HAP #022 — Kime ERCP, Kime MRCP?
Okuma süresi: ~3 dakika
💊 Tek cümlede Hap
Koledok taşı olasılığı yüksekse ve hastanın zaten endoskopik tedaviye ihtiyacı olacaksa ERCP’ye git; olasılık orta düzeydeyse taşı önce MRCP veya EUS ile doğrula—ERCP’yi yalnız tanı koymak için kullanma. Asge
🎯 Önce şu ayrımı yap
🔵 MRCP = GÖR
Noninvazivdir.
Safra yollarını görüntüler, taşı/obstrüksiyonu araştırır ama:
Taşı çıkaramaz.
Sfinkterotomi yapamaz.
Stent koyamaz.
Safra yolunu drene edemez.
🔴 ERCP = GÖR + TEDAVİ ET
İnvazivdir.
Ama gerektiğinde aynı seansta:
Taşı çıkarır
Sfinkterotomi yapar
Stent yerleştirir
Obstrüksiyonu drene eder.
Bu avantajın karşılığında post-ERCP pankreatiti, kanama, enfeksiyon ve perforasyon gibi komplikasyonları vardır. Bu nedenle sırf “bakalım taş var mı?” amacıyla ERCP yapılmasından kaçınılır. Asge
🚨 KİME DOĞRUDAN ERCP?
ASGE’ye göre şüpheli koledokolitiaziste üç yüksek risk durumundan biri varsa hasta doğrudan ERCP’ye yönlendirilebilir:
1️⃣ Görüntülemede koledok taşı görülmüş
USG, BT veya diğer kesitsel görüntülemede:
CBD’de taş (+)
→ ERCP
2️⃣ Akut asendan kolanjit
Enfekte ve obstrükte safra yolunda amaç yalnız taşı göstermek değil:
DRENAJ
Bu nedenle MRCP uğruna gerekli biliyer drenaj geciktirilmemelidir. Orta/ağır kolanjitte erken biliyer drenaj önerilir; septik şoktaki ağır olgularda çok daha acil davranılır. ESGE
3️⃣ Bilirubin >4 mg/dL + dilate CBD
İkisi birlikte:
Total bilirubin >4 mg/dL
VE
CBD dilatasyonu
→ yüksek risk → ERCP
Safra kesesi yerinde olan erişkinde ASGE’nin kullandığı dilatasyon eşiği:
CBD >6 mm
Kolesistektomi sonrası ise kılavuzda >8 mm kullanılmıştır. Asge
🟡 KİME MRCP / EUS?
Hasta yüksek risk kriterlerini karşılamıyor ama koledok taşı hâlâ olasıysa:
ORTA RİSK
Örneğin:
Karaciğer testleri anormal
veya
Yaş >55
veya
CBD dilate
ama doğrudan ERCP kriterleri yok.
Bu hastada:
MRCP veya EUS
ile taşı doğrula. ASGE her ikisini de orta riskli hastalarda uygun seçenek olarak kabul ediyor; tercih erişilebilirlik, deneyim ve hasta özelliklerine göre yapılabilir. Asge
Pozitif → ERCP
Negatif → gereksiz ERCP’den kaçın.
🟢 Düşük risk?
Risk faktörü yoksa:
ERCP de MRCP de rutin olarak gerekli değildir.
Semptomatik kolelitiazis varsa hasta uygun cerrahi yaklaşım açısından değerlendirilir. Asge
🧪 Safra taşı pankreatiti varsa?
Burada çok önemli bir tuzak var:
Safra taşı pankreatiti = otomatik ERCP değildir.
Akut biliyer pankreatit var ama:
kolanjit yok,
devam eden biliyer obstrüksiyon/koledokolitiazis bulgusu yok
ise rutin acil ERCP önerilmez. ASGE özellikle bu hastalarda <48 saatte acil ERCP yapılmamasını öneriyor. Asge
Ama pankreatite:
kolanjit
veya
persistan biliyer obstrüksiyon
eşlik ediyorsa denklem değişir.
⚠️ Kritik hata
“Bilirubin 5 → ERCP.”
Tek başına bilirubin >4 mg/dL, güncel ASGE yüksek risk kriteri değildir.
Aradığımız:
Bilirubin >4 + CBD dilatasyonu
veya bağımsız olarak:
görüntülemede taş
ya da
asendan kolanjit. Asge
İkinci hata:
“Önce herkese MRCP çekelim.”
Septik kolanjitte zaten biliyer drenaj endikasyonu varsa MRCP tedaviyi geciktirmemeli.
Üçüncü hata:
“Safra taşı pankreatiti → acil ERCP.”
Kolanjit veya devam eden obstrüksiyon yoksa bu doğru değildir. Asge
🧠 Akılda kalsın
ERCP = TEDAVİ
MRCP = TANI
Koledok taşı şüphesi:
🔴 YÜKSEK RİSK
TAŞ görüldü
veya
KOLANJİT
veya
Bilirubin >4 + CBD dilate
↓
ERCP
🟡 ORTA RİSK
Anormal KCFT
veya yaş >55
veya CBD dilate
↓
MRCP / EUS
↓
Taş (+)
↓
ERCP Asge
🚑 30 saniyelik acil algoritması
Koledok taşı şüphesi
→ USG + bilirubin/KCFT + klinik
→ Kolanjit?
EVET → ERCP/drenaj
→ CBD’de taş görüldü mü?
EVET → ERCP
→ Bilirubin >4 + CBD dilate?
EVET → ERCP
→ Bunlar yok ama şüphe devam ediyor mu?
EVET → MRCP/EUS
→ Taş doğrulandı mı?
EVET → ERCP
Bu algoritmanın amacı çok net:
Gereksiz diagnostik ERCP yapma.
❓ Tek soru
SORU: 67 yaşında hasta sağ üst kadran ağrısıyla geliyor. Total bilirubin: 3,1 mg/dL ALP/GGT yüksek USG: CBD 9 mm Koledokta taş görülmüyor Ateş/kolanjit bulgusu yok Hasta ASGE kriterlerine göre yüksek değil, orta riskli grupta. Bir sonraki en uygun adım hangisidir?
MRCP veya EUS. Hastada CBD dilatasyonu ve anormal biyokimya var ancak görüntülemede taş, kolanjit veya bilirubin >4 mg/dL + CBD dilatasyonu kombinasyonu yok. Bu nedenle diagnostik ERCP yerine önce koledok taşını MRCP/EUS ile doğrulamak uygun yaklaşımdır.
- EUS = Endoscopic Ultrasonography (Endoskopik Ultrasonografi).
Kısaca endoskopun ucuna ultrason probu eklenmiş bir yöntemdir. Endoskop mide ve duodenuma ilerletilir; buradan pankreas, safra yolları ve özellikle koledok çok yakından ultrasonla incelenebilir.
Bizim “Kime ERCP, kime MRCP?” konumuz açısından önemli fark şu:
- MRCP: MR cihazıyla, noninvaziv görüntüleme. Sedasyon/endoskopi gerekmez.
- EUS: Endoskopik ve minimal invazivdir; özellikle küçük koledok taşlarını/mikrolitiazisi göstermede oldukça güçlüdür.
- ERCP: Asıl amacı artık tanıdan ziyade tedavidir; taşı çıkarabilir, sfinkterotomi yapabilir, stent koyabilir ve safra yolunu drene edebilir.
Dolayısıyla orta riskli koledokolitiazis hastasında mantık:
Taş var mı emin değiliz → MRCP veya EUS → taş saptanırsa ERCP.
Pratikte acil servis açısından bunu daha da sadeleştirip HapAcil içeriğinde “MRCP/EUS = doğrula, ERCP = tedavi et”şeklinde verebiliriz. EUS'u ayrıca yazmamız iyi olmuş; çünkü Türkiye'de her merkezde acilden kolay ulaşılabilen bir yöntem olmadığı için, görselde “MRCP veya merkez/uzmanlık uygunsa EUS” şeklinde belirtmek daha kullanışlı olur.
📚 Kaynak
ASGE, yüksek riskli koledokolitiaziste görüntülemede CBD taşı, asendan kolanjit veya bilirubin >4 mg/dL + dilate CBD kriterlerinden herhangi birinin doğrudan ERCP’yi desteklediğini; orta riskli hastalarda ise MRCP veya EUS gibi doğrulayıcı testlerin kullanılmasını öneriyor. Asge ESGE de başlangıçta KCFT + abdominal USG, şüphe devam ediyor ancak USG’de yeterli kanıt yoksa MRCP veya EUS yaklaşımını öneriyor. ESGE
