Nörolojik Aciller — Ders 17

Hipertansif Ensefalopati ve PRES’e Acil Yaklaşım

Ana mesaj: Yüksek kan basıncına bilinç değişikliği, nöbet veya görme bozukluğu eşlik ediyorsa hipertansif ensefalopati ve PRES’i düşün. Ancak önce inme, kanama ve diğer nedenleri değerlendir. Tedavinin amacı basıncı hızla normale getirmek değil, kontrollü düşürerek organ hasarını durdurmaktır.

1. Klinik tanım

Hipertansif ensefalopati, kan basıncındaki belirgin yükselmeye bağlı serebral otoregülasyon bozukluğu ve beyin ödemiyle gelişen akut nörolojik tablodur.

PRES — posterior reversibl ensefalopati sendromu, baş ağrısı, nöbet, bilinç ve görme değişiklikleriyle birlikte çoğunlukla vazojenik ödem görülen klinik-radyolojik bir sendromdur.

İki tablo örtüşebilir; ancak her PRES hastasında ağır hipertansiyon bulunmaz. Böbrek hastalığı, eklampsi, otoimmün hastalıklar ve bazı immünsüpresif/sitotoksik tedaviler de ilişkili olabilir. Tutulum yalnız posterior bölgelerle sınırlı değildir. PMC

2. Ne zaman düşünülür?

Özellikle şu birliktelikler uyarıcıdır:

• Yüksek kan basıncı ve yeni konfüzyon.
• Baş ağrısı, bulantı-kusma ve görme değişikliği.
• İlk nöbet veya tekrarlayan nöbetler.
• Böbrek yetmezliği ya da immünsüpresif tedavi sırasında akut nörolojik değişiklik.
• Gebelik veya lohusalıkta baş ağrısı, görme bozukluğu ve nöbet.

Tek başına yüksek tansiyon veya baş ağrısı hipertansif ensefalopati tanısı koydurmaz. Hipertansif acili belirleyen, akut hedef organ hasarıdır. Circulation

3. İlk yaklaşım

1. ABCDE: Havayolu korunması, oksijenasyon ve dolaşım.
2. Uygun manşetle kan basıncını doğrula; tedaviyi geciktirmeden seri ölçüm yap.
3. Glukoz, bilinç, pupiller ve fokal nörolojik bulguları değerlendir.
4. Aktif nöbeti tedavi et; düzelmeyen bilinçte nonkonvülzif statusu düşün.
5. Antihipertansif uyumu, yeni ilaçları, immünsüpresifleri ve uyarıcı madde kullanımını sorgula.
6. Gebelik/lohusalık durumunu belirle.
7. Monitörizasyon, damar yolu ve acil görüntüleme planla.

Yeni fokal defisiti yalnız hipertansiyona bağlama. Akut inme veya kanama saptanırsa kan basıncı hedefi o hastalığın protokolüne göre değişir.

4. Tanı

Laboratuvar: Hemogram, elektrolitler, üre/kreatinin ve idrar incelemesi; klinik duruma göre karaciğer testleri, hemoliz değerlendirmesi, troponin ve gebelik testi.

EKG ve diğer organlar: Akut koroner sendrom, kalp yetersizliği, aort hastalığı ve böbrek hasarını araştır.

Beyin BT: Kanama, büyük enfarktüs veya kitle gibi alternatifleri araştırmada hızlı ilk incelemedir.

Beyin MRG: PRES şüphesinde daha duyarlıdır. T2/FLAIR sekanslarında vazojenik ödem; DWI/ADC ve kanamaya duyarlı sekanslarla eşlik eden iskemi veya kanama değerlendirilir. Normal BT, PRES’i dışlamaz. PMC

PRES’te kanama veya enfarktüs gelişebilir. Dolayısıyla adındaki “reversibl” ifadesi, her hastanın tamamen iyileşeceği anlamına gelmez. PubMed

5. Ayırıcı tanı

6. Kan basıncını ne kadar düşürelim?

Hipertansif ensefalopatide genel başlangıç yaklaşımı:

• İlk saatte ortalama arter basıncını yaklaşık %20–25 azalt.
• Aşırı düşüşten ve hipotansiyondan kaçın.
• Sonraki saatlerde nörolojik durum, böbrek fonksiyonu ve organ perfüzyonuna göre kontrollü ilerle.

ESH, hipertansif ensefalopatide başlangıçta MAP’nin %20–25 azaltılmasını önerir. Diğer bazı rehberler bu düşüşün birkaç saate yayılmasını vurgular; titrasyon hastanın yanıtına göre yapılır. doi.org

Örnek: KB 240/140 mmHg ise yaklaşık MAP:

Başlangıçta %20–25 azalma, yaklaşık 130–139 mmHg MAP aralığına karşılık gelir. Bu, doğrudan belirli bir sistolik basınca eşit değildir.

İskemik inme, beyin kanaması, aort diseksiyonu ve gebelikle ilişkili hipertansif acillere bu hedefi otomatik uygulama. Bu durumların ayrı hedefleri vardır. JACC

7. IV tedavi seçenekleri

Yakın izlem altında, titrasyonu yapılabilen IV ajanlar kullanılır.

Nikardipinde ileri aort darlığı ve eşlik eden kardiyak durumlar değerlendirilmelidir. Dozlar mg/saat olarak yazılmalı; preparat konsantrasyonu ayrıca kontrol edilmelidir. NICARDIPINE HYDROCHLORIDE injection

Labetalol; bronşiyal astım, ciddi bradikardi, ileri AV blok, kardiyojenik şok veya dekompanse kalp yetersizliğinde uygun olmayabilir. LABETALOL HYDROCHLORIDE injection, solution

Dilaltı kısa etkili nifedipin gibi kontrolsüz hızlı düşüş oluşturabilecek uygulamalardan kaçın.

8. PRES yönetiminde kan basıncının ötesi

• Aktif nöbetleri tedavi et; EEG gereksinimini değerlendir.
• Olası sorumlu immünsüpresif/sitotoksik tedaviyi ilgili uzmanla yeniden düzenle.
• Böbrek yetersizliği, sıvı yükü ve elektrolit bozukluklarını yönet.
• Eklampside magnezyum sülfat ve obstetrik acil yaklaşımı uygula.
• Bilinç bozukluğu veya IV infüzyon gereksiniminde yoğun bakım/uygun yüksek izlem alanına yatır.

Steroid, PRES için rutin standart tedavi değildir. Uzun süreli nöbet önleyici tedavi gereksinimi de klinik seyir ve nöroloji değerlendirmesiyle belirlenir.

9. Karar algoritması

10. Kırmızı bayraklar

• Hızla kötüleşen bilinç veya havayolunu koruyamama.
• Tekrarlayan nöbet ya da status.
• Yeni fokal defisit.
• Ani görme kaybı.
• Gebelik/lohusalık.
• Oligüri, pulmoner ödem veya göğüs/sırt ağrısı.
• Tedavi sırasında yeni nörolojik kötüleşme.

11. Sık hatalar

• Her yüksek tansiyon ve baş ağrısını hipertansif ensefalopati kabul etmek.
• Kan basıncını ilk saatte normale indirmeye çalışmak.
• Normal BT ile PRES’i dışlamak.
• PRES için mutlaka çok yüksek tansiyon aramak.
• Yeni defisiti “tansiyondandır” diyerek inme değerlendirmesini geciktirmek.
• İnfüzyon dozunda mg/saat–mL/saat ayrımını atlamak.

12. Kısa vaka

48 yaşında hasta: Kronik böbrek hastalığı var. Baş ağrısı, bulanık görme ve konfüzyonla geliyor; KB 230/130 mmHg. Acilde jeneralize nöbet geçiriyor. BT’de kanama görülmüyor.

Yaklaşım: Havayolu, glukoz ve nöbet kontrolünden sonra hipertansif ensefalopati/PRES öncelikli olasılıklardandır. Yakın monitörizasyonla titrasyonlu IV tedavi başlanır; basınç kontrollü azaltılır. MRG, böbrek değerlendirmesi ve yoğun izlem planlanır. Negatif BT ile değerlendirme sonlandırılmaz.

Kaynaklar

Kaynak kontrolü: 18 Ekim 2026.

1. AHA/ACC, 2025: Erişkinde hipertansiyon kılavuzu.
2. ESH, 2023: Arteriyel hipertansiyon yönetim kılavuzu.
3. British and Irish Hypertension Society: Hipertansif kriz yönetimi pozisyon belgesi.
4. Fugate ve ark., 2010: PRES: klinik ve radyolojik bulgular.
5. Schweitzer ve ark., 2017: PRES’te görüntüleme ve klinik sonuçlar.
6. DailyMed: Nikardipin IV · Labetalol IV.