası: klinik duruma uygun yoğun bakım izlemi

önerilir. asra.com

Uzun etkili preparat, sürekli infüzyon, tekrarlayan doz veya gecikmiş emilim varsa gözlem uzatılır.

---

Korunma

• En düşük etkili dozu kullan.
• Hastanın kilosunu ve risk faktörlerini değerlendir.
• Birden fazla lokal anesteziğin dozlarını additif kabul et.
• Enjeksiyon öncesi ve aralarda aspirasyon yap.
• İlacı küçük, bölünmüş dozlar hâlinde yavaş uygula.
• Hasta ile sözlü teması sürdür.
• Uygun bloklarda ultrason kullan.
• Monitörizasyon ve damar yolu sağla.
• Resüsitasyon ilaçlarını hazır bulundur.
• %20 lipid emülsiyonunu erişilebilir yerde tut.
• İşlem alanında LAST kontrol listesi bulundur.

---

Kırmızı bayraklar

• Ağız çevresinde ani uyuşma
• Metalik tat veya tinnitus
• Lokal anestezik enjeksiyonu sırasında ajitasyon
• Kas seğirmesi
• Yeni nöbet
• Açıklanamayan bilinç kaybı
• Ani hipotansiyon
• Bradikardi
• PR veya QRS uzaması
• Ventriküler ektopi
• Geniş kompleksli taşikardi
• Kardiyojenik şok
• Kardiyak arrest
• Bupivakain kullanımı
• Gebelik veya ciddi kalp hastalığı
• Toplam dozun belirsiz olması

---

Yapılmaması gerekenler ve kritik hatalar

1. Nöbeti yalnızca epilepsi veya lokal anestezik içine eklenen adrenaline bağlamak 
2. Klasik nörolojik prodrom olmadığı için LAST’ı dışlamak 
3. Hipoventilasyon ve asidoza izin vermek 
4. Ağır toksisitede lipid emülsiyonu için kardiyak arresti beklemek 
5. Propofolü lipid antidotu yerine kullanmak 
6. Hemodinamik olarak instabil hastaya yüksek doz propofol vermek 
7. Standart 1 mg epinefrin boluslarını kontrolsüz biçimde tekrarlamak 
8. Ventriküler disritmide lidokain kullanmak 
9. Vazopressin, beta-bloker veya kalsiyum kanal blokeri vermek 
10. Farklı lokal anesteziklerin maksimum dozlarını birbirinden bağımsız hesaplamak 
11. Hemodinami düzelir düzelmez lipid infüzyonunu kesmek 
12. Refrakter şokta ECMO görüşünü geciktirmek

---

Akılda kalsın

• Lokal anestezik sonrası nöbet veya şok → LAST düşün.
• Prodrom olmayabilir; doğrudan kardiyak kollaps gelişebilir.
• Hipoksi ve asidoz kardiyotoksisiteyi ağırlaştırır.
• Nöbette benzodiazepin tercih edilir.
• %20 lipid: 1,5 mL/kg bolus + 0,25 mL/kg/dk infüzyon.
• İnstabilite sürerse bolusu tekrarla, infüzyonu iki katına çıkar.
• Maksimum toplam lipid yaklaşık 12 mL/kg.
• LAST resüsitasyonu standart ACLS’den farklıdır.

---

Mini vaka

Altmış beş kilogram ağırlığında kadın hastaya el bileği yaralanması nedeniyle lokal anestezik blok uygulanırken aniden metalik tat ve tinnitus gelişiyor. Ardından jeneralize nöbet başlıyor. EKG’de QRS 138 ms, TA 72/40 mmHg ve nabız 48/dk.

Soru: İlk özgül yaklaşım nasıl olmalıdır?

Yanıt: Lokal anestezik enjeksiyonu hemen durdurulmalı, yardım çağrılmalı ve yüzde 100 oksijenle etkili ventilasyon sağlanmalıdır. Nöbet benzodiazepinle durdurulmalıdır. Nöbetle birlikte hipotansiyon, bradikardi ve QRS genişliği bulunduğu için ağır LAST kabul edilerek %20 lipid emülsiyonu 1,5 mL/kg, yani yaklaşık 100 mL IV bolus, 2–3 dakikada verilmeli; ardından 0,25 mL/kg/dk, yaklaşık 16 mL/dk infüzyon başlanmalıdır. Geniş QRS için 1–2 mEq/kg sodyum bikarbonat düşünülür. İnstabilite sürerse lipid bolusu tekrarlanır ve infüzyon hızı iki katına çıkarılır. Epinefrin gerekirse küçük dozla başlanmalı; vazopressin, beta-bloker, kalsiyum kanal blokeri ve lidokainden kaçınılmalıdır.

Kaynaklar

• ASRA—Lokal Anestezik Sistemik Toksisitesi Kontrol Listesi
• ASRA—Yazdırılabilir LAST kontrol listesi
• AHA—Özel durumlarda resüsitasyon rehberi, 2025
• ASRA—LAST uygulama danışmanlığı özeti
• Ultrason eşliğinin LAST riskine etkisi

Dozlar erişkin eğitim şemalarıdır. Lokal anestezik maksimum dozları uygulama bölgesi, teknik, preparat, eş hastalıklar ve üretici bilgisine göre değişebilir; ağır LAST yönetiminde anesteziyoloji ve klinik toksikoloji desteği alınmalıdır.