Toksikoloji Ders 1 — Zehirlenmiş Hastaya Genel Yaklaşım ve Dekontaminasyon
Tek cümlede ders
Zehirlenmiş hastada öncelik toksini tanımlamak değil; personel güvenliğini sağlamak, hastayı stabilize etmek, ölümcül fizyolojik bozukluğu saptamak ve yalnızca uygun hastada dekontaminasyon uygulamaktır.
1. İlk soru: Hasta hâlâ kontamine mi?
Özellikle endüstriyel kimyasallar, pestisitler, hidrokarbonlar ve bilinmeyen toz veya sıvılarla temasta sağlık çalışanı da etkilenebilir.
Hastaya temas etmeden önce:
- Uygun kişisel koruyucu ekipman kullan.
- Kontamine kıyafetleri çıkar ve ayrı şekilde paketle.
- Kuru kimyasal varsa önce fırçalayarak uzaklaştır.
- Cilt ve göz temasını değerlendir.
- Gerekirse hasta resüsitasyon alanına alınmadan önce dekontamine edilsin.
Kritik nokta: Kendisi kontamine olan sağlık çalışanı ikinci hasta hâline gelir.
2. Primer değerlendirme: ABCDE + “G” ve sıcaklık
A — Airway
- Havayolunu değerlendir.
- Sekresyon artışı, kusma, korozif hasar ve bilinç kaybına dikkat et.
- Hızla kötüleşmesi beklenen hastada gecikmeden entübasyon düşün.
- Organofosfat zehirlenmesinde sekresyonların fazlalığı entübasyonu zorlaştırabilir.
- Korozif alımda erken dönemde normal görünen havayolu hızla ödemlenebilir.
B — Breathing
- Solunum sayısı ve paterni
- SpO₂
- Kapnografi
- Akciğer sesleri
- Kan gazı
Bradipne opioid veya sedatif maruziyetini; takipne ise salisilat, metabolik asidoz, sempatomimetik ajan veya toksik alkolleri düşündürebilir.
C — Circulation
- Monitörizasyon
- İki damar yolu
- Kan basıncı ve periferik perfüzyon
- En az bir 12 derivasyonlu EKG
- QRS, QTc ve terminal aVR bulgularının değerlendirilmesi
Hipotansiyon yalnızca sıvı eksikliği değildir. Vazodilatasyon, miyokart depresyonu, disritmi veya hücresel enerji üretiminin bozulması söz konusu olabilir.
D — Disability
- GKS
- Pupiller
- Kas tonusu ve klonus
- Nöbet aktivitesi
- Ajitasyon veya deliryum
E — Exposure
- Travma
- İğne izleri
- Transdermal ilaç yamaları
- Kimyasal yanık
- Terleme veya cilt kuruluğu
- Mesane distansiyonu
- Barsak sesleri
G — Glucose
Bilinç değişikliği veya nöbeti bulunan her hastada yatak başı glukoz ölçülmelidir.
Sıcaklık
Hipertermi; sempatomimetik, antikolinerjik, serotonin ve malign hipertermi benzeri tabloların şiddet göstergesi olabilir. Hipotermi ise sedatif-hipnotik veya çevresel maruziyetle birlikte görülebilir.
3. Resüsitasyon sırasında unutulmaması gereken ampirik tedaviler
Bunlar her zehirlenmiş hastaya otomatik olarak verilmez; klinik bulguya göre uygulanır.
Hipoglisemi
- Dekstroz: 0,25 g/kg IV
- Erişkinde pratik olarak başlangıçta 12,5–25 g IV, ardından glukoz takibi
Opioid toksisitesi
Solunum depresyonu varsa:
- Nalokson 0,04–0,4 mg IV ile titre ederek başlanabilir.
- Apne veya ağır solunum depresyonunda 1–2 mg IV/IM/IN
- Gerekirse 2–3 dakikada bir tekrarlanır.
- Tekrarlayan depresyonda infüzyon düşünülebilir.
Hedef hastayı tamamen uyandırmak değil, yeterli ventilasyonu sağlamaktır.
Nöbet
- Midazolam 5–10 mg IM veya 2–5 mg IV
- Alternatif: Diazepam 5–10 mg IV
Toksikolojik nöbette ilk seçenek benzodiazepindir. İzole fenitoin kullanımı birçok toksikolojik nöbette etkisiz kalabilir.
4. Odaklanmış toksikolojik öykü
Mümkünse hasta, yakını, ambulans ekibi, kutular ve elektronik reçete kayıtlarından bilgi topla.
Sorulması gerekenler:
- Ne aldı?
- Ne kadar aldı?
- Ne zaman aldı?
- Tek doz mu, tekrarlayan doz mu?
- Hızlı, uzatılmış veya enterik kaplı preparat mı?
- Birlikte başka madde veya alkol var mı?
- Kusma ya da aspirasyon oldu mu?
- Öz kıyım amacı var mı?
- Hastanın kilosu, hastalıkları ve düzenli ilaçları neler?
- Olay yerinde başka hasta veya kontaminasyon riski var mı?
Hastanın söylediği doz kesin veri değildir. Klinik bulgular ve zaman içerisindeki seyir, öykünün önüne geçebilir.
5. İlk tetkikler
Tetkikler klinik şüpheye göre seçilmelidir; ancak ciddi veya nedeni belirsiz zehirlenmede şu başlangıç paketi yararlıdır:
- Parmak ucu glukoz
- 12 derivasyonlu EKG
- Elektrolitler, üre ve kreatinin
- Kan gazı ve laktat
- AST, ALT ve INR
- Parasetamol düzeyi
- Gerekiyorsa salisilat düzeyi
- Gebelik olasılığında β-hCG
- Seçilmiş hastada serum ozmolalitesi ve ozmol açıklığı
- CK ve idrar incelemesi
- Seri EKG ve seri laboratuvar ölçümleri
Bilinmeyen veya kasıtlı ilaç alımında başlangıçtaki normal parasetamol düzeyi zamanlamaya göre yanıltıcı olabilir. Düzey, akut tek alımda genellikle alımdan en erken dört saat sonra yorumlanır.
Rutin idrar toksikoloji taramaları sınırlı panel, çapraz reaksiyon ve yanlış negatiflik nedeniyle çoğu zaman akut tedaviyi belirlemez.
Dekontaminasyon Yöntemleri
6. Cilt dekontaminasyonu
- Sağlık çalışanını koru.
- Hastanın kıyafetlerini çıkar.
- Kuru kimyasalları su vermeden önce nazikçe uzaklaştır.
- Cildi bol su ve sabunla yıka.
- Cilt kıvrımları, saç, tırnaklar ve takıları unutma.
Kontamine kıyafetlerin çıkarılması, dış kontaminasyonun önemli bölümünü ortadan kaldırabilir.
İstisna: Elementel metaller ve suyla reaksiyona giren bazı kimyasallarda dekontaminasyon yöntemi maddeye özgü belirlenmelidir.
7. Göz dekontaminasyonu
- Kontakt lensleri çıkar.
- İzotonik sıvı veya suyla hemen irrigasyona başla.
- Genellikle en az 15–30 dakika irrigasyon gerekir.
- Korozif temasta konjonktival pH’ı kontrol et.
- İrrigasyonu pH fizyolojik aralığa gelinceye kadar sürdür.
- Ciddi ağrı, görme kaybı veya korneal hasarda oftalmoloji değerlendirmesi iste.
Kimyasalın adını öğrenmek için irrigasyonu geciktirme.
8. Aktif kömür
Ne zaman düşünülür?
Aşağıdakilerin tümü veya çoğu karşılanıyorsa:
- Potansiyel olarak toksik miktarda madde alınmışsa
- Madde aktif kömüre bağlanıyorsa
- Tercihen alımın üzerinden bir saatten az geçmişse
- Havayolu korunabiliyorsa
- Aspirasyon riski kabul edilebilir düzeydeyse
Gecikmiş mide boşalması, çok büyük alım veya uzatılmış salınımlı preparatlarda daha geç kullanım bazı seçilmiş hastalarda düşünülebilir. Aktif kömürün rutin verilmesi önerilmez. AACT–EAPCCT değerlendirmesi
Erişkin dozu
- 1 g/kg PO/NG
- Pratik erişkin dozu çoğunlukla 50 g
Aktif kömürün iyi bağlamadığı maddeler
- Alkoller: etanol, metanol, etilen glikol
- Demir
- Lityum
- Potasyum ve diğer basit elektrolitler
- Korozif asit ve alkaliler
Kontrendikasyonlar
- Korunmamış havayolu
- Yüksek aspirasyon riski
- Gastrointestinal perforasyon veya obstrüksiyon
- Belirgin ileus
- Endoskopi gerektirecek korozif alım
- Aspirasyon riski yüksek hidrokarbon alımı
En ciddi komplikasyon: Kömür aspirasyonu.
9. Çok dozlu aktif kömür
Amaç yalnızca emilimi azaltmak değil, bazı maddelerde enterohepatik veya enteroenterik dolaşımı keserek eliminasyonu hızlandırmaktır.
Klasik olarak düşünülebilecek maddeler:
- Carbamazepine
- Dapsone
- Phenobarbital
- Quinine
- Theophylline
Hatırlatma: “CD-PQT”
Örnek erişkin uygulaması
- İlk doz: 50 g
- Devam: 25–50 g, 4 saatte bir
Kesin doz ve süre klinik seyir, toksin düzeyi, gastrointestinal fonksiyon ve toksikoloji danışmanlığına göre belirlenir.
10. Gastrik lavaj
Gastrik lavaj rutin bir dekontaminasyon yöntemi değildir.
Yalnızca:
- Potansiyel olarak yaşamı tehdit eden miktarda alım varsa,
- Çok erken dönemdeyse,
- Beklenen yarar komplikasyon riskinden fazlaysa,
- Deneyimli ekip tarafından,
- Gerekirse havayolu güvenceye alındıktan sonra
değerlendirilebilir.
Yapılmaması gereken durumlar
- Korozif madde alımı
- Aspirasyon riski yüksek hidrokarbon
- Korunmamış havayolu
- Gastrointestinal perforasyon veya kanama riski
Komplikasyonları aspirasyon, hipoksi, laringospazm, özofagus-mide yaralanması ve elektrolit bozukluklarıdır.
11. Tüm bağırsak irrigasyonu
Polietilen glikol-elektrolit solüsyonuyla gastrointestinal içeriğin mekanik olarak temizlenmesidir.
Düşünülebilecek durumlar
- Uzatılmış salınımlı veya enterik kaplı ilaçların ciddi alımı
- Aktif kömüre bağlanmayan tabletler: özellikle demir, lityum ve potasyum
- Çok sayıda ilaç paketi yutan “body packer”
- Görüntülemede gastrointestinal sistemde tablet veya paket görülmesi
Erişkin uygulaması
- PEG-elektrolit solüsyonu 1,5–2 L/saat
- Rektal çıkış berraklaşıncaya kadar sürdürülür.
Kontrendikasyonlar
- Barsak obstrüksiyonu, perforasyonu veya ileus
- Hemodinamik instabilite
- Kontrolsüz kusma
- Korunmamış havayolu
- Uygulamayı tolere edemeyecek klinik durum
12. Kusturma ve katartikler
- İpeka ile kusturma önerilmez.
- Tuzlu su veya mekanik yöntemlerle kusturma yapılmamalıdır.
- Sorbitol ve diğer katartikler rutin kullanılmamalıdır.
- Kusturma aspirasyon oluşturabilir ve etkili tedaviyi geciktirebilir.
Kırmızı Bayraklar
Aşağıdaki bulgulardan biri varsa hastayı yüksek riskli kabul et:
- GKS’de azalma veya hızla değişen bilinç
- Hipoventilasyon ya da artan oksijen gereksinimi
- Devam eden nöbet
- Ajite deliryum
- Vücut sıcaklığının ≥40 °C olması
- Şok veya tedaviye dirençli hipotansiyon
- QRS genişlemesi
- Belirgin QTc uzaması veya ventriküler disritmi
- Şiddetli metabolik asidoz veya yükselen laktat
- Korozif alım sonrası stridor, disfaji veya salya artışı
- Bradikardiyle birlikte hiperkalemi
- Gecikmiş toksisite yapabilecek uzatılmış salınımlı preparat
- Bilinmeyen maddeyle progresif klinik kötüleşme
- İlaç paketi yutma şüphesi
Hatırlanması Gereken Dozlar
| Uygulama | Erişkin doz |
|---|---|
| Tek doz aktif kömür | 1 g/kg; çoğunlukla 50 g |
| Çok dozlu aktif kömür | 25–50 g, 4 saatte bir |
| Tüm bağırsak irrigasyonu | PEG 1,5–2 L/saat |
| Hipoglisemide dekstroz | 0,25 g/kg IV |
| Nalokson, titrasyon | 0,04–0,4 mg IV |
| Nalokson, ağır solunum depresyonu | 1–2 mg IV/IM/IN |
| Midazolam, toksikolojik nöbet | 2–5 mg IV veya 5–10 mg IM |
Kritik Hatalar
- ABC stabilizasyonunu toksini belirlemek için geciktirmek
- Bilinç kapalı hastaya havayolunu güvenceye almadan aktif kömür vermek
- Her ilaç alımında otomatik olarak mide yıkamak
- Korozif maddeyi nötralize etmeye çalışmak
- Hidrokarbon alımında rutin kömür veya lavaj uygulamak
- İlk normal EKG veya laboratuvar sonucuyla ciddi zehirlenmeyi dışlamak
- Uzatılmış salınımlı preparatlarda erken taburculuk
- Hipertermiyi yalnızca antipiretikle tedavi etmeye çalışmak
- Kontamine hastayı dekontamine etmeden acil servise almak
- Toksikoloji danışmanlığını geciktirmek
Akılda Kalsın
Önce hasta, sonra toksin.
Kömür refleks değildir; endikasyon, zamanlama ve güvenli havayolu gerektirir.
Lavaj istisnadır. Tüm bağırsak irrigasyonu ise seçilmiş tablet ve paket alımlarının yöntemidir.
Mini Vaka
Otuz beş yaşında bir hasta, yaklaşık 45 dakika önce bilinmeyen miktarda uzatılmış salınımlı ilaç aldığını söylüyor. Bilinci açık, vital bulguları normal ve havayolunu koruyabiliyor.
Soru: İlk yaklaşım yalnızca aktif kömür verip hastayı taburcu etmek olabilir mi?
Yanıt: Hayır. Hasta monitörize edilmeli, seri EKG ve hedeflenmiş laboratuvar değerlendirmesi yapılmalı; alınan preparat belirlenmeye çalışılmalıdır. Uygun koşullarda aktif kömür düşünülebilir. Potansiyel olarak ciddi miktarda uzatılmış salınımlı preparat söz konusuysa tüm bağırsak irrigasyonu gündeme gelebilir. Gecikmiş toksisite nedeniyle gözlem süresi standart kısa gözlemden daha uzun olabilir.
Kaynaklar
- Acute Medication Poisoning—American Family Physician/PubMed, 2024
- Activated Charcoal—NCBI Bookshelf
- Klinik kararlar; alınan madde, doz, geçen süre, hastanın fizyolojisi ve yerel toksikoloji merkezi önerilerine göre bireyselleştirilmelidir.
