Nörolojik Aciller — Ders 16: Akut Distoni ve Akatiziye Acil Yaklaşım
Ana mesaj: Metoklopramid veya antipsikotik sonrasında gelişen boyun kasılması, gözlerin yukarı kayması ya da dayanılmaz huzursuzluk ilaç reaksiyonu olabilir. Distoni ve akatiziyi ayır; stridor varsa önce havayolunu yönet.
1. Klinik tanım
Akut distoni: İstemsiz, sürdürülen veya tekrarlayan kas kasılmalarıyla anormal hareket ve postür gelişmesidir. Boyun, çene, dil, göz ve nadiren larenks etkilenebilir.
Akatizi: Hastanın hissettiği içsel huzursuzluk ve hareket etme zorunluluğudur. Sürekli gezinme, bacak sallama ve oturamama görülebilir.
Her ikisi de dopamin reseptörünü bloke eden ilaçlardan sonra gelişebilir. Distonide belirgin kas spazmı; akatizide ise “İçim içime sığmıyor, duramıyorum” yakınması ön plandadır. PMC
2. Ne zaman düşünülür?
Özellikle şu ilaçları sorgula:
- Metoklopramid.
- Haloperidol ve diğer antipsikotikler.
- Proklorperazin gibi dopamin antagonisti antiemetikler.
Yeni başlama, doz artırımı veya parenteral uygulama önemli ipuçlarıdır. Reaksiyon tek terapötik dozdan sonra da ortaya çıkabilir. Önceki distonik reaksiyon öyküsü riski artırır. METOCLOPRAMIDE injection, solution
3. Yatak başında ayrım
| Özellik | Akut distoni | Akatizi |
|---|---|---|
| Temel yakınma | Kasılma, çekilme, anormal duruş | İçsel huzursuzluk, hareket etme zorunluluğu |
| Görünüm | Tortikollis, çene/dil spazmı, okülojirik kriz | Gezinme, sallanma, oturamama |
| Bilinç | Genellikle korunur | Genellikle korunur |
| İlk tedavi yaklaşımı | Parenteral antikolinerjik/uygun antihistaminik | Sorumlu ilacı düzenleme; gerektiğinde semptomatik tedavi |
| Kritik risk | Larengeal tutulum | Şiddetli sıkıntının ajitasyon sanılması |
Akatiziyi psikozun kötüleşmesi kabul edip antipsikotik dozunu artırmak tabloyu ağırlaştırabilir. PMC
4. İlk yaklaşım
- ABCDE: Stridor, ses değişikliği, yutma güçlüğü ve solunum eforunu değerlendir.
- Vital bulgular, glukoz ve bilinç durumunu kontrol et.
- Son günlerde alınan ilaçları ve uygulama saatlerini öğren.
- Sorumlu ilacı durdur; kronik antipsikotik tedavinin sonraki düzenlemesini ilgili ekiple planla.
- Ateş, yaygın rijidite, klonus ve otonom instabilite ara.
- Tedavi sonrası solunum, bilinç ve kas bulgularını yeniden değerlendir.
Dil dışarı çıkması veya boğazda kasılma hissini otomatik olarak anjiyoödem kabul etme; gerçek havayolu ödemini de dışlamadan distoniye bağlama.
5. Tanı ve ayırıcı tanı
Tipik ilaç öyküsü ve karakteristik muayenede tanı çoğunlukla kliniktir. Atipik tablo, sistemik bulgu veya tedaviye yanıtsızlık varsa incelemeyi genişlet.
| Alternatif | Uyarıcı özellik |
|---|---|
| Nöroleptik malign sendrom | Ateş, yaygın rijidite, bilinç ve otonom değişiklik |
| Serotonin sendromu | Klonus, hiperrefleksi, serotonerjik maruziyet |
| Epileptik nöbet | Bilinç etkilenmesi, stereotipik olay, postiktal dönem |
| Hipokalsemi/tetani | Karıncalanma, karpopedal spazm |
| Çene dislokasyonu | Süren mekanik açıklık/kapanamama |
| Anafilaksi/anjiyoödem | Ödem, ürtiker, bronkospazm veya dolaşım bozukluğu |
| Tardif hareket bozukluğu | Uzun süreli maruziyet, farklı zaman seyri |
Tedaviye yanıt tanıyı destekler; yanıtsızlıkta dozları sınırsız tekrarlamak yerine alternatif tanıyı sorgula.
6. Akut distoninin yönetimi
İlk seçenek, kurumda bulunan uygun parenteral antikolinerjik veya antikolinerjik etkili antihistaminiktir.
| İlaç | Erişkin başlangıç dozu | Not |
|---|---|---|
| Biperiden | 5 mg IM | IV kullanılacaksa ürünün uygulama talimatına göre yavaş ver |
| Benztropin | 1–2 mg IV/IM | Erişim ve preparata göre |
| Difenhidramin | 25–50 mg IV/IM | IV uygulamada yavaş ver; sedasyonu izle |
Bunlar alternatif seçeneklerdir; rutin olarak birlikte uygulanmaz. Yanıt çoğunlukla dakikalar içinde başlar. Yetersiz yanıtta yaklaşık 20–30 dakikada yeniden değerlendirme yap; tekrar dozunu seçilen ürünün sınırlarına göre belirle. PMC
Metoklopramid ürün bilgisinde akut distonik reaksiyon için difenhidramin 50 mg IM de belirtilmiştir. METOCLOPRAMIDE injection, solution
Larengeal tutulumda: Oksijen, monitörizasyon ve ileri havayolu desteğini hazırla; deneyimli yardım çağır. İlaç yanıtını beklerken havayolu güvenliğini erteleme.
7. Akatizinin yönetimi
Önce hastaya yaşadığının ilaçla ilişkili olabileceğini anlat ve sorumlu uygulamayı durdur. Kronik antipsikotikte doz azaltma veya ajan değişikliği psikiyatriyle planlanır.
Akut ve yoğun sıkıntıda, monitörize koşullarda kısa etkili benzodiazepin düşünülebilir; sedasyon ve solunum riski gözetilir. Metoklopramide bağlı akatizide midazolam ile difenhidramini karşılaştıran randomize çalışma vardır; bu yaklaşımın kalıcı antipsikotik akatizisiyle aynı tedavi planı olmadığı unutulmamalıdır. PubMed
Süren antipsikotik kaynaklı akatizide propranolol seçeneklerden biridir:
- Örnek başlangıç: 10 mg oral, günde iki kez.
- Nabız ve kan basıncını izle.
- Astım, bradikardi, hipotansiyon ve iletim bozukluklarını değerlendir.
- Yanıtı günler içinde değerlendir; anlık IV kurtarma tedavisi gibi düşünme.
Saf akatizide antikolinerjikler rutin ilk seçenek değildir; eşlik eden parkinsonizm varsa durum değişebilir. journals.sagepub.com
8. Gözlem ve taburculuk
Tam klinik düzelme, güvenli yutma ve sedasyonun çözülmesini doğrula. Solunumsal tutulum, nüks, tanısal belirsizlik veya uzun etkili sorumlu ilaç varsa daha uzun gözlem/yatış değerlendir.
Distoni tekrar edebilir. Seçilmiş hastada 24–48 saatlik kısa oral antikolinerjik devamı planlanabilir; ileri yaş, deliryum, üriner retansiyon ve glokom riski gözetilir. PMC
Sorumlu ilaç, reaksiyonun türü ve zamanı hasta dosyasına açıkça kaydedilmeli; hastaya yeniden maruziyet konusunda bilgi verilmelidir.
9. Karar algoritması
10. Kırmızı bayraklar ve sık hatalar
- Stridor veya ses değişikliğini “anksiyete” saymak.
- Akatiziye ek antipsikotikle karşılık vermek.
- Ateş ve bilinç bozukluğunu basit distoniye bağlamak.
- Her istemsiz hareketi epileptik nöbet kabul etmek.
- Antikolinerjik sonrası deliryum ve retansiyonu gözden kaçırmak.
- Düzelince sorumlu ilacı yeniden reçete etmek.
- Nüks olasılığını anlatmadan taburcu etmek.
11. Hatırlanacak dozlar
| Nokta | Hatırlanacak bilgi |
|---|---|
| Biperiden | 5 mg IM, uygun erişkin başlangıç seçeneği |
| Benztropin | 1–2 mg IV/IM |
| Difenhidramin | 25–50 mg IV/IM |
| Propranolol | Süren akatizide örnek başlangıç 10 mg × 2 oral |
| Yeniden değerlendirme | Parenteral distoni tedavisinden sonra yaklaşık 20–30 dakika |
12. Kısa vaka
23 yaşında hasta: Bulantı için metoklopramid aldıktan sonra boynu sağa dönmüş, gözleri yukarı kaymış. Bilinci açık; ateş, stridor ve fokal defisit yok.
Yaklaşım: Akut distoni ön plandadır. Metoklopramid durdurulur, uygun parenteral tedavi uygulanır ve nüks açısından gözlenir.
Aynı hasta kasılma olmadan “Duramıyorum, sürekli yürümek istiyorum” deseydi, akatizi öncelikli olurdu.
Kaynaklar
Kaynak kontrolü: 18 Ekim 2026.
- Klinik uygulama kılavuzu, 2022: Psikotrop ilaçlarla ilişkili tıbbi aciller.
- Pringsheim ve ark., 2018: Antipsikotik kaynaklı akatizinin değerlendirilmesi ve tedavisi.
- RCEMLearning: Akut distoninin tedavisi.
- DailyMed: Metoklopramid enjeksiyon ürün bilgisi.
- Randomize çalışma, 2007: Metoklopramide bağlı akatizide midazolam ve difenhidramin.
- Randomize çalışma, 2008: Metoklopramidle rutin difenhidramin profilaksisi.
