Acilde Fizik Muayene Dersleri #005
Bilinç Değişikliğinde Odaklanmış Nörolojik Muayene
🎯 Klinik hedef
Bilinç değişikliği olan erişkin hastada önce havayolu, solunum ve dolaşım tehdidini tanımak; ardından glukoz, bilinç düzeyi, pupil ve lateralizasyon muayenesiyle hemen düzeltilebilir ve zaman kritik nedenleri belirlemek.
💊 Tek cümlede ders
Bilinç değişikliğinde önce ABC, hemen glukoz ve pupil, ardından lateralizasyon: Bir neden bulduğunda muayeneyi bitirme; müdahale sonrasında bulguların düzelip düzelmediğini yeniden değerlendir.
⏱️ İlk bakış: Ayrıntılı nörolojik muayeneden önce
Hastanın gözlerini açıp açmadığını, sizi takip etmesini, konuşmasını ve iki tarafını eşit hareket ettirip ettirmediğini gözleyin. Solunum sayısını ve derinliğini, sekresyon birikimini, kusmayı, perfüzyonu ve vital bulguları değerlendirin.
Havayolunu koruyamama, hipoventilasyon, şok veya aktif nöbet varsa ABCDE, resüsitasyon ve neden araştırması eş zamanlı ilerler. Ayrıntılı nörolojik muayene, yaşamsal sorunun tedavisini geciktirmemelidir. Resuscitation Council UK
🩺 Adım adım odaklanmış muayene
- Bilinç düzeyini kaydet: Hızlı değerlendirmede ACVPU kullanın: uyanık, yeni konfüzyon, sese yanıt, ağrılı uyarana yanıt veya yanıtsız. GKS kullanıyorsanız göz, sözel ve motor yanıtı ayrı yazın: GKS 11 = E3 V3 M5.Entübasyon, sedasyon veya iletişim engeli gibi değerlendirmeyi etkileyen durumları belirtin.
- Glukozu hemen ölç: Yatak başı glukoz ölçümünü muayeneyle eş zamanlı yaptırın. Hipoglisemiyi gecikmeden tedavi edin; ardından glukoz ve nörolojik muayeneyi tekrarlayın. Şok veya peri-arrest durumda kapiller ölçüm güvenilir olmayabileceğinden venöz/arteriyel örnekle doğrulamayı düşünün. Resuscitation Council UK
- Pupil ve bakışı değerlendir: Pupil çapını, eşitliğini ve ışık yanıtını kaydedin. Yeni anizokori, bakış deviasyonu ve göz hareketlerindeki asimetriyi araştırın. Miyozis ile solunum depresyonu opioid toksidromunu düşündürür; ventilasyon desteğini geciktirmeyin ve uygun durumda nalokson kullanın.
- Konuşma, dikkat ve komut izlemeyi değerlendir: Basit komut verin, nesne adlandırmasını ve konuşmayı anlamasını değerlendirin. Yönelimin normal olması dikkat bozukluğunu dışlamaz. Akut veya dalgalanan konfüzyonda yakınından başlangıç durumunu öğrenin; deliryum göstergeleri varsa uygun hastada 4AT ile değerlendirin. nice.org.uk
- Lateralizasyon ara: Yüz simetrisini, iki kolun kaldırılmasını ve pronator drift’i değerlendirin. Bacak gücünü ve duyuyu iki taraflı karşılaştırın. Komut alamayan hastada spontan hareketleri ve gerektiğinde uygun uyaranla motor yanıtı karşılaştırın. Koordinasyonu hasta katılabiliyorsa, yürüyüşü yalnızca güvenliyse değerlendirin.
- Muayeneyi klinik ipuçlarına göre genişlet: Ateş, ense sertliği, peteşi/purpura, travma bulguları, ilaç bantları ve toksidrom ipuçlarını araştırın. Ateş, baş ağrısı, ense sertliği ve bilinç değişikliği menenjit için önemli bir birlikteliktir; bu bulguların tamamının bulunmaması menenjiti dışlamaz. NICE
- Yeniden muayene et: Glukoz düzeltildikten, ventilasyon desteklendikten veya nöbet tedavi edildikten sonra bilinç, pupil, konuşma ve motor bulguları tekrar değerlendirin. Başlangıçla farkını ve değerlendirme saatini kaydedin.
🚩 Kırmızı bayraklar
| Bulgu | Öncelikle düşündür |
|---|---|
| Havayolunu koruyamama, sekresyon birikimi, hipoventilasyon | Acil havayolu ve ventilasyon gereksinimi |
| Yeni hemiparezi, afazi, ihmal veya bakış deviasyonu | Akut inme, intrakraniyal kanama veya nöbet |
| Yeni anizokoriyle birlikte bilinç bozukluğu | İntrakraniyal kitle etkisi/herniasyon; oküler ve ilaç nedenlerini de araştır |
| Aktif nöbet veya nöbet sonrasında düzelmeyen bilinç | Status epileptikus, nonkonvülzif nöbet veya eşlik eden başka neden |
| Ateş, baş ağrısı, ense sertliği veya purpurik döküntü | Santral sinir sistemi enfeksiyonu, meningokok hastalığı |
| Travma veya antikoagülan kullanımıyla bilinç değişikliği | İntrakraniyal kanama |
| Hipoglisemi | Hemen düzeltilebilir metabolik neden |
| Açıklanamayan kalıcı bilinç baskılanması veya seri muayenede kötüleşme | İleri inceleme ve erken uzman değerlendirmesi |
Fokal defisitte son görülme normal zamanını öğrenin. Hipoglisemi düzeldikten sonra defisit sürüyorsa akut inme değerlendirmesini geciktirmeyin.
✅ Yap / 🚫 Kaçın
Yap: Glukoz, pupil ve motor asimetriyi erken değerlendirin. GKS bileşenlerini kaydedin. Yaşamsal müdahaleyi geciktirmeden, mümkünse sedasyon ve entübasyon öncesindeki nörolojik durumu belgeleyin. Her müdahaleden sonra muayeneyi tekrarlayın.
Kaçın: Alkol kokusunu, bilinen demansı veya pozitif toksikoloji sonucunu yeterli açıklama kabul etmeyin. Normal SpO₂’ye dayanarak hipoventilasyon/hiperkapniyi dışlamayın. Havayolu kararını yalnızca toplam GKS’ye ya da öğürme refleksine bağlamayın. Tekrarlayan gereksiz ağrılı uyaranlardan ve güvenli olmayan yürüyüş testinden kaçının.
👩⚕️ Düzeye göre dikkat noktaları
| Düzey | Öncelikli görev |
|---|---|
| Pratisyen hekim | ABC tehdidini tanı; glukozu ölç, pupil ve iki taraflı motor yanıtı değerlendir. Yeni fokal defisit veya bilinçte kötüleşmede erken yardım iste. |
| Acil tıp asistanı | GKS bileşenlerini, afazi/dizartriyi, bakış deviasyonunu ve lateralizasyonu açıkça kaydet. Yakınından başlangıç durumunu öğren; müdahale sonrası değişimi karşılaştır. Düzelmeyen bilinçte nonkonvülzif nöbeti düşün. |
| Acil tıp uzmanı | Resüsitasyonla birlikte inme, kanama, enfeksiyon ve status yollarını yönet. Görüntüleme, EEG, tedavi ve konsültasyon zamanlamasını belirle; muayene ile tetkik uyuşmadığında değerlendirmeyi genişlet. |
🧭 Yatak başı algoritması
🧠 Kısa vaka
68 yaşında hasta konuşma bozukluğu ve uykuya eğilimle getiriliyor. Son kez 50 dakika önce normal görülmüş. Sağ kolda pronator drift var; glukoz 42 mg/dL.
Yaklaşım: Hipoglisemiyi hemen tedavi et; glukozu, konuşmayı ve motor muayeneyi tekrar değerlendir. Sağ kol güçsüzlüğü veya konuşma bozukluğu sürüyorsa “nedeni bulduk” diyerek durma; akut inme değerlendirmesine devam et.
❓ Tek soru
Hipoglisemi düzeltildi ve hasta daha uyanık oldu. Nörolojik muayeneyi tekrarlamak gerekir mi?
Yanıt: Evet. Uyanıklığın düzelmesi, fokal defisitin de düzeldiği anlamına gelmez. Pupil, konuşma, yüz-kol-bacak gücü ve bilinç düzeyi yeniden değerlendirilmelidir.
🧠 Akılda kalsın
Düzeltilebilir nedeni tedavi et; kalan bulguyu yeniden açıklamaya çalış.
📚 Kaynaklar
Kaynak kontrolü: 2 Ekim 2026.
