Nörolojik Aciller — Ders 26: Hipofiz Apopleksisi
Acil servis mesajı: Ani ve şiddetli baş ağrısına görme bozukluğu, göz hareket kusuru veya bilinç değişikliği eşlik ediyorsa hipofiz apopleksisini düşünün. Adrenal yetmezlik bulguları olan hastada hidrokortizonu görüntüleme veya hormon sonucu için geciktirmeyin.
Klinik tanım ve ne zaman düşünülür?
Hipofiz apopleksisi, hipofiz bezinde veya çoğunlukla mevcut bir hipofiz tümöründe ani kanama ya da infarkt gelişmesidir. Baş ağrısı ve kusmaya görme keskinliğinde azalma, görme alanı kaybı, diplopi veya bilinç bozukluğu eşlik edebilir. Hasta önceden hipofiz tümörü olduğunu bilmiyor olabilir. Klinik tablo subaraknoid kanama veya menenjiti taklit edebilir. PMC
Acil açıdan iki tehdit vardır: akut ACTH eksikliğine bağlı adrenal kriz ve optik yapıların basısına bağlı kalıcı görme kaybı.
İlk yaklaşım
- ABC, monitörizasyon ve damar yolu: Kan basıncı, bilinç, glukoz ve sıvı durumunu değerlendirin. Hipotansiyon varsa izotonik sıvı ile resüsitasyona başlayın; sodyum ve glukozu yakından izleyin.
- Görmeyi yatak başında belgeleyin: Her gözün görme keskinliği, kaba görme alanı, pupiller ve göz hareketlerini ayrı ayrı kaydedin. Bitemporal alan kaybı veya okülomotor sinir felci önemli ipuçlarıdır.
- Acil kan örneklerini alın: Hemogram, elektrolitler, böbrek ve karaciğer işlevleri, koagülasyon ve glukoz. Tedaviyi geciktirmeyecekse hidrokortizon öncesinde rastgele kortizol ile TSH, serbest T4, prolaktin ve diğer hipofiz hormonları için örnek ayırın.
- Endokrinoloji ve hipofiz cerrahisi deneyimi olan beyin cerrahisi ekibiyle erken görüşün. Şok veya ağır nörooftalmolojik bulgular varsa görüşme MR sonucunu beklememelidir. PMC
Tanı ve ayırıcı tanı
Tercih edilen görüntüleme hipofize odaklı MR’dır. İlk değerlendirmede çekilen kraniyal BT, subaraknoid kanama gibi başka acilleri araştırmaya yardımcı olur; sellar bölgede belirgin bulgu görülmemesi hipofiz apopleksisini dışlamaz. MR yapılamıyorsa hipofize yönelik BT değerlendirilir. Subaraknoid kanama ve menenjit şüphesi sürüyorsa bunların tanısal yolu da eş zamanlı yürütülür. PMC
Ayırıcı tanıda özellikle anevrizmal subaraknoid kanama, bakteriyel menenjit, kavernöz sinüs patolojileri, ağrılı üçüncü sinir felcine yol açan anevrizma ve diğer akut baş ağrısı nedenleri bulunur. Bir görüntüleme bulgusunu açıklama olarak kabul etmeden önce klinikle uyumunu değerlendirin.
Yönetim: steroid, izlem ve cerrahi kararı
Hemodinamik instabilite, bilinç bozukluğu, görme keskinliğinde azalma veya ağır görme alanı kaybı, ampirik hidrokortizon için kılavuzda belirtilen endikasyonlardır. Hipofiz apopleksisine yönelik Society for Endocrinology acil rehberi erişkinde 100–200 mg IV hidrokortizon bolusu, ardından 2–4 mg/saat IV infüzyon seçeneğini verir. IV erişim yoksa 100 mg IM bolus, ardından 6 saatte bir 50–100 mg IM seçeneği belirtilir. Kortizol için kan almak yararlıdır; ancak instabil hastada örnek alma girişimi steroidi geciktirmemelidir. PMC
Adrenal kriz tablosu için Society for Endocrinology protokolü 100 mg IV/IM hidrokortizon, ardından 24 saatte 200 mg IV infüzyon veya 6 saatte bir 50 mg IV/IM ve uygun sıvı resüsitasyonudur. Steroid sürdürme ve doz azaltma planı endokrinolojiyle belirlenir. Society for Endocrinology
Hasta stabilizasyonun ardından görme, bilinç, hemodinami ve elektrolitler açısından seri değerlendirme gerektirir. Ağır veya ilerleyen görme keskinliği kaybı, ağır ve kalıcı/kötüleşen görme alanı kusuru ya da kötüleşen bilinç durumunda cerrahi dekompresyon değerlendirilir. İzole göz hareket felci, görme keskinliği veya alanı etkilenmemişse, tek başına hemen cerrahi gerektirmez. Stabil hastada medikal izlem ile cerrahi arasındaki karar uzman ekipçe bireyselleştirilir. PMC
Karar algoritması
Kırmızı bayraklar ve hatırlanacak dozlar
| Bulgu veya doz | Pratik karşılığı |
|---|---|
| Hipotansiyon, bilinç bozukluğu | Adrenal kriz olasılığı; resüsitasyon ve acil hidrokortizon. |
| Azalan görme keskinliği veya ilerleyen alan kaybı | Acil cerrahi değerlendirmesini öne çıkarır. |
| Hipofiz apopleksisinde hidrokortizon | 100–200 mg IV bolus → 2–4 mg/saat IV infüzyon; rehberdeki seçeneklerden biri. |
| Adrenal kriz rejimi | 100 mg IV/IM → 200 mg/24 saat IV veya 50 mg IV/IM, 6 saatte bir. |
Sık hatalar
- İlk kraniyal BT’de belirgin sellar kanama görülmeyince tanıyı dışlamak.
- Görme keskinliği ve alanlarını başlangıçta ve izlemde ayrı ayrı belgelememek.
- Hipotansif hastada kortizol sonucu veya MR için hidrokortizonu bekletmek.
- Tiroid hormon eksikliğine odaklanıp eşlik eden adrenal yetmezliği atlamak.
- Her diplopili hastaya otomatik cerrahi gerektiğini varsaymak; kararın görme kaybı, bilinç durumu ve ilerlemeye bağlı olduğunu gözden kaçırmak.
Kısa vaka
Hipofiz makroadenomu olduğu bilinen 48 yaşındaki hasta, aniden başlayan çok şiddetli baş ağrısı ve kusmayla geliyor. Tansiyonu 82/48 mmHg; sağ göz görme keskinliği azalmış, diplopisi var. Kraniyal BT’de belirgin subaraknoid kanama izlenmiyor.
Soru: MR sırası beklenirken hangi tedavi önceliklidir?
Yanıt: Şok değerlendirmesi ve izotonik sıvı resüsitasyonuyla birlikte acil parenteral hidrokortizon. Mümkünse hemen öncesinde kortizol örneği alınır; örnek veya MR tedaviyi geciktirmez. Aynı anda hipofize odaklı MR ve ilgili uzmanlık görüşmeleri düzenlenir.
Kaynaklar
- Society for Endocrinology. Emergency management of pituitary apoplexy in adult patients. Endocrine Connections, 2016. Acil rehberin tam metni PMC
- Rajasekaran S ve ark. UK guidelines for the management of pituitary apoplexy. Clinical Endocrinology, 2011.Kılavuz Wiley Online Library
- Endocrine Society. Hormone Replacement in Hypopituitarism: Clinical Practice Guideline. 2016. Kılavuz önerileri
