HAP #018 — Hepatorenal Sendrom: Siroz + AKI = HRS Değildir
Okuma süresi: ~3 dakika
💊 Tek cümlede Hap
Siroz ve asiti olan hastada gelişen AKI’de HRS-AKI’yi düşün; ancak önce hipovolemi, sepsis, nefrotoksinler, obstrüksiyon ve yapısal böbrek hasarını araştır—HRS bir dışlama tanısıdır ve uygun hastada tedavinin temeli vazokonstriktör + albümindir. PubMed
🎯 Acilde ne zaman düşünmeliyim?
Karşında:
Siroz + asit + yükselen kreatinin
varsa HRS-AKI akla gelmeli.
Ama aynı hastada AKI’nin çok daha sık başka nedenleri olabilir:
💧 Hipovolemi / kanama
🦠 Sepsis, özellikle SBP
💊 NSAİİ ve diğer nefrotoksinler
💉 Aşırı diürez
🫘 Akut tübüler hasar
🚧 Postrenal obstrüksiyon
Bu nedenle:
Siroz + AKI ≠ otomatik HRS
HRS, ileri sirozda gelişebilen spesifik bir AKI fenotipidir. PubMed
🧪 AKI’yi nasıl tanırım?
2024 ADQI–ICA konsensusunda sirozlu hastada AKI:
Serum kreatinininde ≥0,3 mg/dL / 48 saat
veya
Bazale göre ≥%50 artış / 7 gün
ve/veya
İdrar çıkışı ≤0,5 mL/kg/saat ≥6 saat
ile tanımlanabilir. PubMed
Kreatinin “normal laboratuvar aralığında” olsa bile hastanın bazaline göre anlamlı yükselmiş olabilir.
🔍 HRS-AKI için ne arıyorum?
Güncel yaklaşımın özeti:
1. Siroz + asit var mı?
2. AKI var mı?
3. Hipovolemi varsa yeterli volüm replasmanından sonra 24 saat içinde böbrek fonksiyonu düzeliyor mu?
4. AKI’yi açıklayacak daha güçlü alternatif neden var mı?
Uygun resüsitasyona rağmen böbrek fonksiyonu düzelmiyor ve AKI’yi açıklayan daha güçlü başka neden bulunamıyorsa:
HRS-AKI düşün. PubMed
⚠️ Önemli güncelleme: “48 saat albümin testi” artık şart değil
Eski algoritmalarda sık gördüğümüz:
“Diüretikleri kes → 1 g/kg/gün albümin ver → 48 saat bekle → düzelmezse HRS”
yaklaşımı artık rutin tanısal zorunluluk olarak önerilmiyor.
2024 ADQI–ICA konsensusu, HRS-AKI tanısı için 48 saat sistematik albümin uygulamasını önermiyor.
Özellikle hasta zaten övolemik veya sıvı yüklenmişse, gereksiz albümin yükü tanıyı geciktirebilir ve volüm yükünü artırabilir. PubMed
💉 HRS-AKI ise ne yapacağım?
Tanı konduğunda:
Terlipressin + %20–25 albümin
güncel konsensusta birinci basamak farmakolojik yaklaşım olarak öneriliyor.
Terlipressin yoksa norepinefrin, uygun monitorizasyon koşullarında alternatif vazokonstriktör olarak kullanılabilir. PubMed
Ama albümini “otomatik günlük doz” şeklinde düşünme.
Hastanın volüm durumunu her gün değerlendir.
Volüm yüklenmesi gelişirse albümini azalt veya kes.
🫁 Terlipressin verirken akciğeri unutma
Terlipressin masum bir ilaç değildir.
Özellikle:
hipoksemi, pulmoner ödem/volüm yükü ve ileri ACLF
durumlarında ciddi solunum yetmezliği riski önemlidir.
FDA, terlipressin için ciddi veya ölümcül solunum yetmezliği uyarısı taşıyor; tedavi öncesinde oksijenasyon değerlendirilmesi ve tedavi sırasında pulse oksimetreyle takip öneriliyor. Hipoksik hastada tedavi başlanmamalıdır. FDA Access Data
⚠️ Kritik hata
“Sirozlu hastanın kreatinini yükseldi → HRS.”
Önce neden ara.
Özellikle:
Enfeksiyon/SBP?
GİS kanaması?
Hipovolemi?
Diüretik?
NSAİİ?
Şok?
Akut tübüler hasar?
Obstrüksiyon?
İkinci kritik hata:
FeNa düşük → kesin HRS.
İleri sirozda sodyum retansiyonu nedeniyle FeNa zaten düşük olabilir. Tek başına HRS tanısı koydurmaz. PubMed
Üçüncü hata:
HRS’de litrelerce kontrolsüz sıvı/albümin vermek.
Bu hastalarda volüm yüklenmesi özellikle tehlikelidir.
🧠 Akılda kalsın
SİROZ + ASİT + AKI
⬇️
VOLÜMÜ değerlendir
⬇️
NEDEN ARA
Hipovolemi • Sepsis • Kanama • İlaç • ATI • Obstrüksiyon
⬇️
Uygun resüsitasyona rağmen düzelmiyor
⬇️
HRS-AKI?
⬇️
TERLİPRESSİN + ALBÜMİN
Ve unutma:
48 saat albümin verip tanı koymayı beklemek zorunda değilsin. PubMed
❓ Tek soru
SORU: Asitli dekompanse sirozu olan hastanın kreatinini 0,9 mg/dL'den 1,5 mg/dL'ye yükselmiş. Hasta övolemik görünüyor. Enfeksiyon, şok, nefrotoksik ilaç kullanımı ve obstrüksiyon açısından değerlendirme yapılıyor. HRS-AKI tanısı koyabilmek için hastaya rutin olarak 48 saat albümin verip beklemek zorunda mısınız?
Hayır. 2024 ADQI–ICA kriterlerinde HRS-AKI tanısı için sistematik olarak 48 saat albümin verilmesi artık gerekli değil. Hastanın intravasküler volümü yetersizse uygun resüsitasyon yapılmalı; ancak övolemik veya volüm yüklenmiş hastaya sırf tanı amacıyla 48 saat albümin yüklemek önerilmiyor.
📚 Kaynak
2024 ADQI–International Club of Ascites konsensusu HRS-AKI tanı ve yönetimini güncelledi. HRS-AKI, özellikle ileri siroz ve asiti olan hastalarda yüksek mortalite riski taşıyan bir AKI fenotipidir; güncel yaklaşım erken tanı, volüm durumunun hızlı değerlendirilmesi, alternatif AKI nedenlerinin araştırılması ve uygun hastada vazokonstriktör tedavisinin geciktirilmemesini vurguluyor. PubMed
