Okuma süresi: ~3 dakika

💊 Tek cümlede Hap

Mekanik bağırsak obstrüksiyonunda asıl acil soru tıkanıklığın varlığından çok strangülasyon, iskemi veya perforasyon olup olmadığıdır; peritonit ya da klinik kötüleşme varsa konservatif tedaviyi uzatma ve acil cerrahi değerlendirmeyi geciktirme. East

🎯 Ne zaman düşün?

Klasik dörtlü:

Kramp tarzında karın ağrısı + kusma + distansiyon + gaz/gaita çıkaramama

Ancak tıkanıklığın seviyesine göre tablo değişebilir.

Proksimal obstrüksiyon: kusma erken ve belirgin, distansiyon daha az.

Distal obstrüksiyon: distansiyon daha belirgin, kusma daha geç ortaya çıkabilir.

Ve önemli bir ayrıntı:

Gaita çıkarmış olması ileusu dışlamaz.

Erken dönemde veya parsiyel obstrüksiyonda distal bağırsaktaki içerik boşalmaya devam edebilir.

🔍 En sık neden ne?

Erişkinde ince bağırsak obstrüksiyonunun en sık nedeni:

Postoperatif adezyon

Ancak özellikle ameliyat öyküsü olmayan hastada:

Herni
Malignite
Crohn striktürü
Volvulus
İntussusepsiyon
Safra taşı ileusu

gibi nedenleri düşün. ACR ince bağırsak obstrüksiyonunda adezyonların en sık neden olduğunu, ancak görüntülemenin obstrüksiyonun seviyesini, derecesini ve nedenini belirlemede önemli olduğunu vurguluyor. Acsearch

Bu nedenle fizik muayenede:

Herni orifislerine bakmayı unutma.

🆚 Mekanik obstrüksiyon mu, paralitik ileus mu?

Mekanik obstrüksiyonda fiziksel bir geçiş engeli vardır ve BT’de genellikle:

Dilate proksimal bağırsak → transition point → kollabe distal bağırsak

görülür.

Paralitik ileusta ise mekanik geçiş engeli yoktur; bağırsak motilitesi yaygın olarak azalmıştır. Postoperatif durum, sepsis, elektrolit bozuklukları ve bazı ilaçlar sık nedenlerdir.

Pratik ayrım:

Transition point varsa → mekanik obstrüksiyon düşün.

🖥️ Görüntülemede ne isteyelim?

Akut ince bağırsak obstrüksiyonu şüphesinde:

IV kontrastlı abdomen-pelvis BT

çoğu erişkin için temel görüntüleme yöntemidir. ACR bunu akut SBO şüphesinde “usually appropriate” olarak değerlendiriyor. Acsearch

BT bize yalnız “ileus var” demez:

Nerede?
Parsiyel mi/tam mı?
Nedeni ne?
Closed-loop var mı?
İskemi var mı?
Perforasyon var mı?

sorularını da yanıtlamaya çalışır.

Direkt batın grafisi bazı olgularda dilate ansları ve hava-sıvı seviyelerini gösterebilir; ancak BT’nin sağladığı neden, geçiş noktası ve komplikasyon bilgisini sağlamaz. East

🚨 Kırmızı bayrak: strangülasyon / iskemi

Şunlarda alarm zilleri çalsın:

Sürekli ve giderek artan ağrı
Peritonit
Ateş
Taşikardi
Metabolik asidoz / laktat yüksekliği
Lökositoz
Klinik kötüleşme

BT’de ise:

Closed-loop obstrüksiyon
Bağırsak duvarında azalmış kontrastlanma
Mezenterik ödem/konjesyon
Serbest sıvı
Pnömatozis
Portal venöz gaz
Perforasyon bulguları

iskemi/strangülasyon açısından endişe yaratır.

Klinik kötüleşme veya peritonit varsa zamanında cerrahi eksplorasyon önerilir; BT’de iskemi bulguları da operatif yaklaşım eşiğini düşürmelidir. East

💉 Acilde ne yap?

İlk yaklaşım:

NPO
IV damar yolu
Kristalloid ile volüm/elektrolit replasmanı
Analjezi + antiemetik
Elektrolitler, böbrek fonksiyonları, hemogram ± laktat
Erken cerrahi değerlendirme

Belirgin kusma veya ciddi gastrik/proksimal distansiyon varsa:

Nazogastrik dekompresyon

düşün.

Ardından hastayı iki yola ayır:

🟢 Komplike olmayan SBO

Peritonit/iskemi/strangülasyon bulgusu yoksa, özellikle adeziv SBO’da yakın takip altında başlangıçta nonoperatif yaklaşım uygulanabilir. East

🔴 Komplike SBO

Peritonit, strangülasyon, iskemi, perforasyon veya klinik kötüleşme:

ACİL CERRAHİ

Konservatif tedaviyi uzatma.

🧪 Gastrografin nerede?

Seçilmiş adeziv SBO hastalarında suda çözünen kontrast challenge hem obstrüksiyonun çözülme olasılığını öngörmede hem de yönetimi yönlendirmede kullanılabilir.

Örneğin konservatif izlem altında düzelmeyen parsiyel SBO’da suda çözünen kontrast değerlendirmesi gündeme gelebilir. Ancak:

İskemi/strangülasyon düşündüğün hastayı Gastrografin bekleterek izleme.

EAST, düzelmeyen parsiyel SBO’da yaklaşık 48 saat sonrasında suda çözünen kontrast değerlendirmesini destekler. East

⚠️ Kritik hatalar

“Barsak sesi yok → paralitik ileus.”
Barsak sesleri tek başına mekanik-paralitik ayrımını güvenilir biçimde yaptıramaz.

“Gaz çıkardı → obstrüksiyon yok.”
Parsiyel veya erken SBO’da olabilir.

“Laktat normal → iskemi yok.”
Tek bir normal laktat erken bağırsak iskemisini güvenle dışlamaz.

Ve en tehlikelisi:

“Önce konservatif tedaviyi deneyelim.”

Peritonit veya strangülasyon/iskemi şüphesinde konservatif tedavi basamağına takılma. East

🧠 Akılda kalsın

İLEUS = 4 SORU

1️⃣ Tıkanıklık VAR MI?
→ BT

2️⃣ NEREDE ve NEDEN?
→ Transition point

3️⃣ İSKEMİ / STRANGÜLASYON VAR MI?
→ Klinik + BT

4️⃣ CERRAHİ ACİL Mİ?
→ Peritonit / iskemi / perforasyon / kötüleşme

Kısacası:

TRANSITION POINT’i bul → BAĞIRSAĞIN CANLI olup olmadığına bak.

🚑 30 saniyelik algoritma

Ağrı + kusma + distansiyon ± obstipasyon

→ NPO + IV + sıvı + analjezi
→ laboratuvar ± laktat
→ IV kontrastlı abdomen-pelvis BT
→ erken cerrahi değerlendirme

Peritonit / strangülasyon / iskemi / perforasyon?

EVET → ACİL CERRAHİ

HAYIR

→ Komplike olmayan SBO
→ sıvı-elektrolit tedavisi ± NG dekompresyon
→ seri muayene + yakın takip
→ uygun hastada nonoperatif yaklaşım ± suda çözünen kontrast protokolü. East

❓ Tek soru

📚 Kaynak

ACR, akut ince bağırsak obstrüksiyonu şüphesinde IV kontrastlı abdomen-pelvis BT’yi uygun başlangıç görüntülemesi olarak değerlendiriyor. Acsearch EAST ise peritonit veya ateş, taşikardi, lökositoz, metabolik asidoz ve sürekli ağrı gibi klinik kötüleşme bulgularında zamanında cerrahi eksplorasyon, BT’de iskemi bulgularında ise düşük operatif eşik öneriyor. East

ACR — Suspected Small-Bowel Obstruction
EAST — Small-Bowel Obstruction Evaluation and Management