Acilde Fizik Muayene Dersleri #009
Bel Ağrısında Odaklanmış Fizik Muayene
🎯 Klinik hedef
Bel ağrısıyla başvuran erişkin hastada:
- Vasküler ve abdominal acilleri erken fark etmek,
- Kauda ekuina sendromunu düşündüren sakral işlev bozukluğunu sorgulamak,
- Alt ekstremite nörolojik defisitini kök düzeyinde belirlemek,
- Spinal enfeksiyon, malignite ve kırık riskini değerlendirmek,
- Görüntüleme gerektirmeyen nonspesifik bel ağrısı ve radikülopati örüntüsünü tanımak.
💊 Tek cümlede ders
Bel ağrısında en önemli muayene, hassas noktayı bulmak değil; vasküler acili, progresif nörolojik defisiti ve yeni sakral işlev bozukluğunu kaçırmamaktır.
Yeni idrar yapma güçlüğü, idrar akımını hissetmede azalma, eyer bölgesinde duyu değişikliği, bağırsak veya cinsel işlev bozukluğu kauda ekuina açısından acil değerlendirme gerektirir; hastanın idrar yapabiliyor olması sendromu tek başına dışlamaz. NICE
⏱️ İlk bakış: Ayrıntılı muayeneden önce
Hastanın genel görünümünü, vital bulgularını, perfüzyonunu ve hareket biçimini değerlendirin.
Şunlardan biri varsa omurga muayenesiyle resüsitasyon eş zamanlı ilerler:
- Hipotansiyon, senkop veya şok bulguları
- Ani başlayan şiddetli karın, yan veya sırt ağrısı
- Pulsatil abdominal kitle
- Alt ekstremitelerde nabız veya perfüzyon asimetrisi
- Ateş ve toksik görünüm
- Akut veya hızla ilerleyen motor defisit
- Travma sonrası deformite ya da orta hat hassasiyeti
Bel ağrısıyla gelen instabil hastada ilk tanı “lomber disk hernisi” değil; aort anevrizması, aort sendromu, retroperitoneal kanama veya sepsise bağlı spinal enfeksiyon olmalıdır.
🩺 Adım adım odaklanmış muayene
- Ağrının örüntüsünü tanımlayın: Başlangıç ani mi, travmayla mı ilişkili, yoksa giderek mi gelişti? Ağrı bacağın arkasına veya dermatomal alana yayılıyor mu? Gece ağrısı, istirahat ağrısı, ateş, kilo kaybı, kanser, immünsüpresyon, damar içi madde kullanımı, yakın zamanda bakteriyemi, spinal girişim, antikoagülan veya uzun süreli steroid kullanımı var mı?
- Karın ve damar muayenesini atlamayın: Karın hassasiyeti, peritoneal irritasyon, pulsasyon, kitle ve femoral-periferik nabızları değerlendirin. Tek taraflı yan ağrısı, kostovertebral açı hassasiyeti ve hematüri öyküsü üriner nedenleri düşündürebilir. Bel muayenesindeki kas spazmı eş zamanlı aort patolojisini dışlamaz.
- Sırtı gözleyin ve palpe edin: Hastayı gereksiz hareket ettirmeden deformite, ekimoz, döküntü, cerrahi iz, lokal şişlik ve eritem açısından inceleyin. Spinöz çıkıntılarda fokal orta hat hassasiyeti veya perküsyon ağrısı kırık, enfeksiyon ya da malignite kuşkusunu artırır. Yaygın paraspinal hassasiyet tek başına ciddi patolojiyi kanıtlamaz veya dışlamaz.
- Motor muayeneyi iki taraflı ve karşılaştırmalı yapın:
| Kök ağırlığı | Hareket |
|---|---|
| L2–L3 | Kalça fleksiyonu |
| L3–L4 | Diz ekstansiyonu |
| L4–L5 | Ayak bileği dorsifleksiyonu |
| L5 | Başparmak ekstansiyonu |
| S1 | Ayak bileği plantar fleksiyonu |
Ağrıya bağlı efor kısıtlılığını gerçek motor defisitten ayırmaya çalışın. Şüpheli bulguyu farklı pozisyonda yeniden sınayın ve gücü sayısal olarak belgeleyin.
- Duyu ve refleksleri değerlendirin: Ön uyluk, medial bacak, ayak sırtı, birinci parmak aralığı ve lateral ayakta karşılaştırmalı duyu muayenesi yapın. Patella refleksi ağırlıklı olarak L3–L4’ü, Aşil refleksi S1’i değerlendirir. Tek bir refleks asimetrisini öykü, motor ve duyu bulgularından bağımsız yorumlamayın.
- Radiküler germe testini uygun hastada kullanın: Düz bacak kaldırma sırasında bel ağrısı değil, tipik bacak radiküler ağrısının yeniden oluşmasını pozitif kabul edin. Karşı bacağın kaldırılmasıyla semptomatik bacakta radiküler ağrı oluşması daha özgül bir bulgudur. Test sonucunu tek başına görüntüleme veya cerrahi kararı olarak kullanmayın.
- Kauda ekuina belirtilerini doğrudan sorun: “İdrar kaçırmanız var mı?” sorusu yeterli değildir. Şunları ayrı ayrı sorgulayın:
- İdrarı başlatmada yeni güçlük,
- İdrar akımını veya mesane doluluğunu hissetmede azalma,
- Yeni retansiyon ya da taşma inkontinansı,
- Perine, genital veya perianal bölgede duyu değişikliği,
- Rektal doluluk hissinde azalma veya fekal kaçırma,
- Yeni cinsel işlev veya genital duyu bozukluğu,
- Bilateral ya da ilerleyici bacak güçsüzlüğü.
- Sakral muayeneyi klinik şüpheye göre tamamlayın: Hastanın onamı ve mahremiyeti sağlanarak subjektif perineal duyu değişikliğini doğrulayın. Rutin dijital rektal muayenede anal ton değerlendirmesinin tanısal doğruluğu düşüktür; normal ton kauda ekuinayı dışlamak için kullanılmamalıdır. WFNS, hiçbir tek semptom veya muayene bulgusunun kauda ekuinayı güvenilir biçimde dışlayamayacağını vurgular. PMC
- Mesane ultrasonunu yardımcı test olarak kullanın: İşeme sonrası rezidüel hacim, klinik şüphe bulunan hastada değerlendirmeye katkı sağlayabilir. Ancak düşük rezidüel hacim kauda ekuinayı tek başına dışlamaz ve gerekli acil MR’ı geciktirmemelidir.
- Güvenliyse mobilizasyonu gözleyin: Hastanın oturmasını, ayağa kalkmasını, normal yürümesini, topuk ve parmak ucunda yürümesini değerlendirin. Travma, instabilite veya belirgin motor defisit varsa hastayı yürütmeye zorlamayın. Analjezi sonrasında nörolojik muayeneyi tekrarlayın.
🚩 Kırmızı bayraklar
| Bulgu | Öncelikle düşündür |
|---|---|
| Hipotansiyon, senkop, pulsatif abdominal kitle | Abdominal aort anevrizması |
| Ani göğüs-sırt-karın ağrısı, nabız asimetrisi | Akut aort sendromu |
| Yeni idrar başlatma güçlüğü veya akımı hissedememe | Kauda ekuina sendromu |
| Eyer bölgesinde yeni duyu değişikliği | Kauda ekuina/conus medullaris patolojisi |
| Yeni bağırsak veya cinsel işlev bozukluğu | Sakral sinir kökü disfonksiyonu |
| Bilateral veya progresif motor defisit | Kauda ekuina ya da ciddi kompresyon |
| Ateş, immünsüpresyon, bakteriyemi, spinal girişim | Diskit veya spinal epidural apse |
| Travma, osteoporoz, ileri yaş, uzun süre steroid | Vertebra kırığı |
| Kanser öyküsü, kilo kaybı, sürekli/gece ağrısı | Spinal metastaz |
| Antikoagülan kullanımı veya yakın girişim | Spinal/retroperitoneal hematom |
| Üst motor nöron bulguları veya duyu seviyesi | Omurilik/conus lezyonu |
NICE, bacak ağrısıyla birlikte yeni mesane, bağırsak veya cinsel işlev bozukluğu ya da perineal uyuşması bulunan hastanın kauda ekuina değerlendirmesi için derhal yönlendirilmesini önerir. NICE
✅ Yap / 🚫 Kaçın
Yap:
- Karın ve periferik nabız muayenesini bel muayenesinin parçası kabul edin.
- Motor gücü kök düzeyinde, iki taraflı ve sayısal belgeleyin.
- Mesane, bağırsak, cinsel işlev ve eyer bölgesi duyusunu doğrudan sorun.
- Progresif nörolojik değişiklikte seri muayene yapın.
- Travma varsa orta hat hassasiyeti ve mobilizasyon bulgularını kaydedin.
- Kauda ekuina kuşkusunda acil MR ve spinal ekip değerlendirmesini geciktirmeyin.
Kaçın:
- “İdrar kaçırmıyor” veya “idrarını yapabiliyor” diyerek kauda ekuinayı dışlamayın.
- Normal anal ton ya da düşük postvoid rezidü ile acil MR gereksinimini ortadan kaldırmayın.
- Düz bacak kaldırma testini kauda ekuina testi olarak kullanmayın.
- Ateş yokluğuyla spinal enfeksiyonu dışlamayın.
- Bel ağrısını incelemeden “kas spazmı” olarak etiketlemeyin.
- Kırmızı bayrağı olmayan nonspesifik bel ağrısında rutin görüntüleme istemeyin.
NICE, ciddi ikincil patoloji kuşkusu bulunmayan bel ağrısında rutin görüntülemeyi önermemektedir. NICE
👩⚕️ Düzeye göre dikkat noktaları
| Düzey | Öncelikli görev |
|---|---|
| Pratisyen hekim | Vital bulgular, karın-nabız muayenesi, travma ve enfeksiyon riskleri; iki taraflı kaba motor-duyu değerlendirmesi; mesane ve eyer duyusu sorgulaması |
| Acil tıp asistanı | L2–S1 motor, dermatom, refleks ve yürüme muayenesini ayrıntılı belgelemek; kauda ekuina semptomlarını tek tek sorgulamak; görüntüleme endikasyonunu klinikle eşleştirmek |
| Acil tıp uzmanı | Vasküler ve spinal acilleri önceliklendirmek; muayenenin kauda ekuinayı dışlamadığını fark etmek; MR/BT seçimini, antibiyotik zamanlamasını ve spinal cerrahi konsültasyonunu yönetmek |
🧭 Yatak başı algoritması
🧠 Kısa vaka
48 yaşında hasta, üç gündür artan bel ve iki taraflı bacak ağrısıyla başvuruyor. Yürüyebiliyor ve idrar kaçırmadığını söylüyor. Ayrıntılı sorgulamada o sabah idrarı başlatmakta zorlandığını ve tuvalet kâğıdını perine bölgesinde eskisi kadar iyi hissetmediğini belirtiyor.
Muayenede:
- Vital bulgular normal,
- Ayak dorsifleksiyonu sağda 4/5,
- Perineal duyu sağda azalmış,
- İşeme sonrası rezidüel hacim 90 mL.
Yaklaşım: Düşük rezidüel hacim ve idrar yapabiliyor olması kauda ekuinayı dışlamaz. Yeni idrar başlatma güçlüğü, perineal duyu değişikliği ve motor defisit nedeniyle acil lomber MR ve spinal cerrahi değerlendirmesi gerekir. WFNS, klinik muayenenin düşük dışlama duyarlılığı nedeniyle şüpheli hastalarda acil MR önermektedir. PMC
❓ Tek soru
Bel ağrılı hastada normal anal ton ve 150 mL işeme sonrası rezidüel hacim kauda ekuina sendromunu dışlar mı?
Yanıt: Hayır. Anal ton muayenesinin tanısal doğruluğu sınırlıdır ve düşük rezidüel hacim erken veya inkomplet kauda ekuinayı dışlamaz. Yeni sakral işlev bozukluğu ya da ilerleyici nörolojik defisit varsa acil görüntüleme klinik şüpheye göre planlanmalıdır.
🧠 Akılda kalsın
Bel ağrısında “idrar kaçırma var mı?” sorusu yetmez: İdrarı başlatma, akımı ve doluluğu hissetme, eyer duyusu, bağırsak ve cinsel işlev ayrı ayrı değerlendirilmelidir.
📚 Kaynaklar
Kaynak kontrolü: 7 Ekim 2026.
- WFNS Spine Committee — Acute back pain: clinical and radiologic diagnosis, 2024 PMC
- WFNS Spine Committee — Cauda equina and conus medullaris syndromes, 2024 PMC
- NICE NG59 — Low back pain and sciatica in over 16s NICE
- NICE NG127 — Suspected neurological conditions: recognition and referral NICE
- ACR Appropriateness Criteria — Low Back Pain acsearch.acr.org
- GIRFT — National Suspected Cauda Equina Syndrome Pathway GIRFT
Eğitim içeriğidir; hastaya özgü klinik kararın ve yerel acil/spinal cerrahi protokollerinin yerine geçmez.
