Nörolojik Aciller — Ders 20: Akut Çift Görme ve Üçüncü Kraniyal Sinir Felci
Ana mesaj: Yeni başlayan çift görmede önce diplopinin monoküler mi, binoküler mi olduğunu ayır. Akut üçüncü kraniyal sinir (III. sinir) felci saptarsan, özellikle posterior komünikan arter anevrizmasını gecikmeden araştır. Pupilin normal olması anevrizmayı güvenle dışlamaz. Ophthalmology
Klinik tanım: Ne zaman düşünülür?
Diplopi, tek bir nesnenin iki görüntü olarak algılanmasıdır. Hastadan sırayla her gözünü kapatmasını iste:
- Tek göz açıkken de sürüyorsa monoküler diplopi: Öncelikle kornea, lens veya refraksiyon kaynaklı göz hastalığını düşün.
- Gözlerden herhangi biri kapatılınca kayboluyorsa binoküler diplopi: Gözlerin hizalanması bozulmuştur; okülomotor sinir felci, beyin sapı lezyonu, miyastenia gravis ve orbital hastalıklar değerlendirilmelidir.
III. sinir felcinde pitoz, göz hareketlerinde kısıtlılık ve diplopi görülür; pupil genişleyebilir. Klasik tam felçte göz dışa ve aşağı yönelmiştir, ancak parsiyel felç daha silik olabilir. Baş veya göz çevresinde ağrı, yeni gelişen pupil asimetrisi ya da eşlik eden şiddetli baş ağrısı aciliyeti artırır. Diyabet veya hipertansiyon bulunması hastayı görüntüleme kararından muaf tutmaz. Amerikan Oftalmoloji Akademisi’nin erişkin şaşılık uygulama kılavuzu, anevrizma şüphesinde MR/MR anjiyografi veya BT anjiyografiyi; yüksek şüphe sürerken bu testler normalse ileri değerlendirmeyi önerir. Ophthalmology
İlk yaklaşım ve odaklanmış muayene
- ABC, vital bulgular ve kapiller glukozu değerlendir. Ani başlangıçlı diplopiye dizartri, ataksi, hemiparezi veya duyu kusuru eşlik ediyorsa inme yolunu başlat; son sağlıklı görülme zamanını kaydet.
- Görme keskinliği ve pupilleri muayene et: Her iki pupilin çapını ve ışık yanıtını kaydet. Pitozu, dokuz bakış yönündeki göz hareketlerini ve primer bakışta kaymayı değerlendir. Pitoz görme eksenini tamamen kapatıyorsa hasta diplopiden yakınmayabilir.
- Eşlik eden bulguları ara: Diğer kraniyal sinir felçleri ve proptozis kavernöz sinüs veya orbital apeks hastalığını; değişken, yorulmakla artan pitoz miyasteniyi; yeni baş ağrısı, çene kladikasyonu veya geçici görme kaybı dev hücreli arteriti düşündürür.
- Şiddetli ani baş ağrısı veya bilinç değişikliği varsa subaraknoid kanama değerlendirmesini eş zamanlı yürüt.
Tanı ve görüntüleme kararı
Yeni III. sinir felcinde acil intrakraniyal damar görüntülemesi planla; acil serviste pratik ilk seçenek çoğu zaman BT anjiyografidir. Klinik duruma göre beyin MR ve MR anjiyografi, sinirin seyri boyunca beyin sapı, kavernöz sinüs ve orbital apeks patolojilerini de araştırır. Sadece kontrastsız BT’nin normal olması anevrizmayı dışlamaz. İzole III. sinir felçlerinde erken nörogörüntülemeyi savunan klinik çalışma ve uzman önerileri, değerlendirmeyi yalnızca pupilin etkilenip etkilenmemesine bağlamamayı vurgular. PMC
BT/MR anjiyografi normal, ancak anevrizma şüphesi yüksekse görüntüleri deneyimli nöroradyologla yeniden değerlendir; III. sinire odaklı MR ve gerektiğinde kateter anjiyografi için nörovasküler ekiple görüş. Özellikle parsiyel, ilerleyen veya ağrılı felçte “negatif ilk test” ile değerlendirmeyi bitirme. Ophthalmology
Ani, çok şiddetli baş ağrısı subaraknoid kanamayı düşündürüyorsa kontrastsız beyin BT ile başla. AHA/ASA’nın 2023 kılavuzu, baş ağrısı başlangıcından 6 saatten geç başvuran veya yeni nörolojik defisiti bulunan hastada BT negatifse kanamayı dışlamak için lomber ponksiyon yapılmasını önerir. Anevrizmayı araştıran anjiyografi ile subaraknoid kanamayı dışlama sorusunu birbirine karıştırma. Guideline Central
Ayırıcı tanı ve yönetim
| Olasılık | Ayırt ettiren ipucu | Acil eylem |
|---|---|---|
| Anevrizmaya bağlı III. sinir felci | Akut pitoz ve göz hareket kısıtlılığı; ağrı veya pupil etkilenimi olabilir | Acil damar görüntülemesi; saptanırsa nöroşirürji/nörogirişim değerlendirmesi |
| Beyin sapı iskemisi | Diplopiye ataksi, dizartri, duyu veya kuvvet kusuru eşlik eder | İnme protokolü ve acil beyin-damar görüntülemesi |
| Mikrovasküler sinir felci | Sıklıkla izole bulgu ve vasküler risk etkenleri | Tehlikeli nedenleri dışladıktan sonra takip planı |
| Miyastenia gravis | Değişken pitoz/diplopi, yorulmakla artış; pupil genellikle normal | Bulber ve solunum kası tutulumu açısından değerlendir |
| Kavernöz sinüs/orbital apeks hastalığı | Birden fazla göz hareket siniri etkilenir; proptozis veya görme kaybı olabilir | Acil kontrastlı MR ve ilgili konsültasyonlar |
| Dev hücreli arterit | Genellikle ≥50 yaş; yeni baş ağrısı, çene kladikasyonu, görsel belirti | ESR/CRP, acil uzman değerlendirmesi ve yüksek klinik şüphede gecikmeden tedavi |
Dev hücreli arterit şüphesinde akut veya aralıklı görme kaybı varsa Britanya Romatoloji Derneği kılavuzu IV metilprednizolon 500 mg–1 g/gün, en fazla 3 gün başlangıç tedavisini koşullu olarak önerir; ACR/VF kılavuzu da görme kaybı tehdidinde IV pulse glukokortikoidi yüksek doz oral tedaviye tercih eder. Bu yaklaşım arterit şüphesi içindir; her diplopi veya III. sinir felcine steroid başlanmaz. Oxford Academic
Kırmızı bayraklar ve sık hatalar
Kırmızı bayraklar: Ani gelişen III. sinir felci; ağrı veya yeni pupil genişlemesi; gök gürültüsü baş ağrısı; ilerleyen göz hareket kaybı; diplopiyle birlikte ataksi veya dizartri; proptozis, görme kaybı ya da birden fazla kraniyal sinir tutulumu.
Sık hatalar: Diplopinin monoküler/binoküler ayrımını yapmamak; diyabetli hastada III. sinir felcini görüntülemeden “mikrovasküler” diye etiketlemek; pupil korunmasını dışlama testi gibi kullanmak; normal kontrastsız BT ile anevrizmanın dışlandığını sanmak; negatif ilk anjiyografiye rağmen güçlü klinik şüphede yeniden değerlendirme yapmamak.
Acil servis karar algoritması
Kısa vaka
62 yaşında, diyabeti olan bir hasta sabah başlayan sol göz kapağı düşüklüğü ve çift görmeyle geliyor. Sol gözün içe ve yukarı hareketi kısıtlı; pupiller eşit. “Pupil korunmuş, mikrovaskülerdir” diyerek taburcu eder misin?
Yanıt: Hayır. Bu, yeni gelişmiş parsiyel III. sinir felcidir. Pupilin eşit olması anevrizmayı güvenle dışlamaz; acil damar görüntülemesi ve nöroloji/nörovasküler değerlendirme gerekir.
Kaynaklar
- American Academy of Ophthalmology, Adult Strabismus Preferred Practice Pattern — 2024.
- AHA/ASA, Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage — 2023.
- British Society for Rheumatology, Guideline on Diagnosis and Treatment of Giant Cell Arteritis — 2020.
- ACR/Vasculitis Foundation, Guideline for the Management of Giant Cell Arteritis — 2021.
