Gastrointestinal Aciller #003 — Akut Kolanjit

💊 Tek cümlede ders

Akut kolanjit, enfekte ve tıkalı safra yoludur; antibiyotik tek başına yeterli değildir—sepsis tedavisiyle birlikte erken biliyer drenaj gerekir.

🎯 Ne zaman düşün?

Özellikle safra taşı, biliyer stent, geçirilmiş ERCP, biliyer cerrahi veya pankreatobiliyer malignitesi bulunan hastada şu bulgular uyarıcıdır:

• Ateş veya titremeSağ üst kadran ya da epigastrik ağrıSarılık, koyu idrar veya akolik dışkıKolestatik enzim ve bilirubin yüksekliğiGörüntülemede safra yolu genişlemesi veya obstrüksiyon

Charcot triadı ateş + sağ üst kadran ağrısı + sarılıktır; klasik ama duyarlılığı sınırlıdır. Hipotansiyon ve bilinç değişikliği eklenirse Reynolds pentadı oluşur ve ağır hastalığı düşündürür. Triadı beklemek tanıyı geciktirebilir.

🧪 Tokyo tanı ölçütleri

Dolayısıyla sarılığın bulunmaması kolanjiti dışlamaz. pure.amsterdamumc.nl

🔬 Acil servis değerlendirmesi

Hemogram, CRP, bilirubinler, AST/ALT, ALP, GGT, üre-kreatinin, elektrolitler, glukoz, PT/INR ve lipaz iste. Organ hipoperfüzyonu veya sepsis şüphesinde kan gazı ve laktat ekle.Sepsis, dirençli patojen veya bakteriyemi şüphesi varsa iki set kan kültürünü antibiyotik öncesinde al; ancak antibiyotiği geciktirme. Drenaj sırasında safra kültürü alınması tedavinin daraltılmasına yardımcı olabilir. IDSA, özellikle ateşe hipotansiyon, takipne veya deliryum eşlik ettiğinde kan kültürü alınmasını öneriyor. idsociety.org

🩻 Görüntüleme

İlk görüntüleme sağ üst kadran ultrasonografisidir: Safra yolu dilatasyonu, koledok taşı ve safra kesesi patolojisi araştırılır. Normal çaplı koledok kolanjiti tamamen dışlamaz.USG belirsizse ve klinik şüphe sürüyorsa:

• Gebe olmayan erişkinde kontrastlı abdominal BTBT de belirsizse veya koledok düzeyini ayrıntılandırmak gerekiyorsa MRCPHem tanı hem drenaj gerekiyorsa ERCP

İnstabil hastada ileri görüntüleme, resüsitasyonu veya biliyer drenajı geciktirmemelidir. idsociety.org

📊 Şiddeti hızlı sınıflandırGrade III — ağır

Aşağıdakilerden en az bir organ disfonksiyonu:

• Vazopressör gerektiren hipotansiyonBilinç bozukluğuPaO₂/FiO₂ <300Oligüri veya kreatinin >2 mg/dLINR >1,5Trombosit <100.000/mm³

Grade II — orta

Aşağıdakilerden en az ikisi:

• Lökosit >12.000 veya <4.000/mm³Ateş ≥39 °CYaş ≥75Total bilirubin ≥5 mg/dLBelirgin hipoalbüminemi

Bunları karşılamıyorsa Grade I kabul edilir. Grade II hasta henüz organ yetmezliğine girmemiş olsa da erken drenajdan yarar görebilir. pure.amsterdamumc.nl

💉 Tedavi ve hatırlanacak dozlarİlk saat

• ABC değerlendirmesi, monitörizasyon ve IV erişimHipoksemi varsa oksijenHipoperfüzyonda dengeli kristalloid; yanıtı sık değerlendirSeptik şokta sıvıya rağmen MAP <65 mmHg ise norepinefrinAnaljezi, antiemetik ve oral alımın kesilmesiUygun kültürlerden sonra gecikmeden IV antibiyotikGastroenteroloji, genel cerrahi ve gerektiğinde yoğun bakım konsültasyonu

Örnek ampirik antibiyotikler

Düşük direnç riski taşıyan toplum kökenli olgu:

• Seftriakson 2 g IV, 24 saatte birAnaerop riski varsa, özellikle bilioenterik anastomoz durumunda: metronidazol 500 mg IV, 8–12 saatte bir

Ağır, sağlık bakımı ilişkili veya direnç riski yüksek olgu:

• Piperasilin–tazobaktam 4,5 g IV yükleme, ardından 4,5 g IV, 8 saatte bir 4 saatlik infüzyon

Dozları böbrek/karaciğer fonksiyonu, önceki kültürler, yakın dönem antibiyotik kullanımı ve yerel direnç verisine göre düzenle. Rutin olarak her hastaya vankomisin veya antifungal ekleme. docred-strapi-cms-prod.s3.sa-east-1.amazonaws.comBaşarılı drenaj ve klinik düzelme sonrasında çoğu kılavuz kısa tedaviyi destekler. Tokyo yaklaşımında genellikle drenajdan sonra 4–7 gün önerilir; yeterli kaynak kontrolü sağlanan ve hızla düzelen hastada kurum protokolüne göre yaklaşık 4 gün yeterli olabilir. Devam eden ateş veya organ disfonksiyonunda yalnız antibiyotiği uzatmak yerine yetersiz drenaj, rezidü taş, stent tıkanıklığı ya da apse ara.

🔓 Kaynak kontrolü: ERCP

Kolanjitte esas tedavi, tıkalı safra yolunun dekompresyonudur.

• Tercih edilen yöntem çoğunlukla ERCP’dir.ASGE, ERCP’nin perkütan drenaja tercih edilmesini ve mümkünse ilk 48 saat içinde yapılmasını önerir.Septik şok veya organ disfonksiyonunda, ilk stabilizasyonla birlikte drenaj çok daha acil planlanmalıdır.Hasta tolere edebiliyorsa aynı seansta sfinkterotomi ve taş çıkarılması düşünülebilir.İleri girişimi tolere edemeyecek kadar instabilse önce yalnız stent/nazobiliyer drenajla dekompresyon yapılabilir.ERCP mümkün veya başarılı değilse perkütan transhepatik drenaj ya da cerrahi seçenek değerlendirilir. assets.ctfassets.net

⚠️ Kırmızı bayraklar

• Hipotansiyon veya vazopressör gereksinimiBilinç değişikliğiOligüri veya kreatinin artışıHipoksemiINR uzaması veya trombositopeniYükselen laktatBiliyer stentli hastada ateş/sepsisAntibiyotiğe rağmen devam eden klinik kötüleşme

Bunlar Grade III kolanjit ve acil kaynak kontrolü açısından alarm bulgularıdır.

🧭 Hasta başı algoritma

🧠 Sık yapılan hatalar

• Charcot triadının tamamlanmasını beklemek
• Normal koledok çapıyla kolanjiti dışlamak
• Antibiyotik başladıktan sonra kaynak kontrolünü ertelemek
• Septik hastayı MRCP sırasına koyup ERCP’yi geciktirmek
• Stenti bulunan ateşli hastada stent tıkanıklığını gözden kaçırmak
• Drenaj sonrası yanıt yokken yalnız antibiyotik süresini uzatmak

❓ Mini vaka

78 yaşında, ateş ve konfüzyonla getirilen hastanın TA’sı 82/48 mmHg. Total bilirubin 7,2 mg/dL, ALP yüksek; USG’de koledok 12 mm ve distal taş izleniyor.

İlk yaklaşım nedir?

Yanıt: Bu, organ disfonksiyonu bulunan Grade III akut kolanjittir. Kültür ve laktat alınır; fakat IV antibiyotik geciktirilmez. Dengeli kristalloid başlanır, MAP hedefi sağlanmazsa norepinefrin verilir. Gastroenteroloji ve yoğun bakım eş zamanlı çağrılarak ilk stabilizasyonla birlikte acil ERCP ve biliyer dekompresyon planlanır. “Önce antibiyotik yanıtını görelim” yaklaşımı uygun değildir.