Nörolojik Aciller — Ders 23: Spinal Epidural Apse: Bel Ağrısında Enfeksiyöz Basıyı Tanımak

Ana mesaj: Yeni veya giderek artan sırt-bel ağrısına nörolojik defisit, idrar yapma güçlüğü ya da enfeksiyon riskieşlik ediyorsa spinal epidural apseyi düşün. Ateşin olmaması değerlendirmeyi durdurmaz. Yeni gelişen güçsüzlükte öncelikler acil spinal MR, omurga cerrahisi görüşü ve zamanında antimikrobiyal tedavidir. idsociety.org

Klinik tanım ve ne zaman düşünülür?

Spinal epidural apse, spinal kanalın epidural boşluğunda enfeksiyon birikmesidir. Omurilik veya kauda ekuina basısına, ayrıca sepsise yol açabilir. Vertebral osteomiyelit veya spondilodiskitle birlikte görülebilir; yakın zamanda spinal girişim sonrasında da gelişebilir.

Şüpheyi artıran durumlar:

• Şiddetli, yerel veya giderek artan sırt-bel ağrısı; omurga üzerinde hassasiyet.
• Yeni radiküler ağrı, bacakta güçsüzlük, yürüme bozukluğu, duyu değişikliği.
• İdrar retansiyonu, yeni inkontinans veya eyer bölgesi duyu kaybı.
• Yakın zamanda Staphylococcus aureus bakteriyemisi, damar içi ilaç kullanımı, diyabet, immün baskılanma, spinal enjeksiyon/cerrahi ya da omurga çevresinde enfeksiyon.

IDSA, yakın zamanda S. aureus bakteriyemisi geçiren hastada yeni yerel sırt veya boyun ağrısının spinal enfeksiyon açısından değerlendirilmesini önerir. idsociety.org

İlk yaklaşım

1. ABC ve sepsis değerlendirmesi yap; vital bulguları, bilinç düzeyini ve perfüzyonu izle.
2. Başlangıç nörolojik durumunu kaydet: Her iki alt ekstremitede kas gücü, duyu, refleksler, yürüyebilme, perineal duyu ve mesane yakınmalarını değerlendir. Gücü yalnızca “hareket ettiriyor” diye yazma; sağ-sol ve kas grupları için MRC 0–5 derecesini kaydet. Muayeneyi seri olarak tekrarla.
3. İki set kan kültürü, CRP ve ESR al; tam kan sayımı ve böbrek işlevi de tedavi seçimi için yararlıdır. Kan örnekleri, sepsisli veya kötüleşen hastada antibiyotiği geciktirmesin. idsociety.org
4. Acil omurga cerrahisi/nöroşirürji görüşü iste. Yeni güçsüzlük veya sfinkter işlev bozukluğunda MR sonucunu beklerken ekibi haberdar et.

Tanı: Hangi görüntüleme?

Tercih edilen inceleme, şüpheli spinal bölgenin kontrastlı ve kontrastsız MR’ıdır. ACR’nin spinal enfeksiyon görüntüleme ölçütlerinde, yeni nörolojik defisit veya kauda ekuina bulgusu olan hastada MR uygun başlangıç incelemesi olarak yer alır. Kontrast kullanılamıyorsa kontrastsız MR da uygun bir seçenektir. Ağrının yeri ile nörolojik seviye uyuşmuyorsa veya yaygın/multifokal hastalık düşünülüyorsa görüntülenecek spinal alanı radyoloji ve cerrahi ekibiyle genişlet. acsearch.acr.org

MR erişimi yoksa acil MR yapabilen merkeze transferi düzenle. BT kemik yıkımını veya başka nedenleri gösterebilir; klinik şüphe sürerken tek başına normal BT ile epidural apseyi dışlama.

Ayırıcı tanı: Disk hernisi ve dejeneratif kauda ekuina basısı, spinal hematom, malign epidural bası, vertebra kırığı, psoas apsesi, piyelonefrit ve aort patolojileri. Ateş veya lökositozun bulunmaması bunlar arasında güvenilir bir ayrım yapmaz.

Yönetim: Örnekleme, antibiyotik, cerrahi

Yeni veya ilerleyici nörolojik defisit; sepsis ya da hemodinamik instabilite varsa: Kan kültürlerini hızla al, ampirik IV antibiyotiği başlat ve acil cerrahi değerlendirmeyi sürdür. Kültür veya biyopsi için tedaviyi bekletme. IDSA, nörolojik etkilenmede acil cerrahi girişim ve ampirik tedaviyi önerir. idsociety.org

Nörolojik muayene ve hemodinami stabilse: Etkeni saptamak için kan kültürü ve uygun olguda doku örneklemesini planla. IDSA, stabil vertebral osteomiyelit şüphesinde mikrobiyolojik tanı elde edilene kadar ampirik tedaviyi ertelemeyi önermektedir; bu karar hastayı izleyecek cerrahi ve enfeksiyon ekibiyle verilmelidir. Yeni defisit gelişirse karar hemen değişir. idsociety.org

Ampirik kapsam, MRSA dâhil stafilokokları, streptokokları ve aerobik Gram negatif basilleri kapsamalıdır. IDSA’nın örnek rejimlerinden biri vankomisin + sefepimdir; kültüre, önceki girişimlere, alerjiye ve yerel dirence göre daraltılır. Rutin anaerop, mantar veya mikobakteri kapsamı her hasta için gerekli değildir. idsociety.org

Cerrahi: EANS’nin 2025’te yayımlanan spinal enfeksiyon uzlaşısı, her yeni nörolojik defisitte cerrahi seçeneğin değerlendirilmesini; belirgin güç kaybı ve mesane/bağırsak işlev bozukluğunda dekompresyonu güçlü biçimde destekler. Defisiti olmayan her apsenin otomatik ameliyat edilmesi konusunda aynı düzeyde uzlaşı yoktur; seçilmiş stabil hastada antibiyotik ve yakın nörolojik izlem kararı uzman ekibe aittir. PMC

Hatırlanacak eşik ve dozlar

EANS nörolojik eşikleri uzlaşı önerileridir. İlaç dozları erişkin kurumsal doz kılavuzundan alınmıştır; ciddi MRSA enfeksiyonunda vankomisin için hedef maruziyet genellikle AUC/MIC 400–600 olacak biçimde izlenir. PMC

Kırmızı bayraklar ve sık hatalar

Kırmızı bayraklar: Saatler içinde artan güçsüzlük, yeni idrar retansiyonu veya inkontinans, eyer anestezisi, sepsis, servikal/torakal düzeyde miyelopati ve S. aureus bakteriyemisiyle birlikte yeni spinal ağrı.

Sık hatalar: Ateş yok diye spinal enfeksiyonu elemek; “siyatik” tanısıyla seri nörolojik muayeneyi atlamak; normal direkt grafi veya BT ile apseyi dışlamak; nörolojik defisiti olan hastada kültür verimi için antibiyotiği geciktirmek; MR ve cerrahi görüşünü birbirini izleyen işlemler gibi planlayıp zaman kaybetmek.

Acil servis karar algoritması

Kısa vaka

57 yaşında diyabetli hasta dört gündür artan sırt ağrısıyla geliyor. Ateşi 37,1 °C; sağ ayak dorsifleksiyonu 3/5, bugün idrar yapmakta zorlandığını söylüyor. Ateşi yok ve BT isteyelim, sabaha bakalım yaklaşımı uygun mu?

Yanıt: Hayır. Yeni motor defisit ve mesane belirtisi spinal kanal basısı açısından acildir. İki set kan kültürünü alırken acil spinal MR, omurga cerrahisi görüşü ve ampirik IV tedaviyi başlat; olası dekompresyon gereksinimini eş zamanlı değerlendir.

Kaynaklar

• IDSA, Native Vertebral Osteomyelitis in Adults: Clinical Practice Guideline — Temmuz 2015.
• EANS Spine Section, Diagnosis and Management of De Novo Spinal Infections: Delphi Consensus — 2025.
• American College of Radiology, Appropriateness Criteria: Suspected Spine Infection — güncel görüntüleme ölçütleri.
• UCSF Infectious Diseases Management Program, sefepim ve vankomisin erişkin dozları.
• ASHP/IDSA ve ortakları, Vancomycin Therapeutic Monitoring Consensus Guideline — 2020.