Acilde Fizik Muayene Dersleri #012
Boğaz Ağrısı ve Yutma Güçlüğünde Odaklanmış Fizik Muayene
🎯 Klinik hedef
Boğaz ağrısı veya yutma güçlüğüyle başvuran erişkin hastada:
- Havayolu tehdidini ilk bakışta tanımak,
- Hastanın sesini ve sekresyonlarını klinik bulgu olarak kullanmak,
- Basit farenjiti epiglottit ve derin boyun enfeksiyonlarından ayırmak,
- Peritonsiller apseyi düşündüren asimetri, trismus ve damak bulgularını değerlendirmek,
- Diş kaynaklı enfeksiyon ve Ludwig anjinasını kaçırmamak,
- Boyun, ağız tabanı ve lenf nodu muayenesini sistematik biçimde yapmak,
- Klinik skorları ancak komplikasyonlar dışlandıktan sonra kullanmak amaçlanır.
💊 Tek cümlede ders
Boğaz ağrılı hastada önce tonsillere değil havayoluna bakın: Hastanın sesi, sekresyonlarını yutabilmesi ve rahat pozisyonda soluyabilmesi çoğu kez tonsil eksüdasından daha değerlidir.
⏱️ İlk bakış: Havayolunu dinleyin
Hastayı konuşturmadan önce solunum sesini dinleyin; ardından kısa bir cümle kurmasını isteyin.
Değerlendirin:
- Stridor veya gürültülü inspiryum
- Boğuk “ağzında sıcak patates varmış” gibi ses
- Yeni gelişen ses kısıklığı
- Sekresyonlarını yutamama ve salya akması
- Kısa cümlelerle konuşma
- Tripod veya koklama pozisyonu
- Boynu ekstansiyonda tutma
- Ağız açık soluma
- Yardımcı solunum kası kullanımı
- Siyanoz, ajitasyon veya bilinç değişikliği
Stridor geç ve ciddi bir üst havayolu obstrüksiyonu bulgusu olabilir. Erişkin epiglottitinde stridor, epiglottik apse ve diyabet havayolu girişimi gereksinimiyle en güçlü ilişkilendirilen bulgular arasındadır. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Havayolu tehdidi varsa
- Hastayı rahat ettiği pozisyonda tutun; zorla yatırmayın.
- Monitörizasyon ve oksijen desteğini başlatın.
- KBB, anestezi ve deneyimli havayolu ekibini erken çağırın.
- Zor havayolu ve cerrahi havayolu planını eş zamanlı hazırlayın.
- Dil basacağıyla zorlayıcı orofarinks muayenesi yapmayın.
- Hastayı BT’ye göndermek için havayolu güvenliğini geciktirmeyin.
- Ajitasyon oluşturabilecek gereksiz girişimlerden kaçının.
Erişkin epiglottitinde havayolu girişimi oranı günümüzde yaklaşık %10’a düşmüş olsa da entübasyon yüksek risklidir; 2024 sistematik derlemesinde bildirilen primer entübasyon başarısızlığı yaklaşık 1/25 düzeyindedir. airr.anzca.edu.au
🩺 Adım adım odaklanmış muayene
1. Ağrının ve yutma güçlüğünün örüntüsünü belirleyin
Şunları netleştirin:
- Başlangıç ani mi, kademeli mi?
- Ağrı tek taraflı mı, iki taraflı mı?
- Yutarken ağrı mı var, yoksa lokma gerçekten takılıyor mu?
- Sıvı ve tükürük yutulabiliyor mu?
- Ses değişikliği var mı?
- İpsilateral kulak ağrısı var mı?
- Ağız açmakta güçlük gelişti mi?
- Nefes darlığı veya pozisyonla kötüleşme var mı?
- Diş ağrısı ya da yakın zamanda diş tedavisi oldu mu?
- Balık veya tavuk kemiği gibi yabancı cisim olasılığı var mı?
- Yakın zamanda entübasyon, endoskopi veya boyun girişimi yapıldı mı?
Aşağıdaki riskleri özellikle sorgulayın:
- Diyabet
- İmmünsüpresyon
- Aktif malignite
- Kemoterapi veya nötropeni
- Sistemik steroid kullanımı
- İntravenöz madde kullanımı
- Önceki derin boyun enfeksiyonu
- Antikoagülan kullanımı
- Önceki baş-boyun cerrahisi veya radyoterapisi
2. Sesi ve sekresyon kontrolünü değerlendirin
Hastadan adını, yaşını ve yakınmasını tek cümleyle anlatmasını isteyin.
| Ses bulgusu | Olası anlamı |
|---|---|
| Boğuk “hot potato” ses | Peritonsiller apse veya orofaringeal şişlik |
| Ses kısıklığı | Laringeal/supraglottik tutulum |
| Stridor | Kritik üst havayolu daralması |
| Islak, gargara benzeri ses | Sekresyon birikimi |
| Konuşamama veya kısa cümleler | Solunum sıkıntısı/havayolu tehdidi |
Hastanın elinde mendil veya kap bulunması, sık tükürmesi ya da sekresyonlarını dışarı akıtması sekresyon intoleransıaçısından önemlidir.
Normal SpO₂, ilerleyen anatomik üst havayolu obstrüksiyonunu dışlamaz.
3. Ağız açıklığını ve trismusu değerlendirin
Hastadan ağzını olabildiğince açmasını isteyin.
- İnterinsizör mesafeyi tahmini veya cetvelle kaydedin.
- Yaklaşık üç parmak genişliğinden az açıklığı dikkate alın.
- Ağrı nedeniyle mi, mekanik olarak mı açılamadığını değerlendirin.
- Çene eklemi ve masseter bölgesini inceleyin.
Trismus şu durumları düşündürür:
- Peritonsiller apse
- Parafaringeal veya çiğneme alanı enfeksiyonu
- Odontojenik enfeksiyon
- Tetanus
- Çene eklemi hastalığı
- Malignite
Trismusun olmaması derin enfeksiyonu dışlamaz; bulunması ise hem tanısal değerlendirmeyi hem de havayolu yönetimini güçleştirir.
4. Dişler, gingiva ve bukkal mukozayı inceleyin
İyi ışık altında değerlendirin:
- Çürük veya kırık diş
- Perküsyon hassasiyeti
- Gingival şişlik veya fluktuasyon
- Vestibüler sulkusun silinmesi
- Pürülan drenaj
- Bukkal şişlik
- Nekrotik mukoza
- Ağız kokusu
Özellikle ikinci ve üçüncü mandibular molar enfeksiyonları submandibular alana yayılabilir.
Hastanın “boğazım ağrıyor” demesi enfeksiyon odağının tonsil olduğu anlamına gelmez; ağız tabanı ve dişler mutlaka değerlendirilmelidir.
5. Dil ve ağız tabanını değerlendirin
Havayolu stabilse:
- Dilin büyüklüğünü ve pozisyonunu inceleyin.
- Dilin yukarı ve arkaya itilip itilmediğine bakın.
- Ağız tabanında ödem, eritem veya yükselme arayın.
- Submental ve submandibular dokuları karşılaştırın.
- Gerekiyorsa nazikçe bimanuel değerlendirme yapın.
Ludwig anjinasını düşündüren bulgular:
- Bilateral submandibular şişlik
- Tahta sertliğinde indürasyon
- Ağız tabanında yükselme
- Dilin superiora ve posteriora itilmesi
- Salya akması
- Boğuk ses
- Boyun hareketlerinde kısıtlılık
- İleri olguda stridor ve solunum sıkıntısı
Belirgin havayolu tehdidinde ağız tabanını kuvvetle palpe etmek veya hastayı yatırmak uygun değildir.
6. Tonsiller, yumuşak damak ve uvulayı inceleyin
Havayolu güvenliyse iyi ışık altında değerlendirin:
- Tonsil büyüklüğü
- Eksüda
- Eritem
- Ülserasyon veya nekroz
- Tek taraflı tonsiller büyüme
- Yumuşak damakta kabarıklık
- Anterior tonsiller pilide silinme
- Uvulanın konumu
- Posterior farinks duvarında kabarıklık
Peritonsiller apse lehine bulgular
- Şiddetli tek taraflı boğaz ağrısı
- İpsilateral otalji
- Trismus
- Boğuk ses
- Tek taraflı peritonsiller/soft palate kabarıklığı
- Tonsilin mediale itilmesi
- Uvulanın karşı tarafa deviasyonu
- Sekresyonları yutamama
Ancak hiçbir tek muayene bulgusu peritonsiller apseyi güvenle doğrulamaz veya dışlamaz. 2025 tarihli prospektif çalışmada trismus, uvula deviasyonu ve tonsiller bulguların tek başına sınırlı tanısal performansa sahip olduğu; klinik olarak belirsiz veya komplike hastalarda görüntülemenin yararlı olduğu gösterilmiştir. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
7. Posterior farinks duvarını değerlendirin
Bakılabiliyorsa:
- Orta hatta veya tek taraflı kabarıklık
- Pürülan akıntı
- Asimetri
- Yabancı cisim
- Mukozal travma
- Kanama
Retrofaringeal ve prevertebral enfeksiyonlarda görünür kabarıklık olmayabilir. Derin anatomik yerleşim nedeniyle normal görünen orofarinks ciddi enfeksiyonu dışlamaz.
8. Boynu sistematik değerlendirin
Boynu önden, yanlardan ve submandibular alandan inceleyin.
İnspeksiyon
- Asimetri
- Submental veya submandibular şişlik
- Eritem
- Cerrahi iz
- Fistül veya drenaj
- Venöz dolgunluk
- Tortikollis
- Boynu sabit tutma
Palpasyon
- Lokal ısı artışı
- Hassasiyet
- Fluktuasyon
- Tahta sertliğinde indürasyon
- Krepitasyon
- Trakeanın pozisyonu
- Tiroid hassasiyeti
- Lenf nodları
Hareket
- Fleksiyon
- Ekstansiyon
- Sağ ve sol rotasyon
Boyun ekstansiyonuyla belirgin ağrı, hareket kısıtlılığı, tortikollis veya derin hassasiyet retropharingeal/prevertebral patolojiyi düşündürebilir.
9. Lenf nodlarını değerlendirin
Şu bölgeleri iki taraflı karşılaştırın:
- Submental
- Submandibular
- Anterior servikal
- Posterior servikal
- Supraklaviküler
Kaydedin:
- Boyut
- Hassasiyet
- Hareketlilik
- Sertlik
- Fluktuasyon
- Tek veya çok taraflı oluşu
Anterior servikal hassas lenfadenopati GAS farenjiti lehine klinik skorlarda yer alırken, posterior servikal lenfadenopati enfeksiyöz mononükleoz gibi nedenleri destekleyebilir.
Sert, fikse, tek taraflı ve persistan lenf nodları malignite açısından değerlendirilmelidir.
10. Genel durum, hidrasyon ve sistemik muayene
- Ateş, nabız, solunum sayısı ve kan basıncını kaydedin.
- Mukozal kuruluk ve kapiller dolumu değerlendirin.
- Hastanın su veya sekresyon yutup yutamadığını gözlemleyin.
- Akciğerleri aspirasyon bulguları açısından dinleyin.
- Döküntü, peteşi veya skarlatiniform görünüm arayın.
- Hepatosplenomegali ve yaygın lenfadenopatiyi değerlendirin.
- Sepsis veya toksik şok bulgularını araştırın.
- Nörolojik defisit ve Horner bulguları varsa karotis alanı komplikasyonlarını düşünün.
🧮 Klinik skorların yeri
Centor, McIsaac veya FeverPAIN gibi skorlar:
- Havayolu tehdidini değerlendirmez.
- Epiglottiti dışlamaz.
- Peritonsiller veya derin boyun apsesini dışlamaz.
- Ludwig anjinasını değerlendirmez.
- Yabancı cisim veya maligniteyi dışlamaz.
Bu skorlar yalnızca komplike olmayan akut farenjit örüntüsünde, kimin GAS açısından test edilmesinin uygun olacağını yapılandırmak için kullanılmalıdır.
IDSA’nın 2025 güncellemesi klinik skorların özellikle GAS olasılığı düşük hastaları belirlemede yararlı olduğunu; komplike lokal veya sistemik enfeksiyon bulguları olan hastalarda düşük skora rağmen ileri değerlendirme yapılması gerektiğini vurgular. idsociety.org
🚩 Kırmızı bayraklar
| Bulgu | Öncelikle düşündür |
|---|---|
| Stridor, tripod pozisyonu veya solunum eforu | Kritik üst havayolu obstrüksiyonu |
| Sekresyonları yutamama ve salya akması | Epiglottit/derin boyun enfeksiyonu |
| Şiddetli boğaz ağrısına rağmen normal görünen orofarinks | Epiglottit veya derin yerleşimli enfeksiyon |
| Boğuk ses + trismus + tek taraflı damak kabarıklığı | Peritonsiller apse |
| Ağız tabanında sert şişlik ve dil elevasyonu | Ludwig anjinası |
| Boyun şişliği + hareket kısıtlılığı/tortikollis | Derin boyun enfeksiyonu |
| Hızla ilerleyen submandibular şişlik | Ludwig anjinası/havayolu tehdidi |
| Krepitasyon, toksik görünüm veya nekrotik cilt | Gaz oluşturan/nekrotizan enfeksiyon |
| Yabancı cisim hissi + tükürüğü yutamama | Faringoözofageal yabancı cisim |
| Boyun ağrısı + nörolojik defisit/Horner bulgusu | Karotis alanı komplikasyonu |
| Hipotansiyon, konfüzyon veya mottling | Sepsis/toksik şok |
| Tek taraflı persistan tonsil veya boyun kitlesi | Baş-boyun malignitesi |
✅ Yapılacaklar
- Hastanın sesini ve solunumunu ilk temastan itibaren dinleyin.
- Sekresyonlarını yutup yutamadığını açıkça değerlendirin.
- Ağız açıklığını ve trismusu kaydedin.
- Dişleri ve ağız tabanını boğaz muayenesine dahil edin.
- Tonsilleri ve yumuşak damağı iki taraflı karşılaştırın.
- Boyun hareket açıklığını ve submandibular alanı değerlendirin.
- Havayolu tehdidinde KBB ve anesteziyi erken çağırın.
- Havayolu bulgularını müdahale sonrasında seri olarak yeniden değerlendirin.
- Derin enfeksiyon kuşkusunda, hasta stabilse kontrastlı boyun BT’sini düşünün.
- Komplike olmayan farenjitte klinik skor ve uygun GAS testi yolunu kullanın.
🚫 Kaçınılacaklar
- Stridorlu veya sekresyonlarını yutamayan hastayı zorla sırtüstü yatırmayın.
- Havayolu tehdidinde agresif dil basacağı muayenesi yapmayın.
- BT için havayolu güvenliğini geciktirmeyin.
- Normal SpO₂ ile üst havayolu tehdidini dışlamayın.
- Eksüda gördüğünüz her hastayı yalnızca “tonsillit” olarak değerlendirmeyin.
- Uvula deviasyonu yokluğuyla peritonsiller apseyi dışlamayın.
- Trismuslu hastada standart entübasyonun kolay olacağını varsaymayın.
- Dişleri ve ağız tabanını incelemeden boğaz muayenesini tamamlanmış kabul etmeyin.
- Centor veya FeverPAIN skorunu havayolu/derin enfeksiyon taraması olarak kullanmayın.
- Steroid veya analjezi sonrasında geçici düzelmeyle ciddi enfeksiyonu dışlamayın.
👩⚕️ Düzeye göre dikkat noktaları
| Düzey | Öncelikli görev |
|---|---|
| Pratisyen hekim | Stridor, ses değişikliği, salya, trismus ve ağız tabanı şişliğini tanımak; hastayı rahat pozisyonda tutmak; erken KBB/anestezi desteği istemek |
| Acil tıp asistanı | Ağız-diş-tonsil-damak-boyun muayenesini standardize etmek; peritonsiller apse ve derin boyun enfeksiyonu örüntülerini ayırmak; seri havayolu muayenesini belgelemek |
| Acil tıp uzmanı | Havayolunun ne zaman ve hangi ortamda güvenceye alınacağını belirlemek; zor/uyanık/cerrahi havayolu hazırlığını yönetmek; görüntüleme, antibiyotik ve drenaj sırasını koordine etmek |
🧭 Yatak başı algoritması
🧠 Kısa vaka
54 yaşında, diyabeti olan erkek hasta, üç gündür devam eden sağ alt molar diş ağrısı sonrasında gelişen boğaz ağrısı ve yutma güçlüğüyle başvuruyor.
Muayenede:
- Hasta oturur pozisyonda ve huzursuz,
- SpO₂ %97,
- Stridor yok,
- Sesi boğuk,
- Sekresyonlarını sık sık kaba tükürüyor,
- Bilateral submandibular şişlik mevcut,
- Ağız tabanı gergin ve yükselmiş,
- Dil yukarı ve arkaya itilmiş,
- Ağız açıklığı azalmış.
Yaklaşım
Bu hasta normal SpO₂ ve stridor olmamasına rağmen güvenli kabul edilemez. Ağız tabanı şişliği, dil elevasyonu, sekresyon intoleransı ve odontojenik odak Ludwig anjinası ve ilerleyen havayolu tehdidini düşündürür.
Öncelik:
- Hastayı rahat ettiği pozisyonda tutmak,
- Monitörizasyon ve damar yolu,
- KBB-anestezi-havayolu ekibini çağırmak,
- Zor ve cerrahi havayolu planını hazırlamak,
- Antimikrobiyal tedavi ve kaynak kontrolünü planlamak,
- Yalnızca havayolu güvenliyse kontrastlı boyun BT’sine geçmektir.
❓ Tek soru
Boğaz ağrısı bulunan hastada normal SpO₂ ve stridor olmaması havayolunun güvenli olduğunu gösterir mi?
Yanıt: Hayır. Stridor geç bir bulgu olabilir; sekresyonlarını yutamama, boğuk ses, tripod pozisyonu, trismus, ağız tabanı şişliği, dil elevasyonu ve hızla ilerleyen boyun şişliği daha erken havayolu alarmı oluşturabilir.
🧠 Akılda kalsın
Boğaz ağrısında önce üç şeyi dinle ve izle: Ses, sekresyon, solunum. Tonsiller daha sonra gelir.
📚 Kaynaklar
Kaynak kontrolü: 10 Ekim 2026.
- IDSA — 2025 Clinical Practice Guideline Update on Group A Streptococcal Pharyngitis idsociety.org
- Booth et al. — Airway management of adult epiglottitis: systematic review and meta-analysis, 2024 bjaopen.org
- Sideris et al. — Predictors of airway intervention in adult epiglottitis pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Voruz et al. — Diagnosis of Peritonsillar Abscess: Prospective Study, 2025 pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Cobzeanu et al. — Management of Deep Neck Infection, 2025 mdpi.com
- NICE NG84 — Sore throat (acute): antimicrobial prescribing Guidance
Eğitim içeriğidir; hastaya özgü klinik kararın ve yerel KBB, anestezi, enfeksiyon ve zor havayolu protokollerinin yerine geçmez.
