Nörolojik Aciller — Ders 9: Akut Vertigo: Santral Nedenleri ve Posterior Dolaşım İnmesini Kaçırmamak
Ana mesaj: Akut vertigoda karar, yakınmanın “dönme” şeklinde tarif edilmesine değil; zamanına, tetikleyicilerine ve hedefli muayeneye dayanır. HINTS yalnızca uygun hastada ve bu muayenede eğitimli hekim tarafından kullanılmalıdır. SAEM
1. Klinik tanım ve ne zaman düşünülür?
Önce hastayı üç klinik örüntüden birine yerleştirin:
| Örüntü | Tipik anlatım | Başlıca olasılıklar |
|---|---|---|
| Sürekli akut vestibüler sendrom | Ani başlayan, istirahatte de süren vertigo; bulantı, dengesizlik | Vestibüler nörit, posterior dolaşım inmesi |
| Spontan episodik sendrom | Belirgin tetikleyici olmadan gelen ataklar | Vestibüler migren, Ménière hastalığı, TİA |
| Tetiklenen episodik sendrom | Belirli pozisyonla başlayan kısa ataklar | BPPV; ayağa kalkmayla ilişkiliyse ortostatik nedenler |
Baş hareketiyle sürekli vertigonun kötüleşmesi, BPPV anlamına gelmez. BPPV’de hareket, ayrı bir kısa atağı başlatır. Sürekli sendromda değerlendirmeye başlamak için 24 saatin dolmasını beklemeyin. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
2. İlk yaklaşım
- ABC, vital bulgular ve yatak başı glukozu değerlendirin.
- Başlangıç zamanını ve son normal görülme zamanını belirleyin.
- Diplopi, konuşma/yutma bozukluğu, güçsüzlük, duyu değişikliği, yeni baş-boyun ağrısı ve işitme kaybını sorgulayın.
- Göz hareketleri, kraniyal sinirler, ekstremite koordinasyonu, oturma dengesi ve güvenliyse yürümeyi inceleyin.
- Senkop/presenkop, çarpıntı veya hemodinamik sorun varsa kardiyak ve metabolik nedenleri ayrıca araştırın.
Fokal bulgu veya ciddi gövde ataksisi varsa inme değerlendirmesini başlatın; ayrıntılı vestibüler testler süreci geciktirmesin.
3. Tanı: HINTS kime uygulanır?
HINTS; devam eden sürekli vestibüler yakınması ve spontan nistagmusu bulunan hastada, eğitimli uygulayıcı içindir. Kısa pozisyonel ataklarda, yakınması geçmiş hastada veya nistagmus yokken güvenilir bir dışlama aracı olarak kullanılmaz. Nistagmus yoksa yürüyüş ve gövde dengesi özellikle önemlidir. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
| HINTS bileşeni | Santral neden açısından kaygı uyandıran bulgu |
|---|---|
| Head impulse | Vestibüler sendroma rağmen normal yanıt; düzeltici sakkad görülmemesi |
| Nistagmus | Bakış yönüyle yön değiştiren nistagmus |
| Test of skew | Alternan kapama testinde dikey yeniden hizalanma hareketi |
Bu üç bulgudan biri bile santral değerlendirme gerektirir. Anormal head impulse tek başına güvence sağlamaz; bazı beyin sapı inmelerinde periferik hastalığı taklit edebilir. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
İşitmenin yatak başında değerlendirilmesi HINTS’e eklenir. Yeni tek taraflı işitme kaybını otomatik olarak “iç kulak hastalığı” şeklinde yorumlamayın. SAEM
4. Görüntüleme kararı
Santral veya belirsiz muayenede difüzyon MRG ve uygun damar görüntülemesi planlanır. Eğitilmiş muayene olanağı yoksa uzman değerlendirmesi ve görüntüleme eşiği düşürülmelidir.
Kontrastsız BT, periferik vertigo ile posterior iskemi ayrımı için rutin dışlama testi değildir. Bununla birlikte aktif inme değerlendirmesinde kanama araştırılması ve damar tıkanıklığı şüphesinde BT anjiyografi farklı amaçlarla kullanılabilir. SAEM
Erken negatif MRG, klinik şüpheyi ortadan kaldırmaz. İlk HINTS çalışmasında başlangıç difüzyon MRG’si olguların %12’sinde yalancı negatifti; bunların tamamı ilk 48 saatte çekilmişti. Bu oran tüm vertigo hastalarına genellenemez. Santral bulgular sürüyorsa gözlem/yatış, nöroloji değerlendirmesi ve gerektiğinde tekrar görüntüleme gerekir. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
5. Ayırıcı tanı ve yönetim
Posterior dolaşım inmesi/TİA: Acil nöroloji veya inme ekibi değerlendirmesi; başlangıç zamanı, damar görüntülemesi ve reperfüzyon uygunluğu üzerinden ilerleyin.
BPPV: Uygun öyküde Dix–Hallpike uygulayın. Posterior kanal BPPV’sini destekleyen geçici torsiyonel ve yukarı vuran nistagmus varsa kanalit yeniden konumlandırma, özellikle Epley manevrası, tercih edilir. Atipik bulgu yoksa rutin görüntüleme veya vestibüler baskılayıcı ilaç gerekmez. Boyun hareketini kısıtlayan hastalık varsa standart manevra yerine uygun uyarlama/uzman desteği kullanın. PubMed
Vestibüler nörit: Santral nedenler yeterince değerlendirildikten sonra semptom kontrolü ve rehabilitasyon planlanır. İlk üç günde steroid, yarar konusundaki kanıtın çok düşük kesinlikte olduğu açıklanarak ortak kararla düşünülebilir; otomatik tedavi değildir. SAEM
Diğer olasılıklar arasında vestibüler migren, Ménière hastalığı, ilaç etkisi, hipoglisemi, ortostatik hipotansiyon ve aritmi bulunur.
6. Karar algoritması
7. Kırmızı bayraklar
- Desteksiz oturamama, ayakta duramama veya belirgin yeni yürüme güçlüğü.
- Diplopi, dizartri, disfaji veya ekstremite koordinasyon bozukluğu.
- Santral HINTS bulgusu.
- Akut vestibüler tabloyla birlikte yeni tek taraflı işitme kaybı.
- Ani yeni baş-boyun ağrısı veya bilinç değişikliği.
8. Hatırlanacak eşikler ve tedavi noktaları
| Nokta | Hatırlanacak bilgi |
|---|---|
| HINTS | Tek santral bileşen ileri değerlendirme için yeterlidir. |
| Erken MRG | Özellikle ilk 48 saatte yalancı negatiflik mümkündür. |
| Vestibüler nörit | Steroid tartışması ilk 72 saat içindir; kanıt belirsizdir. |
| BPPV | Temel tedavi manevradır; rutin antihistaminik/benzodiazepin reçetesi değildir. |
Bu tabloda özgül ilaç dozu verilmemesinin nedeni, vertigo için tek bir standart ilaç rejimi bulunmaması ve önceliğin doğru tanı olmasıdır. BPPV’de gereksiz vestibüler baskılayıcı kullanımından kaçınılmalıdır. entnet.org
9. Sık hatalar
- Baş hareketiyle kötüleşen her vertigoya BPPV demek.
- HINTS’i uygun sendrom veya eğitim olmadan kullanmak.
- Yalnızca head impulse sonucuna dayanmak.
- Normal BT’yi posterior iskemi için dışlama testi kabul etmek.
- Santral muayeneye rağmen erken negatif MRG ile taburcu etmek.
- BPPV’de manevra yerine rutin ilaç tedavisi vermek.
10. Kısa vaka
62 yaşında hasta: Altı saattir kesintisiz vertigo ve kusma var. Baş hareketi yakınmayı artırıyor. Konuşması ve ekstremite gücü normal; desteksiz oturamıyor. BT normal.
Karar: Ciddi gövde ataksisi nedeniyle santral neden önceliklidir. “Baş hareketiyle artıyor” ifadesi BPPV tanısı koydurmaz; normal BT de posterior iskemiyi dışlamaz. Acil inme değerlendirmesi ve uygun görüntüleme gerekir.
Kaynaklar
Kaynak kontrolü: 9 Ekim 2026.
- SAEM GRACE-3, 2023: Resmî kılavuz ve öneriler · Tam yayın, DOI
- AAO-HNSF BPPV Kılavuzu, 2017 güncellemesi: Resmî kılavuz
- Kattah ve ark., 2009: HINTS ve erken MRG’yi karşılaştıran birincil çalışma — tam metin
- AAO-HNS, 2026: BPPV’de gereksiz görüntüleme ve vestibüler baskılayıcı kullanımının azaltılması — güncel kalite ölçütü
