Nörolojik Aciller — Ders 3: Anevrizmal Subaraknoid Kanama
🎯 Ne zaman düşün?
“Hayatımın en şiddetli baş ağrısı” tipik bir öyküdür; başlangıç hızı, ağrının şiddeti kadar önemlidir. Egzersiz veya cinsel aktivite sırasında başlayan ani baş ağrısı; kusma, ense sertliği, senkop, nöbet ya da yeni nörolojik defisitle birliktelik şüpheyi artırır. Baş ağrısı azalmış veya muayene normal olsa da ilk öyküyü ciddiye al.
🚑 İlk yaklaşım ve tanı
ABC, GKS, pupiller, fokal muayene, glukoz ve vital bulguları değerlendir. Baş ağrısının başladığı saati kaydet; acil kontrastsız beyin BT iste.
- BT’de SAK varsa: Anevrizma kaynağını araştırmak için BT anjiyografi ve nörovasküler ekip değerlendirmesine geç.
- BT negatif, başlangıçtan >6 saat geçmişse veya yeni nörolojik defisit varsa: Klinik şüphe sürüyorsa lomber ponksiyon ile SAK’ı araştır.
- İlk 6 saatte çekilmiş kaliteli BT negatif ve nörolojik muayene normalse: Uygun teknik ve deneyimli yorumlama koşullarında BT, SAK’ı dışlamak için yeterli olabilir. Bu sonucu çekim zamanı ve görüntü kalitesini doğrulayarak yorumla. ahajournals.org
Ayırıcı tanı: Reversibl serebral vazokonstriksiyon sendromu, servikal arter diseksiyonu, serebral venöz tromboz, migren, menenjit ve diğer intrakraniyal kanamalar.
💉 SAK doğrulandıysa ne yap?
Nöroşirürji ve girişimsel nöroradyoloji ekibini hemen haberdar et. Rüptüre anevrizmanın yeniden kanamayı önlemek için hızla kapatılması gerekir; AHA/ASA kılavuzu mümkünse ilk 24 saat içinde tedaviyi önerir. Bilinç ve kan basıncını yakın izle; belirgin basınç dalgalanmalarından, hipotansiyondan ve aşırı sıvı yükünden kaçın. Hidrosefali veya bilinç kötüleşmesi varsa acil nöroşirürji değerlendirmesini öne çek. American Heart Association
Anevrizmal SAK’ta gecikmiş serebral iskemiyi azaltmak için enteral nimodipini erken başlat: 60 mg ağızdan veya mide sondasıyla 4 saatte bir, 21 gün. Hipotansiyon açısından izle. Oral nimodipin preparatını IV verme. American Heart Association
🧭 Acil servis karar algoritması
🚩 Kırmızı bayraklar ve sık hatalar
- Negatif BT’yi zamanına bakmadan “SAK yok” diye yorumlama.
- Küçük veya düzelmiş baş ağrısını güven verici sayma: Ani başlangıç öyküsü belirleyicidir.
- BT anjiyografide anevrizma görülmesini tek başına akut kanama kanıtı sayma: Tesadüfi anevrizma olasılığını klinik ve BT/LP bulgularıyla birlikte değerlendir.
- Nöbet yokken herkese rutin antiepileptik başlama: Profilaksi yalnız seçilmiş yüksek riskli hastalarda düşünülebilir.
- Nimodipini IV uygulama veya hastayı profilaktik hipervolemiye sokma. American Heart Association
❓ Kısa vaka
Dört saat önce aniden başlayan çok şiddetli baş ağrısı olan, nörolojik muayenesi normal bir hastanın kontrastsız BT’si negatif. Karar vermeden önce hangi iki bilgiyi doğrularsın?
Yanıt: BT’nin gerçekten başlangıçtan sonraki ilk 6 saatte çekilip çekilmediğini ve görüntüleme ile yorumlamanın yeterli kalitede olup olmadığını. Bu koşullar karşılanmıyorsa veya klinik şüphe sürüyorsa incelemeyi sürdürürsün. ahajournals.org
