Nörolojik Aciller — Ders 24: Wernicke Ensefalopatisi: Üçlü Belirtiyi Bekleme
Ana mesaj: Tiamin (B1 vitamini) eksikliği riski olan hastada yeni konfüzyon, ataksi veya göz hareket bozukluğu varsa Wernicke ensefalopatisini düşün ve IV tiamine hemen başla. Üç bulgunun bir arada olmasını, MR sonucunu veya tiamin düzeyini beklemek tanıyı geciktirir. Wernicke, alkol kullanımı dışında uzun süreli kusma, yetersiz beslenme ve bariatrik cerrahi sonrasında da gelişebilir. PubMed
Klinik tanım ve ne zaman düşünülür?
Wernicke ensefalopatisi, tiamin eksikliğinin neden olduğu akut nörolojik tablodur. Klasik üçlü bilinç değişikliği, ataksi ve göz bulgularından oluşur; ancak üçlünün tamamı çoğu hastada görülmez.
Pratikte şu dört alanı sorgula ve muayene et:
- Beslenme eksikliği: Kilo kaybı, yetersiz alım, uzun süreli kusma veya malabsorpsiyon.
- Göz bulgusu: Nistagmus veya göz hareketlerinde kısıtlılık.
- Serebellar bulgu: Dengesizlik, geniş tabanlı yürüme veya ataksi.
- Mental durum/bellek değişikliği: Konfüzyon, dikkat bozukluğu veya yakın bellek kusuru.
Alkol ilişkili hastalarda bu dört alandan en az ikisinin bulunması, Caine klinik ölçütlerine göre Wernicke lehinedir. Bu ölçütler klinik şüpheyi güçlendirir; alkol kullanmayan riskli hastada yalnızca ölçüt sayısı düşük diye tedaviyi erteleme. PubMed
Riskli başvurular: Alkol kullanım bozukluğu ve kötü beslenme; günler-haftalar süren kusma; bariatrik cerrahi sonrası yetersiz alım; ağır malnütrisyon veya yeniden beslenme süreci.
İlk yaklaşım ve tanı
- ABC, vital bulgular ve kapiller glukozu değerlendir. Bilinç değişikliğinde hipoglisemi, sepsis, ilaç etkisi ve yapısal beyin hastalığını eş zamanlı araştır.
- Nistagmus ve göz hareketlerini, gövde ve yürüme ataksisini, dikkat ile belleği muayene et. Güvenli yürüyemeyen hastayı yürütmeye zorlama.
- Elektrolitlerle birlikte magnezyum, fosfat ve potasyumu ölç. Özellikle malnütrisyon ve yeniden beslenmede bu bozukluklar tedaviyi etkiler.
- MR, tanıyı destekleyebilir ve başka nedenleri araştırabilir; normal MR Wernicke’yi dışlamaz. EFNS kılavuzunda MR duyarlılığı yaklaşık %53 olarak bildirilmiştir. Tiamin düzeyi alınabiliyorsa tedaviden önce örnek alınabilir, ancak sonucu beklenmez. Wiley Online Library
Ayırıcı tanı: Alkol yoksunluğu deliryumu, hepatik ensefalopati, hipoglisemi, elektrolit bozukluğu, serebellar veya beyin sapı inmesi, enfeksiyon, ilaç toksisitesi ve konvülsif olmayan nöbet. Bunlar Wernicke ile birlikte bulunabilir.
Yönetim: Şüphe varsa tedavi et
Şüpheli veya doğrulanmış Wernicke’de parenteral tiamin ver. Birleşik Krallık Sağlık Bakanlığının 2025’te yayımlanan, Nisan 2026’da güncellenen hastane kılavuzu, 300–500 mg IV, günde üç kez, 3–5 gün önerir. İlk kürden sonra belirti sürüyorsa 300–500 mg IV günde bir kez ek 3–5 gün ve klinik iyileşme sürdükçe devam önerilir; ardından oral tiamine geçilir. NICE, Wernicke dışlanmadıkça parenteral tedavinin en az 5 gün sürmesini önerir. GOV.UK
Doz farkının nedeni: EFNS’nin 2010 nöroloji kılavuzu 200 mg IV günde üç kez önerir. Daha yeni Birleşik Krallık hastane kılavuzu 300–500 mg IV günde üç kez kullanır. Bu dozların birbirine üstünlüğünü kesinleştiren güçlü karşılaştırmalı kanıt yoktur; kurumun erişkin Wernicke protokolünü ve eldeki preparatın uygulama talimatını kullan. Şüpheli hastaya yalnızca profilaksi dozunu vermek, asıl kaçınılması gereken hatadır. PubMed
Magnezyumu düzelt: Hipomagnezemi tiaminin etkisini azaltabilir; düzeyi kontrol et ve eksikse yerine koy. IV tiamini uygun izlem ve anafilaksi tedavisi yapılabilecek ortamda uygula. Beslenmeyi ve eşlik eden alkol yoksunluğunu ayrıca yönet. GOV.UK
Tiamin–glukoz sırası: Mümkünse tiamini karbonhidrat yükünden önce veya onunla birlikte ver. Hipoglisemik hastanın glukoz tedavisini tiamin beklerken geciktirme. ASAM’ın 2020 kılavuzu, glukoz ve tiaminin herhangi bir sırayla veya eş zamanlı verilebileceğini belirtir; tiamini de olabildiğince erken uygula. PubMed
Hatırlanacak eşik ve dozlar
| Klinik durum | Pratik yaklaşım |
|---|---|
| Alkol ilişkili olguda Caine ölçütleri | 4 alandan ≥2’si: beslenme eksikliği, göz bulgusu, serebellar bulgu, mental durum/bellek değişikliği |
| Şüpheli Wernicke tedavisi | Güncel UK hastane kılavuzu: tiamin 300–500 mg IV, günde 3 kez, 3–5 gün |
| İlk tedavi sonunda hâlâ semptom varsa | 300–500 mg IV günde 1 kez, ek 3–5 gün; iyileşmeye göre yeniden değerlendir |
| Wernicke bulgusu olmayan ancak yüksek riskli alkol ilişkili hastada profilaksi | Aynı kılavuzda 200–300 mg IV/IM günde 1 kez, 3–5 gün; tedavi dozu yerine geçmez |
| MR’ın tanıdaki sınırı | EFNS verisinde duyarlılık yaklaşık %53; normal sonuç dışlayıcı değildir |
Doz ve süreler klinik yanıtla, yerel preparatla ve kurum protokolüyle uyarlanır. GOV.UK
Kırmızı bayraklar ve sık hatalar
Kırmızı bayraklar: Malnütrisyonla birlikte yeni ataksi veya nistagmus; bariatrik cerrahi sonrasında süren kusma ve dengesizlik; beslenmesi kötü hastada yeni konfüzyon; yeniden beslenme sırasında gelişen nörolojik belirti.
Sık hatalar: Klasik üçlünün tamamını beklemek; yalnızca alkol kullanan hastalarda düşünmek; normal MR veya beklenen tiamin düzeyiyle dışlamak; şüpheli Wernicke’ye oral ya da düşük doz profilaksi tedavisini yeterli saymak; hipoglisemide glukozu tiamin bulunana kadar geciktirmek; magnezyum eksikliğini atlamak.
Acil servis karar algoritması
Kısa vaka
41 yaşında bir hasta, bariatrik cerrahiden sonra haftalarca süren kusma nedeniyle geliyor. Konuşması açık ve oryante; muayenede belirgin yürüme ataksisi ve yatay nistagmus var. Konfüzyon ve alkol öyküsü olmadığı için Wernicke’yi dışlar mısın?
Yanıt: Hayır. Uzamış yetersiz beslenme ile göz ve serebellar bulgular güçlü şüphe oluşturur. IV tedavi dozunda tiamini hemen başlat, magnezyumu ve diğer elektrolitleri değerlendir; eş zamanlı olarak posterior dolaşım inmesi gibi alternatifleri araştır.
Kaynaklar
- UK Department of Health and Social Care, Clinical Guidelines for Alcohol Treatment: Alcohol Care in Acute Hospitals — 28 Kasım 2025; güncelleme 17 Nisan 2026.
- EFNS, Guidelines for Diagnosis, Therapy and Prevention of Wernicke Encephalopathy — 2010.
- NICE, Alcohol-use Disorders: Physical Complications, CG100 — 2010.
- ASAM, Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management — 2020.
- Caine ve arkadaşları, Wernicke için operasyonel klinik ölçütler — 1997.
