Gastrointestinal Aciller #006 — Peptik Ülser Hastalığı ve Komplikasyonları
💊 Tek cümlede ders
Epigastrik ağrılı hastada ülseri düşün; ancak hematemez-melena, ani yaygın ağrı, peritonit, dirençli kusma veya sırta vuran sürekli ağrı varsa basit ülser değil, kanama, perforasyon, obstrüksiyon ya da penetrasyon ara.
🎯 Ne zaman düşün?
Peptik ülser hastalığının iki temel nedeni:
- Helicobacter pylori
- NSAİİ/aspirin kullanımı
Riski artıran diğer durumlar; ileri yaş, önceki ülser/kanama, antikoagülan veya kortikosteroid kullanımı, sigara ve kritik hastalıktır.
Tipik yakınmalar:
- Epigastrik yanma veya kemirici ağrı
- Yemekle değişen ağrı
- Gece uyandıran ağrı
- Bulantı, erken doyma, dispepsi
Ancak semptomların karakteri ülserin varlığını veya komplikasyonunu güvenilir biçimde göstermez.
🚨 Komplikasyonları ayır
| Komplikasyon | Başlıca ipucu |
|---|---|
| Kanama | Hematemez, kahve telvesi kusma, melena; masif kanamada hematokezya |
| Perforasyon | Ani başlayan şiddetli ağrı, tahta karın, yaygın peritonit |
| Penetrasyon | Sırta vuran, sürekli ve tedaviye dirençli ağrı; pankreas tutulabilir |
| Gastrik çıkış obstrüksiyonu | Tekrarlayan safrasız kusma, erken doyma, distansiyon, hipokloremik metabolik alkaloz |
| Malignite | Kilo kaybı, anemi, erken doyma, persistan kusma veya gastrik ülser |
🧪 İlk değerlendirme
Komplikasyon şüphesinde:
- Hemogram
- Üre, kreatinin ve elektrolitler
- AST/ALT, bilirubin
- Lipaz
- PT/INR, aPTT
- Kan grubu ve cross-match
- Şok veya perforasyon şüphesinde kan gazı ve laktat
- Uygun hastada β-hCG
- Septik hastada kan kültürleri
Hemoglobinin başvuruda normal olması akut kanamayı dışlamaz. Seri hemoglobin, hemodinami ve klinik kanama bulguları birlikte değerlendirilmelidir.
🩻 Tanı ve görüntüleme
Komplikasyonsuz ülser düşünülüyorsa
Kesin tanı üst gastrointestinal endoskopiyle konur. Acil endoskopi gerekmeyen stabil hastada H. pylori testi ve gastroenteroloji izlemi planlanabilir.
Endoskopi eşiğini düşüren bulgular:
- Gastrointestinal kanama veya demir eksikliği anemisi
- Kilo kaybı
- Disfaji
- Sürekli kusma
- Erken doyma
- Palpabl kitle
- Yeni başlayan ileri yaş dispepsisi
- Gastrik malignite açısından önemli risk
Perforasyon düşünülüyorsa
Tercih edilen görüntüleme kontrastlı abdomen BT’dir. Serbest hava, serbest sıvı, duvar defekti ve ekstraluminal kaçak araştırılır. BT hemen bulunamıyorsa ayakta akciğer/karın grafisi kullanılabilir; ancak negatif direkt grafi perforasyonu dışlamaz. Klinik şüphe devam ediyorsa suda çözünen oral/NG kontrast eklenmesi düşünülebilir. wjes.biomedcentral.com
💉 Tedavi
1. Komplikasyonsuz peptik ülser
- NSAİİ ve gereksiz aspirin kullanımını kes veya yeniden değerlendir.
- Oral PPI başla:
- Örneğin pantoprazol 40 mg PO günde bir
- Aktif ülser veya belirgin semptomda kurum protokolüne göre günde iki doz düşünülebilir.
- H. pylori testi planla.
- Gastrik ülser, alarm bulguları veya persistan yakınmalarda endoskopi.
PPI başlamadan test yapılabilmesi idealdir; PPI kullanımı üre nefes ve dışkı antijen testinde yalancı negatifliğe neden olabilir.
2. Kanayan ülser
İlk yaklaşım:
- ABC, monitörizasyon ve iki geniş IV yol
- Hemodinamiye göre dengeli kristalloid ve kan ürünü
- Çoğu hastada eritrosit transfüzyon eşiği Hb <7 g/dL
- Aktif koroner iskemi, ağır kardiyovasküler hastalık veya masif kanamada daha yüksek eşik bireyselleştirilir
- Gastroenteroloji konsültasyonu
- Resüsitasyon sonrasında ilk 24 saat içinde endoskopi
Endoskopiyi aceleyle şok içindeki hastaya yapmak yerine önce dolaşımı ve aktif komorbiditeleri stabilize etmek gerekir. gi.org
Hatırlanacak PPI dozu
Yüksek riskli ülserde başarılı endoskopik hemostaz sonrası:
- Pantoprazol 80 mg IV bolus
- Ardından 8 mg/saat IV infüzyon, 72 saat
Alternatif olarak yüksek doz aralıklı IV veya oral rejimler kullanılabilir. Sonrasında genellikle 14. güne kadar günde iki doz PPI sürdürülür. esge.com
Mide içinde yoğun kan/pıhtı bekleniyorsa, kontrendikasyon yoksa endoskopiden 30–120 dakika önce:
- Eritromisin 250 mg IV tek doz
QT uzaması ve ilaç etkileşimlerini kontrol et. ESGE
Aktif kanama veya görünür damar endoskopik tedavi gerektirir. Epinefrin enjeksiyonu tek başına kullanılmamalı, klips veya termal yöntem gibi ikinci bir yöntemle birleştirilmelidir. Tekrar kanamada önce yeniden endoskopi; başarısızlıkta transkateter embolizasyon, uygun değilse cerrahi değerlendirilir. acgcdn.gi.org
3. Perfore ülser
Derhal:
- Oral alımı kes
- Monitörizasyon ve geniş IV erişim
- Dengeli kristalloid; şokta gerekirse norepinefrin
- Nazogastrik dekompresyon
- IV PPI
- Laktat ve uygun kültürler
- Gram-pozitif, gram-negatif ve anaeropları kapsayan IV antibiyotik
- Eş zamanlı acil genel cerrahi konsültasyonu
Örnek antibiyotik:
- Piperasilin-tazobaktam 4,5 g IV yükleme, ardından renal fonksiyon ve kurum protokolüne göre uzatılmış infüzyonla 4,5 g IV 8 saatte bir
Düşük direnç riskinde:
- Seftriakson 2 g IV/24 saat
- + metronidazol 500 mg IV/12 saat
Yeterli kaynak kontrolünden sonra çoğu hastada 3–5 günlük kısa tedavi yeterlidir. Rutin ampirik antifungal önerilmez; ağır immünsüpresyon, kritik hastalık veya çözülmeyen intraabdominal enfeksiyonda değerlendirilir. Springer Nature Link
Peritonit, ekstraluminal kontrast kaçağı veya belirgin pnömoperitoneum cerrahi endikasyondur. Stabil, sepsisi ve peritoniti bulunmayan, kaçağın kapandığı kontrastlı çalışmayla gösterilmiş çok seçilmiş hastalar dışında konservatif yaklaşım uygulanmamalıdır. Springer Nature Link
4. Gastrik çıkış obstrüksiyonu
- Oral alımı kes
- Nazogastrik dekompresyon
- İzotonik sıvı
- Potasyum ve klor replasmanı
- IV PPI
- Gastroenteroloji ve cerrahi konsültasyonu
- Stabilizasyon sonrasında endoskopi ve biyopsi
Malignite, ödem ve fibrotik stenoz birbirinden ayrılmalıdır.
🧭 Hasta başı algoritma
🦠 H. pylori planı
Ülserli hastada H. pylori saptanırsa tedavi edilmelidir. Ampirik klaritromisin üçlü tedavisi, duyarlılık gösterilmedikçe artık uygun değildir.
ACG 2024’te önerilen ampirik seçeneklerden biri 14 günlük optimize bizmutlu dörtlü tedavidir:
- PPI, günde iki kez
- Bizmut, günde dört kez
- Tetrasiklin 500 mg, günde dört kez
- Metronidazol 500 mg, günde üç veya dört kez
Eradikasyon tüm hastalarda doğrulanmalıdır:
- Antibiyotik bittikten en az dört hafta sonra
- PPI/PCAB kesildikten en az iki hafta sonra
- Üre nefes testi, dışkı antijeni veya biyopsi temelli testle American College of Gastroenterology
⚠️ Kırmızı bayraklar
- Hipotansiyon, senkop veya şok indeksi yüksekliği
- Hematemez, melena veya instabil hastada hematokezya
- Ani başlayan yaygın karın ağrısı
- Defans, rebound veya tahta karın
- Yükselen laktat ve metabolik asidoz
- Sürekli safrasız kusma
- Kilo kaybı, anemi veya erken doyma
- Antikoagülan kullanımı
- İleri yaş, immünsüpresyon veya gecikmiş başvuru
🧠 Sık yapılan hatalar
- Perfore ülseri “gastrit” kabul edip yalnız PPI vermek
- Negatif direkt grafiyle perforasyonu dışlamak
- Başlangıç hemoglobini normal diye aktif kanamayı küçümsemek
- Endoskopi öncesi resüsitasyonu ihmal etmek
- Kanayan ülserde epinefrini tek başına hemostaz yöntemi olarak kullanmak
- Perfore ülserde BT için cerrahi konsültasyonunu geciktirmek
- Ülser iyileşince H. pylori eradikasyon kontrolünü unutmamak
- NSAİİ veya aspirin endikasyonunu yeniden değerlendirmeden taburcu etmek
❓ Mini vaka
59 yaşında hasta aniden başlayan şiddetli epigastrik ağrıyla geliyor. Nabız 118/dk, TA 92/58 mmHg. Karın rijit ve yaygın rebound mevcut. Ayakta akciğer grafisinde serbest hava görülmüyor.
Perforasyon dışlandı mı?
Yanıt: Hayır. Negatif direkt grafi perforasyonu dışlamaz. Resüsitasyon, oral alımın kesilmesi, NG dekompresyon, IV PPI ve geniş spektrum antibiyotik eş zamanlı başlatılır; genel cerrahi hemen sürece katılır ve hasta kontrastlı abdomen BT’ye yönlendirilir. BT ve cerrahi hazırlık birbirini geciktirmemelidir.
Akılda kalacak cümle
“Ülserde kanama endoskopiyi, perforasyon cerrahiyi; her ikisi de önce doğru resüsitasyonu gerektirir.”
