HAP #016 — DKA: Tanıdan İnsüline, İlk Saatlerde Ne Yapmalıyım?
Okuma süresi: ~2–3 dakika
💊 Tek cümlede Hap
DKA tedavisinin üç ayağı sıvı + insülin + potasyumdur; ancak insülini otomatik başlatma: K⁺ <3,5 mmol/L ise önce potasyumu düzelt, glukoz <250 mg/dL’ye indiğinde ise insülini kesmek yerine dekstroz ekle. Diabetes Journals
🎯 DKA tanısı nasıl konur?
2024 konsensusuna göre üç bileşenin birlikte bulunması gerekir:
D — Diabetes / glukoz
Glukoz ≥200 mg/dL veya bilinen diyabet
K — Ketoz
β-hidroksibütirat ≥3 mmol/L
veya idrar ketonu ≥2+
A — Asidoz
pH <7,30 ve/veya HCO₃⁻ <18 mmol/L. Diabetes Journals
Yani klasik “glukoz >250 değilse DKA değildir” yaklaşımı artık doğru değil.
Özellikle SGLT2 inhibitörü kullananlarda glukoz <200 mg/dL iken bile öglisemik DKA görülebilir. Diabetes Journals
💧 İlk adım: Sıvı
Hipovolemi ve renal perfüzyonu düzelt.
Kalp veya böbrek yetmezliği olmayan erişkinde başlangıçta:
İzotonik salin veya dengeli kristalloid 500–1000 mL/saat, ilk 2–4 saat boyunca klinik yanıta göre verilebilir.
Sonraki sıvı tedavisini hemodinami, sıvı dengesi ve sodyuma göre bireyselleştir. Dengeli kristalloidler DKA’nın daha hızlı düzelmesi ve daha az hiperkloremik asidoz ile ilişkili olabilir. Diabetes Journals
🧪 İnsülinden önce: K⁺ kaç?
DKA’da serum K⁺ normal veya yüksek görünse bile total vücut potasyumu azalmıştır.
K⁺ <3,5 mmol/L**
→ **İnsülini beklet.**
→ Potasyum replasmanına başla.
→ K⁺ **>3,5 olunca insüline geç.
K⁺ <5,0 mmol/L’ye indiğinde potasyum replasmanı genellikle sıvılara eklenir; hedef K⁺ yaklaşık 4–5 mmol/L‘dir. Çoğu hastada 20–30 mmol/L IV sıvıya eklenmesi yeterlidir. Diabetes Journals
💉 İnsülin
DKA’da standart IV yaklaşım:
Regüler insülin 0,1 U/kg/saat IV
Rutin başlangıç bolusu, damar yolu ve infüzyon gecikmiyorsa gerekli değildir. Diabetes Journals
Peki glukoz <250 mg/dL olduğunda?
❌ İnsülini kapatma.
%5–10 dekstroz ekle
ve
insülini yaklaşık 0,05 U/kg/saat’e azalt.
Çünkü artık hedef yalnız glukozu düşürmek değil:
Ketogenezi durdurmak ve ketoasidozu çözmektir. Diabetes Journals
⚠️ Kritik hata
“Şeker 220 oldu, insülini kapatalım.”
Glukoz, ketoasidoz düzelmeden önce normale yaklaşabilir. İnsülini erken kesmek ketogenezin devam etmesine yol açabilir.
Bir diğer kritik hata:
K⁺’u görmeden insülin başlamak.
İnsülin K⁺’u hücre içine sokar. Başlangıçta ciddi hipokalemisi olan hastada bu durum hayatı tehdit eden aritmi ve solunum kası güçsüzlüğüne yol açabilir. Diabetes Journals
Ve bir üçüncüsü:
Anyon gap kapandı diye tek başına “DKA düzeldi” deme.
Tedavi sırasında hiperkloremik normal anyon gap asidozu gelişebileceğinden güncel konsensus anyon gap’i birincil rezolüsyon kriteri olarak önermiyor. Diabetes Journals
🧠 Akılda kalsın
SIVI → K⁺ → İNSÜLİN → DEKSTROZ
Ve dört sayı:
3 → β-hidroksibütirat ≥3 mmol/L
3,5 → K⁺ bunun altındaysa insülini beklet
0,1 → insülin U/kg/saat
250 → altına düşünce dekstroz ekle, insülini sürdür
❓ Tek soru
SORU: DKA tanısı alan 70 kg hastanın glukozu 480 mg/dL, pH 7,18, β-hidroksibütirat 5,2 mmol/L ve K⁺ 3,1 mmol/L. IV insülin infüzyonuna hemen başlar mısınız?
Hayır. Önce potasyum replasmanı. K⁺ 3,1 mmol/L olduğu için insülin başlanması potasyumu daha da düşürerek ciddi aritmi riskini artırabilir. K⁺ >3,5 mmol/L'ye çıktıktan sonra insülin infüzyonuna geçilir.
📚 Kaynak
2024 ADA/EASD/JBDS/AACE/DTS uluslararası konsensus raporu DKA tanısını diyabet/hiperglisemi + ketoz + metabolik asidoz üçlüsüyle tanımlıyor. Tedavide IV sıvı, insülin ve elektrolit replasmanı temel yaklaşım; K⁺ <3,5 mmol/L olduğunda insülin potasyum düzeltilene kadar erteleniyor. Glukoz <250 mg/dL olduğunda ise dekstroz eklenip insülin azaltılarak ketoasidoz düzelene kadar devam ediliyor. Diabetes Journals
