Nörolojik Aciller — Ders 4: Konvülsif Status Epileptikus
Klinik tanım
Konvülsif status epileptikus:
- ≥5 dakika devam eden konvülsiyon veya
- Hasta başlangıçtaki nörolojik durumuna dönmeden tekrarlayan nöbetlerdir.
Konvülsiyonun durması statusun kesin sona erdiğini göstermez. Hasta hızla uyanmıyorsa nonkonvülsif status açısından EEG gerekir. neurocriticalcare.org
🎯 Ne zaman düşün?
Kesintisiz tonik-klonik aktivite, aralarda bilinç açılmadan tekrarlayan nöbet veya motor aktivite sonlandıktan sonra açıklanamayan uzamış bilinç bozukluğunda düşün.
Başlıca nedenler:
- Antiepileptik tedavinin kesilmesi veya doz atlanması
- Akut inme, intrakraniyal kanama veya travma
- Hipoglisemi ve elektrolit bozuklukları
- Santral sinir sistemi enfeksiyonu
- Alkol veya benzodiazepin yoksunluğu
- İlaç ve madde zehirlenmeleri
- Hipoksi, eklampsi ve otoimmün ensefalit
🚑 İlk 5 dakika: Stabilizasyon ve benzodiazepin
Nöbet süresini kaydet. Hastayı travmadan koru; ağzına bir şey yerleştirme. Havayolu, solunum ve dolaşımı değerlendir; oksijen, aspirasyon, monitörizasyon ve damar yolu hazırlığını başlat.
Yatak başı glukozunu ölç ancak sonucu bekleyerek tedaviyi geciktirme. Hipoglisemiyi IV dekstrozla düzelt.
İlk seçenekler
| Damar yolu | İlaç ve doz |
|---|---|
| IV mevcut | Lorazepam 0,1 mg/kg IV, en fazla 4 mg |
| IV yok/gecikecek | Midazolam 10 mg IM |
| Alternatif | Diazepam 0,15 mg/kg IV, en fazla 10 mg |
Nöbet sürüyorsa lorazepam aynı dozda 3–5 dakika sonra bir kez tekrarlanabilir. Benzodiazepinlerin yetersiz dozda verilmesi sık görülen önemli bir hatadır. neurocriticalcare.org
💉 Nöbet sürüyorsa: İkinci basamak yükleme
Yeterli benzodiazepine rağmen nöbet sürüyorsa aşağıdakilerden birini tam yükleme dozunda uygula:
| İlaç | Yükleme dozu |
|---|---|
| Levetirasetam | 60 mg/kg IV, en fazla 4.500 mg |
| Valproat | 40 mg/kg IV, yaklaşık 10 dakikada |
| Fosfenitoin | 20 mg PE/kg IV, en fazla 150 mg PE/dk |
| Fosfenitoin yoksa fenitoin | 20 mg/kg IV, en fazla 50 mg/dk |
ESETT çalışmasında levetirasetam, fosfenitoin ve valproatın benzodiazepine dirençli statusu sonlandırma başarısı birbirine benzerdi; hastanın komorbiditelerine göre seçim yapılmalıdır. nejm.org
- Ciddi karaciğer hastalığı, pankreatit veya gebelik olasılığında valproata dikkat et.
- Bradikardi, ileti bozukluğu veya hipotansiyonda fosfenitoin/fenitoin tercihine dikkat et.
- İlaç seçerken tetkik sonucunu bekleyerek yüklemeyi geciktirme.
🧭 Acil servis karar algoritması
🔥 Refrakter status epileptikus
Yeterli benzodiazepin ve uygun ikinci basamak antiepileptiğe rağmen nöbet sürüyorsa refrakter status kabul edilir.
Entübasyon, nöroyoğun bakım ve sürekli EEG eşliğinde seçenekler:
- Midazolam: 0,2 mg/kg IV yükleme; ardından yaklaşık 0,1 mg/kg/saat, EEG yanıtına göre titre edilir.
- Propofol: 1–2 mg/kg IV yükleme; ardından yaklaşık 20 mcg/kg/dk, hemodinami ve EEG’ye göre titre edilir.
Konvülsiyonlar kaybolduğu hâlde hasta uyanmıyorsa paralizi, postiktal durum veya sedasyonun arkasında süren elektrografik nöbet bulunabilir. Klinik muayene tek başına yeterli değildir. neurocriticalcare.org
🔎 Etiyolojik değerlendirme
Tedaviyle eş zamanlı olarak tam kan sayımı, glukoz, elektrolitler, kalsiyum, magnezyum, böbrek ve karaciğer işlevleri, gebelik testi ve kullanılan antiepileptiklerin düzeylerini değerlendir. Klinik duruma göre toksikoloji taraması, kan gazı, beyin BT, lomber ponksiyon ve EEG planla.
Özel durumları unutma:
- İzoniazid zehirlenmesi: Piridoksin 70 mg/kg IV, en fazla 5 g
- Eklampsi: Magnezyum sülfat protokolü
- Hiponatremik nöbet: Hipertonik salin
- Hipoglisemi: IV dekstroz
- Trisiklik antidepresan toksisitesi ve geniş QRS: Sodyum bikarbonat
🚩 Kırmızı bayraklar ve sık hatalar
- Benzodiazepini küçük, tekrarlayan dozlara bölerek yetersiz tedavi etmek
- IV açılması için IM midazolamı geciktirmek
- Nöbet durunca ikinci basamak uzun etkili ilacı atlamak
- Kasılmanın bitmesini serebral nöbetin kesin sonlanması sanmak
- Hipoglisemi, hiponatremi veya toksikolojik nedeni düzeltmemek
- Persistan bilinç bozukluğunda EEG istememek
- Fenitoini uygun kardiyak monitörizasyon olmadan hızlı vermek
🧠 Akılda kalsın
5–5–20 yaklaşımı:
- 5 dakika: Status epileptikus kabul et.
- Sonraki 5 dakika: Yeterli doz benzodiazepin ver.
- Yaklaşık 20. dakikaya kadar: İkinci basamak antiepileptik yüklemeyi tamamla.
❓ Kısa vaka
Sekiz dakikadır konvülze olan 80 kg hastada IV erişim hazır. Uygun ilk lorazepam dozu nedir?
Yanıt: Hesaplanan doz 8 mg olsa da tek doz üst sınırı nedeniyle 4 mg IV uygulanır. Nöbet sürerse 3–5 dakika sonra 4 mg bir kez daha verilebilir; eş zamanlı olarak ikinci basamak yükleme ilacı hazırlanır.
