Acilde Fizik Muayene Dersleri #010

Tek Taraflı Bacak Ağrısı ve Şişliğinde Odaklanmış Fizik Muayene

🎯 Klinik hedef

Tek taraflı bacak ağrısı veya şişliğiyle başvuran erişkin hastada:

• Yaşamı veya ekstremiteyi tehdit eden tabloyu ilk bakışta belirlemek,
• DVT olasılığını yapılandırılmış biçimde değerlendirmek,
• Akut arteriyel iskemi ve flegmasyayı tanımak,
• Kompartman sendromu ve nekrotizan enfeksiyonu kaçırmamak,
• Selülit, septik artrit ve kas-iskelet sistemi nedenlerini ayırmak,
• Nörovasküler bulguları karşı tarafla kıyaslayarak belgelemek amaçlanır.

💊 Tek cümlede ders

Tek taraflı bacak şişliğinde yalnızca “DVT var mı?” diye bakmayın; önce ekstremitenin canlılığını, ardından venöz, arteriyel, enfeksiyöz ve kompartman kaynaklı zaman kritik nedenleri değerlendirin.

DVT yalnızca fizik muayeneyle doğrulanamaz veya dışlanamaz. NICE, şüpheli hastada iki düzeyli Wells skoru kullanılarak D-dimer ve ultrason yolunun belirlenmesini önerir. NICE

⏱️ İlk bakış: Ekstremite veya yaşam tehdidi var mı?

Hastanın yalnızca bacağına değil, genel durumuna bakın:

• Solunum sıkıntısı veya hipoksi var mı?
• Göğüs ağrısı, hemoptizi ya da senkop eşlik ediyor mu?
• Hipotansiyon, taşikardi veya toksik görünüm var mı?
• Bacak soluk, morarmış veya karşı tarafa göre soğuk mu?
• Masif şişlik veya hızla ilerleyen renk değişikliği var mı?
• Hasta ayağını ve parmaklarını hareket ettirebiliyor mu?
• Ağrı muayene bulgularıyla orantısız mı?

Şu tablolar odaklanmış muayene ve acil yönetimin eş zamanlı ilerlemesini gerektirir:

• Pulmoner emboli olasılığı,
• Akut ekstremite iskemisi,
• Flegmasya serulea dolens,
• Akut kompartman sendromu,
• Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu,
• Sepsisle seyreden septik artrit veya selülit.

🩺 Adım adım odaklanmış muayene

1. Başlangıç ve risk profilini belirleyin: Şişlik ani mi, saatler-günler içinde mi gelişti? Travma, egzersiz, cerrahi girişim veya damar yolu var mı? Yakın zamanda immobilizasyon, ameliyat, aktif kanser, önceki VTE, gebelik-lohusalık, östrojen kullanımı ya da uzun yolculuk öyküsünü sorgulayın.
2. Her iki bacağı tamamen açarak karşılaştırın: Kalçadan ayak parmaklarına kadar renk, şişlik, yüzeyel venler, yara, cerrahi iz, eritem, ekimoz, bül ve nekroz açısından inceleyin. Yalnızca hastanın gösterdiği bölgeyi değerlendirmek proksimal DVT’yi veya yaygın enfeksiyonu kaçırabilir.
3. Ekstremite sıcaklığını karşılaştırın: Tek taraflı sıcaklık artışı DVT, selülit veya artritte görülebilir. Belirgin soğukluk ise arteriyel perfüzyon bozukluğu açısından uyarıcıdır. Elinizin palmar veya dorsal yüzünü kullanarak aynı seviyeleri iki tarafta karşılaştırın.
4. Arteriyel dolaşımı değerlendirin: Femoral, popliteal, tibialis posterior ve dorsalis pedis nabızlarını iki taraflı karşılaştırın. Kapiller dolumu, deri rengini ve sıcaklığı kaydedin. Nabız alınamıyorsa el Doppler’i kullanın; ancak görüntüleme veya vasküler değerlendirmeyi Doppler aramak için geciktirmeyin.Akut ekstremite iskemisinin klasik bulguları:
   • Pain: Ani ve şiddetli ağrı,
   • Pallor: Solukluk,
   • Pulselessness: Nabız kaybı,
   • Poikilothermia: Soğukluk,
   • Paresthesia: Duyu bozukluğu,
   • Paralysis: Motor kayıp.
   Motor veya belirgin duyu kaybı, tehdit altındaki ekstremiteyi düşündürür. 2024 ACC/AHA kılavuzu akut ekstremite iskemisinde motor ve duyusal kaybın şiddetini belirlemenin ekstremite tehdidini sınıflandırmada temel olduğunu vurgular. Circulation
5. Şişliğin dağılımını ve karakterini belirleyin: Tüm bacak mı, yalnızca baldır mı, eklem çevresi mi şiş? Gode bırakan ödem, gergin ödem veya lokalize kitle var mı? Tek taraflı gode bırakan ödem DVT olasılığını artırabilir ancak özgül değildir.
6. Bacak çevresini standart noktadan ölçün: Mezurayı sıkmadan, tibial tüberositenin 10 cm distalinde her iki baldır çevresini ölçün. Semptomatik tarafta ≥3 cm fark, iki düzeyli Wells skorunda DVT lehine bir kriterdir. Ölçüm noktasını ve iki değeri ayrı ayrı belgeleyin. NICE
7. Derin ven hattı ve yüzeyel venleri değerlendirin: Derin ven sistemi boyunca lokal hassasiyet, tüm bacak şişliği ve variköz olmayan kollateral yüzeyel venleri araştırın. Bununla birlikte hassasiyetin bulunmaması DVT’yi dışlamaz.
8. Cildi ve yumuşak dokuyu değerlendirin: Eritemin sınırını işaretleyin; yayılımı seri muayenede karşılaştırın. Şunlar nekrotizan enfeksiyon açısından uyarıcıdır:
   • Görünümle orantısız şiddetli ağrı,
   • Eritem sınırının ötesine uzanan hassasiyet veya ödem,
   • Tahta sertliğinde indürasyon,
   • Hızlı ilerleme,
   • Bül, ekimoz, krepitasyon veya nekroz,
   • Deride duyu kaybı,
   • Hipotansiyon, konfüzyon veya sistemik toksisite.
   Nekrotizan enfeksiyon kuşkusunda görüntüleme, cerrahi değerlendirmeyi ve kaynak kontrolünü geciktirmemelidir. idsociety.org
9. Kompartmanları muayene edin: Özellikle travma, reperfüzyon, alçı, ezilme, kanama bozukluğu veya yoğun egzersiz sonrasında:
   • Kompartman gergin mi?
   • Ağrı beklenenden fazla mı?
   • Analjeziye rağmen artıyor mu?
   • İlgili kas grubunun pasif gerilmesi ağrıyı belirgin artırıyor mu?
   • Yeni parestezi veya motor güçsüzlük var mı?
   Palpabl nabız akut kompartman sendromunu dışlamaz. Pulssuzluk ve paralizi geç bulgulardır. Güvenilir muayene yapılamayan hastada seri kompartman basıncı ölçümü gerekebilir. AAOS’un 2025 güncellemesi, seri klinik muayeneyi; güvenilir muayene mümkün değilse tekrarlanan veya sürekli basınç izlemini destekler. aaos.org
10. Eklem kaynaklı tabloyu araştırın: Şişliğin diz, ayak bileği veya kalça çevresinde yoğunlaşıp yoğunlaşmadığını belirleyin. Eklem efüzyonu, sıcaklık, kızarıklık ve özellikle aktif-pasif hareketlerin belirgin ağrılı ve kısıtlı olması septik artriti düşündürür. Klinik muayene septik artriti tek başına doğrulayamaz veya dışlayamaz; uygun hastada eklem aspirasyonu gerekir. PMC
11. Motor ve duyu muayenesini tamamlayın: Ayak bileği dorsifleksiyon-plantar fleksiyonu, başparmak hareketi ve parmakların motor fonksiyonunu değerlendirin. Dorsal ve plantar ayak duyusunu karşı tarafla kıyaslayın. Seri değişiklik, tek ölçümden daha değerlidir.

🚩 Kırmızı bayraklar

✅ Yap / 🚫 Kaçın

Yap:

• Her iki bacağı aynı seviyelerde karşılaştırın.
• Femoralden pedal damarlara kadar nabız muayenesi yapın.
• Nabız alınamıyorsa Doppler bulgusunu kaydedin.
• Baldır çevresini aynı anatomik noktadan ölçün.
• Renk, sıcaklık, kapiller dolum, motor ve duyuyu belgeleyin.
• DVT olasılığını iki düzeyli Wells skoru ile yapılandırın.
• Analjezi ve müdahale sonrasında seri nörovasküler muayene yapın.
• Solunum semptomu varsa PE değerlendirmesini eş zamanlı başlatın.

Kaçın:

• DVT değerlendirmesini yalnızca baldır hassasiyetine dayandırmayın.
• Homan bulgusunu DVT’yi doğrulayan veya dışlayan test olarak kullanmayın.
• Şüpheli DVT bulunan bacağa tanısal amaçla kuvvetli masaj veya tekrarlayan sıkıştırma uygulamayın.
• Palpabl nabızla kompartman sendromunu dışlamayın.
• Ateş yokluğuyla nekrotizan enfeksiyonu veya septik artriti dışlamayın.
• Flegmasyayı “ileri derecede DVT ama stabil” kabul etmeyin.
• Nekrotizan enfeksiyonda normal görünen ilk cilt bulgularıyla rahatlamayın.
• Kritik ekstremite muayenesini yalnızca “NVD doğal” şeklinde kaydetmeyin.

👩‍⚕️ Düzeye göre dikkat noktaları

🧭 Yatak başı algoritması

🧠 Kısa vaka

69 yaşında kadın hasta, iki saat önce aniden başlayan sol bacak ağrısıyla başvuruyor. Bacakta belirgin şişlik yok. Hasta ayağının giderek uyuştuğunu söylüyor.

Muayenede:

• Sol bacak diz altından itibaren karşı tarafa göre soğuk ve soluk,
• Dorsalis pedis ve tibialis posterior nabızları alınamıyor,
• Doppler ile pedal arteriyel sinyal saptanamıyor,
• Parmak dorsifleksiyonu 3/5,
• Ayak sırtında duyu azalmış,
• Kalp ritmi düzensiz.

Yaklaşım: Şişlik bulunmaması DVT dışındaki nedenleri öne çıkarır. Ani ağrı, soğukluk, nabız kaybı ve yeni sensorimotor defisit, tehdit altındaki akut ekstremite iskemisiyle uyumludur. Acil vasküler cerrahi değerlendirmesi ve gecikmeden arteriyel görüntüleme/revaskülarizasyon planı gerekir.

❓ Tek soru

Baldır ağrısı bulunan hastada Homan bulgusunun pozitif olması DVT tanısı koydurur mu?

Yanıt: Hayır. Homan bulgusu düşük ve değişken tanısal doğruluğa sahiptir. DVT olasılığı klinik özellikler, iki düzeyli Wells skoru ve uygun D-dimer–kompresyon ultrasonografisi yolu ile değerlendirilmelidir.

🧠 Akılda kalsın

Tek taraflı bacak şişliğinde önce canlılığı kontrol et: Renk–ısı–nabız–kapiller dolum–motor–duyu. Sonra DVT olasılığını yapılandır.

📚 Kaynaklar

Kaynak kontrolü: 8 Ekim 2026.

• NICE NG158 — Venous thromboembolic diseases: diagnosis and management NICE
• 2024 ACC/AHA Guideline for Lower Extremity Peripheral Artery Disease Circulation
• ESC — 2024 Peripheral Arterial and Aortic Diseases Guideline escardio.org
• AAOS — Acute Compartment Syndrome Clinical Practice Guideline aaos.org
• EBJIS — SANJO: Septic Arthritis in Native Joints Guideline, 2023 jbji.copernicus.org
• IDSA — Skin and Soft Tissue Infections Guideline idsociety.org

Eğitim içeriğidir; hastaya özgü klinik kararın ve yerel vasküler/ortopedi/cerrahi protokollerinin yerine geçmez.