Acilde Fizik Muayene Dersleri #011
Kırmızı Göz ve Akut Görme Kaybında Odaklanmış Fizik Muayene
🎯 Klinik hedef
Bu dersin sonunda erişkin acil servis hastasında:
- Görme keskinliğini doğru ve kaydedilebilir biçimde değerlendirebilmek,
- Basit konjonktiviti görmeyi tehdit eden kırmızı göz nedenlerinden ayırabilmek,
- Rölatif afferent pupil defekti (RAPD), korneal opasite, siliyer kızarıklık ve proptozisi tanıyabilmek,
- Floresan ve göz içi basıncı ölçümünü güvenli biçimde kullanabilmek,
- Kimyasal yaralanma, açık glob, akut açı kapanması, mikrobiyal keratit, retinal dekolman ve retinal arter tıkanıklığında gecikmeden hareket edebilmek amaçlanır.
Tek cümlede ders: Kırmızı göz muayenesinde önce görme keskinliğini ölç; fakat kimyasal yaralanmada irrigasyonu, açık glob şüphesinde gözün korunmasını hiçbir ölçüm için geciktirme.
⏱️ İlk bakış: Hastaya dokunmadan önce
Odaya girerken şu dört soruya yanıt arayın:
- Hasta gözünü açabiliyor mu?
- Belirgin görme kaybı var mı?
- Kimyasal temas veya penetran travma olasılığı var mı?
- Proptozis, korneal bulanıklık, şekilsiz pupil veya orbital şişlik görülüyor mu?
İlk dakika kontrol listesi
- Vital bulgular ve genel toksisite
- Her gözün kaba görmesi
- Kimyasal madde teması
- Travmanın mekanizması ve yüksek hızlı yabancı cisim ihtimali
- Kontakt lens kullanımı
- Ani mi, kademeli mi başladığı
- Ağrılı mı, ağrısız mı olduğu
- Tek gözün mü, iki gözün mü etkilendiği
- Baş ağrısı, çene kladikasyonu ve nörolojik bulgular
Kimyasal yaralanmada ayrıntılı öykü ve görme kartı için irrigasyon geciktirilmemelidir. Oküler yüzey pH’sı fizyolojik aralığa gelene kadar irrigasyona devam edilmesi önerilir. aao.org
🩺 Adım adım odaklanmış muayene
1. Görme keskinliği: Gözün vital bulgusu
Görme keskinliği mümkün olan en erken aşamada, her göz ayrı ayrı değerlendirilir.
- Hasta kendi gözlüğünü kullanabiliyorsa kullandırın.
- Snellen veya eşdeğer yakın görme kartı kullanın.
- Azalmışsa pinhole ile tekrar değerlendirin.
- Kart okunamıyorsa sırasıyla kaydedin:
- Parmak sayma
- El hareketi
- Işık hissi
- Işık hissi yok
- Etkilenmeyen göz tam kapatılmalıdır; hasta parmaklarının arasından bakmamalıdır.
- Tedavi veya işlem sonrasında görmeyi yeniden ölçün.
Kayıt örneği:
“Sağ göz: 6/60, pinhole ile 6/24. Sol göz: 6/6. Kendi gözlüğüyle değerlendirildi.”
“Görüyor” veya “görmesi iyi” ifadeleri yeterli bir muayene kaydı değildir.
2. Pupil muayenesi ve RAPD
Her iki pupil için şunları değerlendirin:
- Çap
- Simetri
- Şekil
- Direkt ışık refleksi
- Konsensüel ışık refleksi
- RAPD
Sallanan fener testi
- Ortam ışığını azaltın.
- Hastanın uzağa bakmasını sağlayın.
- Işığı bir gözde yaklaşık 2–3 saniye tutun.
- Hızla diğer göze geçin.
- Her iki pupil yanıtını birlikte izleyin.
Işık etkilenen göze getirildiğinde her iki pupil görece genişliyorsa RAPD vardır. Bu bulgu özellikle:
- Optik sinir hastalığı,
- Santral retinal arter tıkanıklığı,
- Geniş retinal dekolman,
- Şiddetli retinal iskemi
lehine olabilir.
Basit konjonktivit RAPD oluşturmaz.
3. Konfrontasyonla görme alanı
Her göz ayrı değerlendirilir.
- Hasta muayene edenin burnuna bakar.
- Dört kadranda parmak hareketi veya parmak sayma kullanılır.
- Aynı taraftaki gözlerin görme alanları karşılaştırılır.
Yeni alan kaybı; retinal dekolman, optik sinir lezyonu veya santral nörolojik patoloji açısından önemlidir.
“Perde inmesi”, yeni flaşlar ve uçuşmalar retinal yırtık veya dekolmanı düşündürmelidir. AAO’nun güncel Preferred Practice Pattern belgesi, akut semptomlu posterior vitreus dekolmanı ve retinal yırtıkların zamanında retinal değerlendirme gerektirdiğini vurgular. aao.org
4. Dış göz ve orbita
İki tarafı karşılaştırarak inceleyin:
- Kapak ödemi ve eritem
- Veziküller
- Yabancı cisim
- Pitozis
- Proptozis
- Kemozis
- Subkonjonktival kanama
- Göz küresinin konumu
- Akıntının niteliği
Proptozis + göz hareketleriyle ağrı + hareket kısıtlılığı + görme azalması, orbital sellülit veya orbital kompartman sendromu açısından alarm bulgularıdır. Orbital sellülitte görme azalması, RAPD ve proptozis eşlik edebilir. American Academy of Ophthalmology
5. Ekstraoküler hareketler
Hastadan başını çevirmeden hedefi takip etmesini isteyin.
Değerlendirin:
- Altı bakış yönü
- Diplopi
- Hareket kısıtlılığı
- Hareketle ağrı
- Nistagmus
- Gözlerin primer pozisyondaki hizası
Travma sonrasında vertikal diplopi ve yukarı bakış kısıtlılığı orbital taban kırığıyla ilişkili olabilir. Ağrılı hareket kısıtlılığı ve proptozis ise orbital patoloji kabul edilmelidir.
6. Konjonktiva ve kızarıklığın dağılımı
Kızarıklığın biçimi tanıya yardımcı olur:
| Örüntü | Daha olası durum |
|---|---|
| Diffüz yüzeyel kızarıklık, normal görme | Konjonktivit |
| Limbusa yakın belirginleşen derin kızarıklık | Keratit, üveit, akut açı kapanması |
| Lokal kabarık kızarıklık | Episklerit |
| Derin, morumsu kızarıklık ve şiddetli ağrı | Sklerit |
| Travma sonrası 360° subkonjonktival kanama | Açık glob olasılığı |
Vazokonstriktörle kızarıklığın azalması ciddi hastalığı güvenle dışlamaz.
7. Kornea, slit-lamp ve ön kamara
Slit-lamp varsa sistematik inceleme yapın:
- Korneal saydamlık
- Epitel defekti
- İnfiltrat veya ülser
- Ödem
- Yabancı cisim
- Ön kamara derinliği
- Hücre ve flare
- Hipopiyon
- Hifema
Kontakt lens kullanıcısında ağrı, fotofobi, görme azalması veya korneal opasite, mikrobiyal keratit kabul edilerek değerlendirilmelidir. AAO Bakteriyel Keratit Preferred Practice Pattern belgesi kontakt lens kullanımını önemli risk faktörlerinden biri olarak tanımlar. aao.org
8. Floresan muayenesi
Floresan uygulanarak kobalt mavisi ışık altında değerlendirme yapılır.
Aranacak bulgular:
- Lineer abrazyon
- Üst kapağın altında yabancı cismi düşündüren vertikal çizikler
- Dendritik lezyon
- Korneal ülser çevresinde epitel defekti
- Seidel bulgusu
Seidel bulgusu
Korneadaki floresanın aköz sıvı tarafından seyreltilerek koyu bir akım oluşturması tam kat yaralanmayı düşündürür.
Ancak:
- Belirgin açık globda göze bası uygulanmaz.
- Göz kapağı zorla açılmaz.
- Göz içi basıncı ölçülmez.
- Negatif Seidel testi açık globu tamamen dışlamaz.
- Rijit göz kalkanı takılır; basılı pansuman yapılmaz.
AAO açık glob değerlendirmesinde yara, ön kamara derinliği ve Seidel bulgusunun dikkatle değerlendirilmesini; göz manipülasyonunun en aza indirilmesini önerir. aao.org
9. Göz içi basıncı
Yalnızca açık glob dışlandıktan sonra ölçülmelidir.
- Her iki gözü ölçün.
- Değeri klinik bulgularla birlikte yorumlayın.
- Cihazın ölçüm tekniğine uygun olduğundan emin olun.
- Tek bir normal değer ciddi göz hastalığını dışlamaz.
Ağrılı kırmızı gözde şu birliktelik akut açı kapanmasını destekler:
- Görme azalması
- Korneal bulanıklık
- Baş ağrısı, bulantı veya kusma
- Orta genişlikte ve az reaktif pupil
- Sığ ön kamara
- Yüksek göz içi basıncı
AAO’nun 2025 Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern belgesi açı kapanması hastalığının değerlendirme ve acil tedavi ilkelerini güncellemiştir. aao.org
10. Kırmızı refle ve fundus
Mümkünse değerlendirin:
- Kırmızı refle
- Optik disk
- Retinal arter ve venler
- Retinal solukluk
- Makulada kiraz kırmızısı görünüm
- Hemoraji
- Dekolman
- Papil ödemi
Fundusun görülememesi hastayı güvenli kılmaz. Klinik şüphe varsa dilate muayene, göz hastalıkları değerlendirmesi veya uygun hastada ultrason gerekir.
Açık glob şüphesinde göze basınç oluşturabilecek ultrason incelemesinden kaçınılmalıdır.
🚩 Kırmızı bayraklar
| Bulgu | Öncelikle düşün |
|---|---|
| Ani, ağrısız, tek gözde ciddi görme kaybı | CRAO, retinal dekolman, vitreus hemorajisi |
| RAPD | Optik sinir veya ciddi retinal patoloji |
| Ağrılı kırmızı göz + korneal bulanıklık + sabit/orta geniş pupil | Akut açı kapanması |
| Kontakt lens + ağrı/fotofobi + korneal opasite | Mikrobiyal keratit |
| Konsensüel fotofobi + hücre/flare | Anterior üveit |
| Derin, delici veya uykudan uyandıran ağrı | Sklerit |
| Proptozis + hareketle ağrı + görme azalması | Orbital sellülit/kompartman sendromu |
| Şekilsiz veya sivrileşmiş pupil, Seidel, doku prolapsusu | Açık glob |
| Kimyasal temas | Kimyasal oküler yanık |
| Flaş, yeni uçuşmalar ve görme alanında perde | Retinal yırtık/dekolman |
| Yaş >50, yeni baş ağrısı, çene kladikasyonu, görme yakınması | Dev hücreli arterit |
| Ani görme kaybına eşlik eden nörolojik bulgu | Serebral veya retinal inme |
CRAO akut iskemik inmenin bir biçimidir ve hızlı triyaj gerektiren tıbbi acil olarak değerlendirilmelidir. professional.heart.org
✅ Yapılacaklar
- Görme keskinliğini her göz için ayrı ölç ve sayısal kaydet.
- Pupilleri karanlık ortamda karşılaştır.
- RAPD ara.
- Kontakt lens kullanımını mutlaka sor.
- Kırmızı gözde korneayı ve ön kamarayı değerlendir.
- Açık glob dışlandıysa floresan ve gerektiğinde göz içi basıncı ölç.
- Ani ağrısız görme kaybında nörolojik muayeneyi de tamamla.
- Elli yaş üzerindeki hastada dev hücreli arterit belirtilerini sor.
- Tedavi sonrasında görmeyi ve muayene bulgularını yeniden değerlendir.
- Taburculukta görme azalması, artan ağrı, fotofobi ve yeni uçuşma/perde için açık geri dönüş talimatı ver.
🚫 Kaçınılacaklar
- Görme keskinliğini ölçmeden “konjonktivit” tanısı koymak
- Kimyasal yaralanmada öykü, kayıt veya konsültasyon için irrigasyonu geciktirmek
- Açık glob şüphesinde tonometri yapmak
- Yaralı göze basılı pansuman uygulamak
- Kontakt lens kullanıcısındaki ağrılı kırmızı gözü basit konjonktivit kabul etmek
- Topikal anestezikle ağrının azalmasını ciddi patolojiyi dışlayan test olarak kullanmak
- Negatif Seidel testini tek başına açık globu dışlamak için kullanmak
- Ani ağrısız tek göz görme kaybını rutin göz polikliniğine yönlendirmek
- Normal göz içi basıncını bütün oküler acilleri dışlayan bulgu kabul etmek
👩⚕️ Mesleki düzeye göre dikkat noktaları
| Düzey | Özellikle yapılması gereken |
|---|---|
| Pratisyen hekim | Görme keskinliği, pupil/RAPD, göz hareketleri, kornea ve floresan muayenesini tamamla; kimyasal yaralanma ile açık globu erken tanı; güvenli konsültasyonu başlat. |
| Acil tıp asistanı | Slit-lamp muayenesi, ön kamara değerlendirmesi, konfrontasyon alanı ve uygun hastada tonometriyi standardize et; retinal, korneal, orbital ve nörolojik örüntüleri ayır. |
| Acil tıp uzmanı | Retinal inme yolunu aktive et; akut açı kapanması, orbital kompartman sendromu, açık glob, mikrobiyal keratit ve dev hücreli arteritte tedavi-konsültasyon-görüntüleme sırasını yönet. |
🧭 Görsel muayene algoritması
🧠 Vaka
Altmış yedi yaşında erkek hasta, 45 dakika önce sağ gözünde aniden gelişen ağrısız görme kaybıyla başvuruyor. Travma yok. Sağ göz yalnızca el hareketlerini algılıyor. Pupil yuvarlak; sallanan fener testinde sağ RAPD mevcut. Göz kızarık değil, kornea saydam ve göz içi basıncı normal.
Muayenenin yorumu
- Normal göz içi basıncı rahatlatıcı değildir.
- Ağrısız olması aciliyeti azaltmaz.
- RAPD, basit refraksiyon kusuruna karşı ciddi retinal veya optik sinir patolojisini destekler.
- En önemli olasılıklardan biri santral retinal arter tıkanıklığıdır.
- Son normal görülme zamanı kaydedilmeli, inme yolu aktive edilmeli ve göz hastalıkları ile nöroloji eş zamanlı devreye sokulmalıdır.
❓ Kısa soru
Gözüne alkali temizlik maddesi sıçrayan, belirgin ağrısı ve blefarospazmı bulunan hastada — açık glob düşündüren bir travma yoksa — ilk işlem hangisidir?
A. Görme keskinliğini ölçmek
B. Slit-lamp muayenesi yapmak
C. Göz içi basıncını ölçmek
D. Hemen bol irrigasyona başlamak
Doğru yanıt: D. Kimyasalın türünü kesinleştirmek, konsültasyon istemek veya ayrıntılı muayene yapmak irrigasyonu geciktirmemelidir.
🧠 Akılda kalması gereken
Görme keskinliği gözün vital bulgusudur. Ancak kimyasal yanıkta önce irrigasyon, açık globda önce koruma, ani ağrısız görme kaybında ise önce retinal inme düşünülür.
📚 Kaynaklar
- American Heart Association – Management of Central Retinal Artery Occlusion
- American Academy of Ophthalmology – Primary Angle-Closure Disease PPP 2025
- American Academy of Ophthalmology – Bacterial Keratitis PPP
- American Academy of Ophthalmology – Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks and Lattice Degeneration PPP
- American Academy of Ophthalmology – Treating Acute Chemical Injuries of the Cornea
- American Academy of Ophthalmology – Open Globe Injury: Assessment and Preoperative Management
Kaynak kontrolü: 9 Ekim 2026.
Eğitim notu: Bu içerik sağlık profesyonellerine yönelik eğitim materyalidir; yerel protokollerin, hasta başı klinik kararın ve ilgili uzman konsültasyonunun yerine geçmez.
