Acilde Fizik Muayene Dersleri #003
Göğüs Ağrısında Odaklanmış Kardiyovasküler Muayene
🎯 Klinik hedef
Göğüs ağrısı olan erişkin hastada hemodinamik bozulmayı ve yaşamı tehdit eden nedenlere ait fizik muayene ipuçlarını hızla tanımak; ancak normal veya ağrının palpasyonla yeniden oluştuğu bir muayenenin ciddi hastalığı tek başına dışlamadığını bilmektir.
💊 Tek cümlede ders
Göğüs ağrısında fizik muayenenin temel amacı ağrının kesin nedenini bulmaktan önce AKS, akut aort sendromu, pulmoner emboli, tansiyon pnömotoraks, tamponad ve özofagus rüptürü gibi ölümcül tabloların izlerini ve komplikasyonlarını aramaktır; komplike olmayan miyokart enfarktüsünde muayene tamamen normal olabilir. JACC
⏱️ İlk 30 saniye: Hasta nasıl görünüyor?
Hastaya yaklaşırken şu soruların yanıtını ara:
- Soluk, terli, ajite veya bilinç değişikliği olan biri mi?
- Tam cümlelerle konuşabiliyor mu?
- Solunum eforu artmış mı?
- Periferleri soğuk, soluk veya benekli mi?
- Nabız hızlı, yavaş, düzensiz ya da zayıf mı?
- Hipotansiyon veya iki kol arasında belirgin basınç farkı var mı?
Kötü görünüm, hipotansiyon, hipoksemi, bilinç değişikliği veya ciddi solunum sıkıntısı varsa ayrıntılı muayeneyi tamamlamayı bekleme; monitörizasyon ve ABCDE yaklaşımını başlat.
🩺 Adım adım odaklanmış muayene
1. Vital bulguları birlikte değerlendir
Kan basıncı, nabız, solunum sayısı, SpO₂, ateş ve bilinç düzeyini değerlendir. Tek bir normal değer yerine bulguların birlikteliğine ve seyrine bak.
Akut aort sendromu düşünülüyorsa iki koldan kan basıncı ölç ve ekstremite nabızlarını karşılaştır. Ancak nabız farkının duyarlılığı düşüktür; bulunmaması diseksiyonu dışlamaz. AHA/ACC göğüs ağrısı kılavuzunda ekstremite nabız farkının diseksiyon hastalarının yaklaşık %30’unda görüldüğü belirtilmektedir. JACC
2. Perfüzyonu değerlendir
- Cilt sıcaklığı ve rengi
- Kapiller dolum
- Periferik nabızların gücü ve simetrisi
- Bilinç durumu
- İdrar çıkışı bilgisi varsa seyri
Soğuk ekstremiteler, uzamış kapiller dolum, zayıf nabız ve bilinç değişikliği düşük kardiyak debi veya şoku düşündürür.
3. Kalbi dinle
Apeksten başlayarak odakları sistematik dinle:
- Yeni sistolik üfürüm: Akut mitral yetersizliği veya ventriküler septal rüptür gibi mekanik AKS komplikasyonlarını düşündürebilir.
- Yeni diyastolik üfürüm: Göğüs veya sırt ağrısıyla birlikte akut aort yetersizliği ve aort diseksiyonu açısından önemlidir.
- S3: Akut sol ventrikül yetersizliğini destekleyebilir.
- Perikardiyal sürtünme sesi: Perikarditi düşündürür; duyulmaması perikarditi dışlamaz.
- Kalp seslerinin derinden gelmesi: Tek başına tamponad tanısı koydurmaz.
Gürültülü acil ortamında kritik bir üfürüm duyulmaması ciddi patolojiyi dışlamaz.
4. Akciğerleri mutlaka değerlendir
Kardiyak olduğu düşünülen göğüs ağrısında dahi her iki akciğeri karşılaştır:
- Bazallerde raller → pulmoner ödem veya kalp yetersizliği
- Tek taraflı azalmış solunum sesi → pnömotoraks veya plevral patoloji
- Yaygın wheezing → obstrüktif hastalık; bazen kardiyak astım
- Hipoksemi ve takipne → PE dahil kardiyopulmoner nedenler
AKS’de raller, hipotansiyon, S3 veya yeni mitral yetersizliği üfürümü komplikasyon göstergesi olabilir. JACC
5. Boyun ve ekstremitelere bak
- Juguler venöz dolgunluk
- Tek taraflı bacak şişliği, hassasiyet veya çevre farkı
- Periferik ödem
- Nabız defisiti
- Yeni fokal nörolojik bulgu
Hipotansiyonla birlikte juguler venöz dolgunluk; tamponad, masif PE, sağ ventrikül enfarktüsü veya tansiyon pnömotoraks gibi tabloları düşündürmelidir. Tek taraflı bacak bulguları PE olasılığını destekler, fakat yokluğu PE’yi dışlamaz.
6. Göğüs duvarını kontrollü palpe et
Travma, döküntü, hassasiyet, krepitasyon ve cilt altı amfizemi ara.
Ağrının palpasyonla yeniden oluşması kas-iskelet kaynaklı ağrıyı destekleyebilir; fakat özellikle riskli hastada AKS veya diğer ciddi nedenleri tek başına dışlamak için kullanılamaz. Tek bir pozitif muayene bulgusunu tanı etiketi hâline getirme.
🚩 Kırmızı bayraklar
| Bulgu | Öncelikle düşündürmesi gereken durum |
|---|---|
| Hipotansiyon, soğuk ekstremite, bilinç değişikliği | Kardiyojenik veya obstrüktif şok |
| Yeni üfürüm ve akut pulmoner ödem | AKS’nin mekanik komplikasyonu |
| Ani, başlangıçta en şiddetli ağrı ve nabız/BP farkı | Akut aort sendromu |
| Göğüs ağrısıyla yeni fokal nörolojik defisit | Aort diseksiyonu veya serebrovasküler olay |
| Hipotansiyon, JVD ve derinden gelen kalp sesleri | Kardiyak tamponad |
| Tek taraflı solunum sesi kaybı ve dolaşım bozukluğu | Tansiyon pnömotoraks |
| Ani dispne, hipoksemi, taşikardi veya senkop | Yüksek riskli pulmoner emboli |
| Şiddetli kusma sonrası ağrı, krepitasyon/cilt altı amfizemi | Özofagus rüptürü |
Akut aort sendromunda yüksek riskli muayene bulguları; nabız veya sistolik kan basıncı farkı, ağrıyla birlikte fokal nörolojik defisit, yeni aort yetersizliği üfürümü ve hipotansiyon/şoktur. Circulation
✅ Yap / 🚫 Kaçın
Yap:
- Hastanın genel görünümünü vital bulgulardan önce bile değerlendir.
- Nabızları iki taraflı karşılaştır.
- Aort diseksiyonu şüphesinde iki koldan kan basıncı ölç.
- Kalp muayenesini akciğer, boyun, nörolojik ve ekstremite muayenesiyle tamamla.
- Tedavi veya klinik değişiklik sonrasında muayeneyi tekrarla.
- Normal muayeneye rağmen klinik şüpheyi sürdür.
Kaçın:
- Normal oskültasyonla AKS’yi dışlama.
- Palpasyonla ağrı oluşmasını “kesin kas ağrısı” kabul etme.
- Nabız farkı yok diye aort diseksiyonundan vazgeçme.
- PE şüphesini yalnızca akciğer muayenesi normal olduğu için sonlandırma.
- Hemodinamik bozuk hastada uzun ve ayrıntılı muayene uğruna müdahaleyi geciktirme.
👩⚕️ Düzeye göre dikkat noktaları
| Düzey | Özellikle dikkat edilmesi gereken |
|---|---|
| Pratisyen hekim | Kötü görünüm, hipotansiyon, hipoksemi, yeni üfürüm, asimetrik nabız ve tek taraflı solunum sesi kaybını tanı; erken destek iste. |
| Acil tıp asistanı | Muayeneyi AKS, diseksiyon, PE, pnömotoraks, tamponad ve özofagus rüptürü ekseninde yapılandır; önemli negatif bulguları da kaydet. |
| Acil tıp uzmanı | Bulgular arasındaki uyumsuzluğu sorgula; şok fenotipini belirle, seri muayene ve yatak başı ultrasonografiyi yönetim kararına entegre et. |
🧭 Yatak başı algoritması
🧠 Kısa vaka
58 yaşında erkek, aniden başlayan göğüs ve sırta yayılan şiddetli ağrıyla başvuruyor. Sağ kol kan basıncı 178/96 mmHg, sol kol 148/84 mmHg. Sol radial nabız daha zayıf ve hasta sol bacağında uyuşma tarifliyor.
Yaklaşım: Bu bulgular akut aort sendromu açısından yüksek risklidir. Hastayı monitörize et, ABCDE yaklaşımını sürdür, ayrıntılı periferik nabız ve nörolojik muayeneyi kaydet ve kesin görüntüleme ile uzman ekip organizasyonunu geciktirme. Kan basıncı farkının tek başına tanı koydurmadığını; fakat ani şiddetli ağrı ve malperfüzyon bulgularıyla birlikte olasılığı belirgin artırdığını unutma. Circulation
❓ Tek soru
Göğüs ağrısı sternuma bastırmakla tamamen yeniden oluşuyor. Bu bulgu AKS’yi dışlar mı?
Yanıt: Hayır. Göğüs duvarı kaynaklı ağrıyı destekleyebilir; ancak özellikle yaş, risk faktörleri, ağrının özellikleri veya eşlik eden bulgular şüpheliyse AKS ve diğer ciddi nedenler uygun klinik değerlendirme olmadan dışlanamaz. Komplike olmayan akut miyokart enfarktüsünde fizik muayene normal dahi olabilir. JACC
🧠 Akılda kalsın
Normal muayene tehlikeyi silmez; anormal muayene ise önceliği değiştirir.
