Tek cümlede ders

Lityum zehirlenmesinde serum düzeyi tek başına hastanın ağırlığını göstermez; özellikle kronik kullanımda konfüzyon, ataksi, kaba tremor, klonus veya nöbet varsa düşük görünen bir düzeye rağmen ciddi nörotoksisite ve hemodiyaliz gereksinimi olabilir.

---

Lityum neden toksiktir?

Lityum:

• Sodyuma benzer şekilde hücre zarlarından taşınır.
• Böbrekten süzülür ve proksimal tübülden sodyumla birlikte geri emilir.
• Proteinlere bağlanmaz.
• Dağılım hacmi görece küçüktür.
• Tamamen böbrek yoluyla atılır.

Bu özellikleri nedeniyle:

• Dehidratasyon
• Sodyum kaybı
• Böbrek fonksiyon bozukluğu
• Renal kan akımını veya tübüler sodyum işlemesini etkileyen ilaçlar

lityum düzeyini hızla yükseltebilir.

Lityumun protein bağının olmaması ve küçük molekül olması, onu hemodiyalize çok uygun hâle getirir.

---

Üç farklı zehirlenme biçimi

1. Akut toksisite

Daha önce lityum kullanmayan kişinin yüksek doz almasıdır.

• Başlangıçta serum düzeyi çok yüksek olabilir.
• Gastrointestinal belirtiler belirgindir.
• Dokulara ve MSS’ye dağılım henüz tamamlanmamıştır.
• Erken dönemde nörolojik bulgular düzeye göre hafif olabilir.

2. Kronik toksisite

Uzun süredir lityum kullanan hastada eliminasyonun azalmasıyla gelişir.

• Serum düzeyi yalnızca hafif–orta yüksek olabilir.
• Beyin dokusunda lityum birikmiştir.
• Nörolojik toksisite baskındır.
• Kalıcı nörolojik sekel riski daha yüksektir.

3. Akut-kronik toksisite

Lityum kullanan hastanın ek yüksek doz almasıdır.

• Hem gastrointestinal hem nörolojik bulgular görülebilir.
• Serum düzeyi yüksektir.
• Önceden doku yükü bulunduğu için ağır toksisite riski vardır.

Özellik	Akut	Kronik	Akut-kronik
Başlangıç düzeyi	Çok yüksek olabilir	Orta yüksek olabilir	Genellikle yüksek
GİS bulguları	Belirgin	Daha az	Belirgin olabilir
Erken nörotoksisite	Görece az	Belirgin	Belirgin
Renal bozukluk	Sonradan gelişebilir	Sık tetikleyici	Sıklaştırıcı
Kalıcı sekel riski	Görece düşük	Daha yüksek	Yüksek

---

Toksisiteyi tetikleyen durumlar

Volüm ve sodyum kaybı

• Kusma ve diyare
• Ateş
• Yoğun terleme
• Yetersiz sıvı alımı
• Düşük sodyumlu diyet
• Kalp yetersizliği
• Nefrojenik diabetes insipidus

Böbrek fonksiyon bozukluğu

• Akut böbrek hasarı
• Kronik böbrek hastalığı
• Yaşa bağlı GFR azalması

İlaç etkileşimleri

Lityum düzeyini yükseltebilen başlıca ilaçlar:

• Tiyazid diüretikleri
• ACE inhibitörleri
• ARB’ler
• NSAİİ’ler
• Spironolakton
• Metronidazol

FDA ürün bilgisi diüretikler, NSAİİ’ler, renin–anjiyotensin sistemi antagonistleri ve metronidazolün serum lityum düzeyini artırabileceğini belirtmektedir. accessdata.fda.gov

---

Klinik bulgular

Gastrointestinal

• Bulantı
• Kusma
• Diyare
• Karın ağrısı

GİS bulguları akut alımda daha belirgindir.

Nörolojik

Erken/hafif

• İnce tremorun kabalaşması
• Halsizlik
• Sersemlik
• Dikkat azalması
• Hafif koordinasyon bozukluğu

Orta

• Kaba tremor
• Ataksi
• Dizartri
• Nistagmus
• Hiperrefleksi
• Miyoklonus
• Konfüzyon
• Ajitasyon veya somnolans

Ağır

• Klonus
• Rijidite
• Nöbet
• Ensefalopati
• Koma
• Kalıcı nörolojik sekel

FDA ürün bilgisi ağır toksisitede klonus, konfüzyon, nöbet, koma ve ölüm görülebileceğini; bazı hastalarda nörolojik sekellerin kalıcı olabileceğini bildirmektedir. accessdata.fda.gov

Kardiyak

• Sinüs düğümü disfonksiyonu
• Bradikardi
• PR uzaması
• QT uzaması
• T dalgası değişiklikleri
• AV blok
• Brugada görünümünün ortaya çıkması
• Nadir yaşamı tehdit eden disritmi

---

SILENT sendromu

Syndrome of Irreversible Lithium-Effectuated Neurotoxicity, lityum kesildikten ve serum düzeyi normale döndükten sonra nörolojik bozuklukların devam etmesidir.

Görülebilecek sekeller:

• Kalıcı serebellar ataksi
• Dizartri
• Tremor
• Kognitif bozukluk
• Ekstrapiramidal bulgular
• Periferik nöropati

Özellikle kronik toksisite, ateş, ağır nörolojik bulgular ve gecikmiş tedavi riski artırabilir. Diyaliz kararının temel amacı yalnızca serum düzeyini düşürmek değil, beynin lityuma maruz kalma süresini azaltmaktır.

---

İlk değerlendirme

1. ABC ve sürekli kardiyak monitörizasyon
2. Bilinç, konuşma, yürüyüş ve serebellar muayene
3. Serum lityum düzeyi
4. Sodyum, potasyum, kalsiyum ve magnezyum
5. Üre, kreatinin ve eGFR
6. Glukoz
7. Kan gazı
8. Serum osmolalitesi
9. TSH ve kalsiyum: kronik kullanımda
10. EKG
11. Kasıtlı alımda parasetamol ve salisilat düzeyi
12. Gebelik olasılığında β-hCG
13. Eş ilaçlar, sıvı kaybı ve son lityum dozunun sorgulanması

Hasta yalnızca “lityum zehirlenmesi” olarak etiketlenmemeli; enfeksiyon, inme, hipoglisemi ve diğer metabolik ensefalopati nedenleri de araştırılmalıdır.

---

Serum lityum düzeyi nasıl yorumlanır?

Kabaca:

Serum lityumu	Yaklaşık yorum
1,5–2,5 mEq/L	Hafif toksisite görülebilir
2,5–3,5 mEq/L	Orta–ağır toksisite riski
>3,5 mEq/L	Ağır toksisite riski

Ancak bu sınıflama özellikle kronik toksisitede güvenilir değildir.

• 1 mEq/L = 1 mmol/L
• Akut alımda yüksek serum düzeyi, henüz MSS’ye geçmemiş lityumu gösterebilir.
• Kronik toksisitede daha düşük serum düzeyi ağır ensefalopatiyle birlikte olabilir.
• Tedavi, tek bir düzey yerine klinik seyir, böbrek fonksiyonu ve seri ölçümlere dayanmalıdır.

Seri düzeyler

• Başlangıçta genellikle 2–4 saatte bir
• Düzey tepe yapıp sürekli azalana kadar
• Uzatılmış salınımlı preparatta daha uzun süre
• Diyaliz sonrasında rebound açısından en az 12 saat

izlenmelidir.

Tek bir düşen düzey güvenli taburculuk anlamına gelmez.

---

İlk tedavi: Lityumu kes ve dolaşımı düzelt

İzotonik sıvı

Volüm kaybı ve sodyum eksikliği renal lityum geri emilimini artırır.

• Başlangıçta %0,9 NaCl 1–2 L IV
• Kalp ve böbrek fonksiyonuna göre ayarlanır.
• Ardından çoğunlukla 1,5–2 kat idame hızı
• İdrar çıkışı, serum sodyumu ve volüm durumu yakından izlenir.

Hedef:

• Övolemi
• Yeterli renal perfüzyon
• Normal sodyum dengesi
• Düzenli idrar çıkışı

Zorlanmış diürez uygulanmaz. Furosemid veya aşırı sıvıyla yüksek idrar çıkışı elde etmeye çalışmak elektrolit bozukluğu ve volüm sorunlarına yol açabilir.

---

Gastrointestinal dekontaminasyon

Aktif kömür işe yarar mı?

Hayır. Lityum elementer bir iyondur ve aktif kömüre anlamlı ölçüde bağlanmaz.

Lityum alımı + aktif kömür = etkisiz dekontaminasyon

Karma ilaç alımı varsa aktif kömür diğer maddeler için değerlendirilebilir.

Tüm bağırsak irrigasyonu

Özellikle:

• Büyük akut alım
• Uzatılmış salınımlı tablet
• Radyografide tablet yükü veya farmakobezoar şüphesi
• Erken başvuru

durumlarında düşünülebilir.

Erişkin uygulaması

• Polietilen glikol-elektrolit solüsyonu
• 1,5–2 L/saat PO/NG
• Rektal çıkış berraklaşana kadar

Lityum aktif kömüre bağlanmadığı için uzatılmış salınımlı akut alımlarda irrigasyon önemli olabilir. Araştırmalar, tüm bağırsak irrigasyonunun uzatılmış salınımlı lityum emilimini azaltabildiğini göstermektedir. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Kontrendikasyonlar

• Korunmamış havayolu
• İleus veya obstrüksiyon
• Gastrointestinal perforasyon
• Hemodinamik instabilite
• Kontrolsüz kusma
• Ağır ajitasyon veya nöbet

Kronik toksisitede gastrointestinal sistemde uzaklaştırılacak ilaç bulunmadığından irrigasyonun yeri yoktur.

---

Özgül antidot var mı?

Hayır.

Lityum için özgül antidot yoktur. Tedavi:

• Lityumu kesme
• İzotonik sıvı
• Elektrolit ve organ desteği
• Uygun hastada tüm bağırsak irrigasyonu
• Ağır toksisitede hemodiyaliz

üzerine kuruludur.

---

Hemodiyaliz endikasyonları

EXTRIP’e göre ekstrakorporeal tedavi önerilir:

• Böbrek fonksiyonu bozuk ve lityum >4 mEq/L ise
• Bilinç düzeyinde belirgin azalma varsa, düzeyden bağımsız
• Nöbet varsa, düzeyden bağımsız
• Yaşamı tehdit eden disritmi varsa, düzeyden bağımsız

Hemodiyaliz düşünülür/önerilir:

• Lityum >5 mEq/L
• Belirgin konfüzyon varsa
• Optimal tedaviye rağmen lityumun <1 mEq/L’ye düşmesinin 36 saatten uzun süreceği öngörülüyorsa

EXTRIP, ağır lityum zehirlenmesinde klinik nörotoksisiteyi serum düzeyinden bağımsız diyaliz nedeni kabul etmektedir. extrip-workgroup

Klinik incelik

Bu ölçütler mutlak otomatik kurallar değildir. Özellikle şu hastalarda nefroloji ve toksikolojiyle erken karar verilmelidir:

• Kronik veya akut-kronik toksisite
• Yaşlı hasta
• Artan kreatinin
• Kaba tremor, ataksi veya konfüzyon
• Düzeyin sıvıya rağmen yavaş azalması
• Uzatılmış salınımlı büyük alım
• Hızla kötüleşen nörolojik muayene

---

Hangi yöntem?

İntermittan hemodiyaliz

Tercih edilen yöntemdir:

• Lityumu en hızlı uzaklaştırır.
• Nörotoksik maruziyet süresini kısaltır.
• Elektrolit ve volüm bozukluklarını düzeltir.

Sürekli renal replasman tedavisi

• İntermittan HD bulunamıyorsa
• Hemodinamik instabilite varsa
• İlk HD sonrasında rebound kontrolünde

kullanılabilir.

EXTRIP, başlangıçta intermittan hemodiyalizi tercih eder; sonraki tedavide intermittan HD veya sürekli renal replasman yöntemlerini kabul edilebilir bulur. extrip-workgroup

---

Diyaliz ne zaman sonlandırılır?

EXTRIP’e göre:

• Lityum <1 mEq/L olduğunda veya
• Belirgin klinik düzelme sağlandığında

sonlandırılabilir.

Lityum düzeyi hızlı çalışılamıyorsa en az 6 saat ekstrakorporeal tedavi önerilir. extrip-workgroup

---

Rebound neden olur?

Hemodiyaliz serumdaki lityumu hızla uzaklaştırır; ancak hücre ve dokulardaki lityum daha sonra yeniden plazmaya geçer.

Ayrıca uzatılmış salınımlı tabletlerin emilimi devam edebilir.

Bu nedenle diyalizden sonra:

• Lityum düzeyi 2–4 saatte bir
• En az 12 saat
• Klinik muayene ve renal fonksiyonla birlikte

izlenir.

EXTRIP, diyaliz kesildikten sonra ek seans gereksinimini belirlemek için 12 saat seri lityum ölçümü önermektedir. extrip-workgroup

Belirgin rebound veya yeniden kötüleşmede ek HD ya da sürekli RRT gerekebilir.

---

Nöbet ve ajitasyon yönetimi

Nöbet

İlk seçenek benzodiazepindir:

• Midazolam 2–5 mg IV veya 5–10 mg IM
• Alternatif: Diazepam 5–10 mg IV

Nöbet varlığı tek başına acil hemodiyaliz endikasyonudur.

Ajitasyon

• Öncelikle hipoksi, hipoglisemi ve diğer nedenleri düzelt.
• Benzodiazepinleri dikkatli titre et.
• Aşırı sedasyonla seri nörolojik muayeneyi maskeleme.
• Antipsikotik–lityum birlikteliğinin ensefalopati ve nöroleptik malign sendrom benzeri tablolarla ilişkili olabileceğini hatırla.

---

Klinik yaklaşım algoritması

Kırmızı bayraklar

• Kaba tremor
• Ataksi veya yürüyememe
• Dizartri
• Hiperrefleksi, miyoklonus veya klonus
• Konfüzyon veya bilinç düzeyinde azalma
• Nöbet
• Artan kreatinin veya oligüri
• Lityumun seri ölçümlerde yükselmesi
• Sıvıya rağmen yavaş eliminasyon
• Uzatılmış salınımlı büyük alım
• Hipernatremi ve nefrojenik diabetes insipidus
• Bradikardi, AV blok veya ciddi disritmi
• Diyaliz sonrası rebound
• Serum düzeyi düşerken devam eden nörolojik kötüleşme

---

Kritik hatalar

1. Toksisiteyi tek bir serum lityum düzeyiyle derecelendirmek
2. Kronik toksisitede “düzey çok yüksek değil” diyerek nörolojik bulguları önemsememek
3. Akut alımda erken yüksek düzeyi doğrudan ağır beyin toksisitesi kabul etmek
4. Seri lityum ölçümü yapmamak
5. Aktif kömür uygulamak
6. Kronik toksisitede tüm bağırsak irrigasyonu yapmak
7. Volüm kaybını ve sodyum eksikliğini düzeltmemek
8. Zorlanmış diürez veya rutin diüretik kullanmak
9. ACE inhibitörü, ARB, NSAİİ ve tiyazid etkileşimlerini sorgulamamak
10. Klinik nörotoksisite varlığında yalnızca sayısal diyaliz eşiğini beklemek
11. HD sonrasında rebound izlemi yapmamak
12. Düzey normale geldiğinde nörolojik sekeli gözden kaçırmak

---

Akılda kalsın

• Akut toksisite: GİS önce, beyin sonra.
• Kronik toksisite: düzey görece düşük, nörotoksisite ağır olabilir.
• Lityum aktif kömüre bağlanmaz.
• İlk tedavi lityumu kesmek ve izotonik salindir.
• Nöbet, bilinç azalması veya ciddi disritmi → düzeyden bağımsız HD.
• HD sonrası rebound için en az 12 saat seri düzey gerekir.

---

Mini vaka

Yetmiş yaşında kadın hasta üç gündür diyare sonrası yürüyememe, konuşmada bozulma ve konfüzyon nedeniyle getiriliyor. Bipolar bozukluk nedeniyle lityum; hipertansiyon nedeniyle hidroklorotiyazid ve ramipril kullanıyor. Kreatinin 2,1 mg/dL, sodyum 131 mEq/L, lityum 2,6 mEq/L. Muayenede kaba tremor, ataksi, hiperrefleksi ve miyoklonus var.

Soru: Lityum düzeyi 4–5 mEq/L’nin altında olduğu için yalnızca sıvı tedavisi yeterli midir?

Yanıt: Hayır. Bu, dehidratasyon, renal fonksiyon bozukluğu ve ilaç etkileşimleriyle gelişmiş ağır kronik lityum nörotoksisitesidir. Lityum, hidroklorotiyazid ve ramipril kesilmeli; dikkatli izotonik sıvı başlanmalı ve seri düzey alınmalıdır. Belirgin konfüzyon, ataksi ve miyoklonus nedeniyle serum düzeyinden bağımsız olarak acil nefroloji/toksikoloji görüşüyle intermittan hemodiyaliz planlanmalıdır. Diyaliz sonrasında rebound için en az 12 saat seri lityum izlemi gerekir.

Kaynaklar

• EXTRIP—Lityum zehirlenmesinde ekstrakorporeal tedavi önerileri
• EXTRIP sistematik incelemesi—Extracorporeal Treatment for Lithium Poisoning
• PubMed—EXTRIP lityum önerileri
• Hemodialysis for Lithium Poisoning—Cochrane derlemesi
• FDA—Lityum ürün bilgisi, toksisite ve ilaç etkileşimleri

Dozlar ve eşikler erişkin eğitim şemalarıdır. Hemodiyaliz kararı; toksisite tipi, seri nörolojik muayene, böbrek fonksiyonu, lityum kinetiği ve toksikoloji–nefroloji değerlendirmesiyle bireyselleştirilmelidir.