Tek cümlede ders

Etken bilinmiyorsa hastayı bilinç, pupilla, cilt, sekresyon, barsak sesleri, vital bulgular ve nöromüsküler aktiviteüzerinden değerlendir; toksidrom tanıyı daraltır fakat karma ilaç alımını dışlamaz.

---

Toksidrom nedir?

Toksidrom, belirli bir toksin grubunun oluşturduğu klinik bulgular bütünüdür. En kullanışlı olduğu durumlar:

• Hasta öykü veremiyorsa
• Alınan madde bilinmiyorsa
• Birden fazla kutu veya madde varsa
• Laboratuvar sonucu henüz çıkmadıysa
• Sokak maddesi kullanılmışsa

Toksidrom kesin tanı değil, çalışma hipotezidir. Eş zamanlı ilaçlar, hipoksi, travma, çevresel sıcaklık ve hastanın komorbiditeleri klasik tabloyu bozabilir.

---

Yatak başında yedi soruluk tarama

1. Bilinç baskılanmış mı, ajite mi?
2. Pupiller küçük mü, büyük mü?
3. Cilt kuru mu, terli mi?
4. Ağız kuru mu, sekresyon fazla mı?
5. Solunum baskılanmış mı?
6. Barsak sesleri azalmış mı, artmış mı?
7. Klonus, rijidite, fasikülasyon veya güçsüzlük var mı?

Ardından mutlaka:

• Parmak ucu glukoz
• Vücut sıcaklığı
• 12 derivasyonlu EKG
• Kapnografi
• Travma değerlendirmesi

---

Beş temel toksidromun karşılaştırılması

Bulgular	Opioid	Sedatif-hipnotik	Sempatomimetik	Antikolinerjik	Kolinerjik
Mental durum	Somnolans/koma	Somnolans, ataksi	Ajitasyon, paranoya	Ajite deliryum	Konfüzyon, nöbet, koma
Pupilla	Genellikle miyotik	Değişken/normal	Midriyatik	Midriyatik	Genellikle miyotik
Solunum	Bradipne/apne	Baskılanabilir	Takipne	Değişken	Bronkospazm, solunum yetmezliği
Kalp hızı	Bradikardi/normal	Normal/bradikardi	Taşikardi	Taşikardi	Genellikle bradikardi; taşikardi olabilir
Cilt	Serin	Genellikle normal	Terli	Kuru, sıcak	Terli, ıslak
Ağız/sekresyon	Azalabilir	Değişken	Değişken	Kuru	Aşırı sekresyon
Barsak/mesane	Motilite azalır	Değişken	Artabilir	İleus, retansiyon	Diyare, idrar kaçırma
Nöromüsküler	Hipotoni	Ataksi	Tremor, hiperrefleksi	Değişken	Fasikülasyon, güçsüzlük

En değerli ayrım

Ajite + midriyatik hastada:

• Terliyorsa: sempatomimetik
• Kupkuruysa: antikolinerjik

---

1. Opioid toksidromu

Klasik triad

• Bilinç baskılanması
• Solunum depresyonu
• Miyozis

Ancak opioid zehirlenmesinin hayatı tehdit eden belirleyicisi pupilla değil, yetersiz ventilasyondur. Hipoksi ilerlediğinde pupiller genişleyebilir; tramadol ve bazı karma alımlarda miyozis görülmeyebilir. CDC de bilinç kaybı, yavaş-yüzeyel solunum ve küçük pupilleri temel opioid aşırı doz bulguları arasında saymaktadır. CDC

Sık etkenler

• Morfin, eroin
• Fentanil ve analogları
• Oksikodon
• Metadon
• Buprenorfin
• Tramadol
• Kodein

Yaklaşım

1. Havayolunu aç, oksijen ver.
2. Balon-maske ventilasyonunu geciktirme.
3. Kapnografi ile ventilasyonu izle.
4. Naloksonu spontan ve yeterli solunum elde edecek şekilde titre et.
5. Uzun etkili opioidlerde yeniden sedasyon açısından gözlemle.
6. Tekrarlayan solunum depresyonunda nalokson infüzyonu düşün.

Hatırlanacak dozlar

• Opioid bağımlılığı olası, nabzı olan hastada: nalokson 0,04–0,4 mg IV, yanıta göre titre et.
• Apne veya ağır hipoventilasyonda: 1–2 mg IV/IM ya da mevcut preparata göre 2–4 mg intranazal
• Gerekirse 2–3 dakikada bir tekrarlanabilir.
• İnfüzyon için pratik başlangıç: Etkili toplam bolus dozunun yaklaşık üçte ikisi/saat

Hedef: Hastayı tamamen uyandırmak değil, yeterli ventilasyonu sağlamaktır.

Kırmızı bayraklar

• Bradipne, apne veya yükselen EtCO₂
• Pulmoner ödem
• Aspirasyon
• Metadon maruziyetinde QT uzaması
• Tramadolde nöbet
• Naloksona geçici veya yetersiz yanıt
• Uzun etkili preparat ya da vücut paketi şüphesi

---

2. Sedatif-hipnotik toksidrom

Klinik özellikler

• Uyku hâli veya koma
• Peltek konuşma
• Ataksi
• Nistagmus
• Hipotoni
• Solunum depresyonu
• Hipotermi

Başlıca etkenler benzodiazepinler, barbitüratlar, Z-ilaçları, alkol ve bazı antiepileptiklerdir.

Saf benzodiazepin zehirlenmesi çoğunlukla destek tedavisiyle seyreder. Derin koma, belirgin hipotansiyon veya ağır solunum depresyonu varsa opioid, alkol ya da başka ilaç birlikteliği araştırılmalıdır.

Yaklaşım

• Havayolu ve ventilasyon desteği
• Glukoz ölçümü
• EKG ve kapnografi
• Aspirasyon ve travma değerlendirmesi
• Destek tedavisi ve uygun gözlem

Flumazenil

Flumazenil rutin “uyandırma ilacı” değildir.

Seçilmiş hastada düşünülebilir:

• İyatrojenik benzodiazepin sedasyonu
• Benzodiazepin-naif hasta
• İzole ve güvenilir benzodiazepin maruziyeti
• Nöbet ve proaritmi riskinin bulunmaması

Doz

• 0,2 mg IV, 15 saniyede
• Gerekirse dakikada bir 0,2 mg
• Başlangıç toplam dozu çoğunlukla 1 mg’ı geçmez

Flumazenil verme

• Kronik benzodiazepin kullanımı veya bağımlılığı
• Epilepsi
• Trisiklik antidepresan ya da prokonvülzan karma alım
• QRS genişliği veya ciddi EKG anormalliği
• Nedeni bilinmeyen koma

Kritik hata: Koruyucu benzodiazepin etkisini kaldırarak dirençli nöbet veya disritmi oluşturmak.

---

3. Sempatomimetik toksidrom

Klinik özellikler

• Ajitasyon, anksiyete, paranoya
• Taşikardi ve hipertansiyon
• Midriyazis
• Terleme
• Hipertermi
• Tremor, hiperrefleksi
• Göğüs ağrısı
• Nöbet

Sık etkenler kokain, amfetamin, metamfetamin, sentetik katinonlar ve bazı dekonjestanlardır.

Tedavinin omurgası: Benzodiazepin + soğutma

Hatırlanacak dozlar

• Midazolam 2–5 mg IV veya 5–10 mg IM
• Alternatif: Diazepam 5–10 mg IV
• Klinik yanıta göre tekrarlanır.

Benzodiazepinler ajitasyonu, katekolamin yükünü, hipertansiyonu, taşikardiyi ve kas aktivitesini birlikte azaltır.

Hipertermi varsa

1. Hastayı soy.
2. Benzodiazepinle kas aktivitesini durdur.
3. Aktif eksternal soğutma uygula.
4. Soğuk IV sıvı değerlendir.
5. Ağır tabloda entübasyon ve nöromüsküler paralizi düşün.
6. CK, potasyum, kreatinin ve koagülasyonu izle.

Antipiretikler etkisizdir; sorun hipotalamik ateş değil, aşırı kas aktivitesi ve katekolamin üretimidir.

Kırmızı bayraklar

• Sıcaklık ≥40 °C
• Göğüs ağrısı veya iskemi
• Aort diseksiyonu şüphesi
• İntrakraniyal kanama
• Nöbet
• Rabdomiyoliz ve hiperkalemi
• Şiddetli asidoz
• Kontrol edilemeyen ajitasyon

Kritik hata: Sedasyon sağlamadan dirençli hipertansiyonu yalnızca antihipertansiflerle kovalamak veya kokain toksisitesinde izole saf β-bloker kullanmak.

---

4. Antikolinerjik toksidrom

Klinik özellikler

• Ajite deliryum ve halüsinasyon
• Midriyazis, bulanık görme
• Kuru ağız
• Kuru, sıcak ve kızarık cilt
• Taşikardi
• Hipertermi
• Azalmış barsak sesleri
• Üriner retansiyon

Sık etkenler:

• Birinci kuşak antihistaminikler
• Trisiklik antidepresanlar
• Atropin ve skopolamin
• Antipsikotikler
• Antiparkinson ilaçları
• Oksibutinin
• Datura türleri

Yaklaşım

• EKG: QRS ve QTc’yi özellikle değerlendir.
• Glukoz, sıcaklık ve mesane retansiyonunu kontrol et.
• Ajitasyon ve nöbette benzodiazepin kullan.
• Hipertermide aktif soğutma uygula.
• QRS genişse sodyum kanal blokajını düşün; trisiklik zehirlenme yaklaşımına geç.

Fizostigmin

Saf antimuskarinik deliryumda seçilmiş hastalarda etkili olabilir; ancak toksikoloji danışmanlığı ve sürekli monitörizasyonla kullanılmalıdır.

• Örnek erişkin dozu: 0,5–1 mg IV, en az 5 dakikada yavaş
• Yanıta göre dikkatle tekrarlanabilir.
• Atropin ve resüsitasyon ekipmanı hazır tutulur.

Fizostigminden kaçın

• QRS genişliği
• AV blok veya belirgin bradikardi
• Trisiklik antidepresan şüphesi
• Prokonvülzan karma alım
• Tanısı belirsiz zehirlenme

Kritik hata: Antikolinerjik görünümlü fakat QRS’si geniş hastaya fizostigmin uygulamak.

---

5. Kolinerjik toksidrom

Kolinerjik zehirlenmede muskarinik, nikotinik ve santral bulgular birlikte görülebilir.

Muskarinik bulgular

• Salivasyon
• Lakrimasyon
• İdrar ve dışkı kaçırma
• Kusma
• Miyozis
• Bradikardi
• Bronkospazm
• Bronkore

Nikotinik bulgular

• Fasikülasyon
• Kas güçsüzlüğü
• Paralizi
• Taşikardi ve hipertansiyon görülebilmesi

Santral bulgular

• Konfüzyon
• Ajitasyon
• Nöbet
• Koma
• Santral solunum depresyonu

Sık nedenler organofosfatlar, karbamatlar ve sinir ajanlarıdır.

Öncelik: Dekontaminasyon ve oksijenasyon

• Personel uygun koruyucu ekipman kullanmalı.
• Kontamine kıyafetler çıkarılmalı ve paketlenmeli.
• Cilt bol su ve sabunla yıkanmalı.
• Sekresyonlar aspire edilmeli.
• Oksijen ve erken havayolu desteği sağlanmalı.

Atropin

• Başlangıç: 1–2 mg IV; ağır olguda daha yüksek başlanabilir.
• Klinik yanıta göre yaklaşık 3–5 dakikada bir doz iki katına çıkarılır.
• Hedef pupillaların büyümesi veya taşikardi değil:
  • Bronş sekresyonlarının kuruması
  • Oksijenasyon ve ventilasyonun düzelmesi
  • Bronkospazmın çözülmesi

Gereken toplam doz çok yüksek olabilir. Yeterli atropinizasyon sağlandıktan sonra kullanılan yükleme dozunun yaklaşık %10–20’si/saat düzeyinde infüzyon gerekebilir.

Pralidoksim

Özellikle organofosfata bağlı nikotinik bulgular, fasikülasyon, güçsüzlük veya ağır zehirlenmede erken düşünülür.

• 1–2 g IV, 15–30 dakikada
• Ardından kurum protokolüne göre tekrarlayan doz veya sürekli infüzyon kullanılabilir.

Atropin muskarinik sekresyonları düzeltir; pralidoksim özellikle nöromüsküler kavşaktaki asetilkolinesterazı yeniden aktive etmeyi amaçlar.

Kırmızı bayraklar

• Bronkore ve hipoksemi
• Artan oksijen ihtiyacı
• Fasikülasyon sonrası kas güçsüzlüğü
• Nöbet
• Bradikardi veya ciddi disritmi
• Gecikmiş solunum kası paralizisi

Kritik hata: Atropin dozunu pupilla veya kalp hızına göre sınırlamak. Klinik hedef akciğerlerin kuruması ve ventilasyonun düzelmesidir.

---

Klinik yaklaşım algoritması

---

Genel kırmızı bayraklar

• Havayolunu koruyamama
• Bradipne veya yükselen EtCO₂
• Bronkore
• Hipertermi
• Nöbet
• Şok
• QRS genişliği veya belirgin QTc uzaması
• Ventriküler disritmi
• Şiddetli ajitasyon
• Rijidite, klonus veya fasikülasyon
• Metabolik asidoz
• Toksidromla uyuşmayan tek bir bulgu

Son madde özellikle önemlidir: Uyuşmayan bulgu karma alımın habercisi olabilir.

---

Kritik hatalar

1. Toksidromu kesin etken tanısı kabul etmek
2. Normal pupillalar nedeniyle opioid zehirlenmesini dışlamak
3. Naloksonu ventilasyon yerine tamamen uyanıklık hedefiyle kullanmak
4. Ajite ve hipertermik hastanın fiziksel mücadelesini uzatmak
5. Antikolinerjik ve sempatomimetik tabloda cilt nemini değerlendirmemek
6. Kolinerjik zehirlenmede sağlık çalışanı kontaminasyonunu unutmak
7. Organofosfat zehirlenmesinde atropini kalp hızına göre kesmek
8. Nedeni belirsiz komada flumazenil uygulamak
9. Toksidrom değerlendirmesi yaparken sepsis, menenjit, hipoglisemi, inme ve travmayı atlamak

---

Akılda kalsın

• Küçük pupil + yavaş solunum → opioid
• Büyük pupil + terleme → sempatomimetik
• Büyük pupil + kuruluk → antikolinerjik
• Miyozis + ıslak hasta + fasikülasyon → kolinerjik
• Koma + görece normal vital bulgular → sedatif-hipnotik

---

Mini vaka

Otuz iki yaşında erkek hasta; ajite, dezoryante ve halüsinasyonları var. Nabız 142/dk, TA 165/95 mmHg, ateş 39,1 °C. Pupiller bilateral geniş. Ağız mukozası kuru, cilt sıcak ve kuru, barsak sesleri belirgin azalmış. EKG’de sinüs taşikardisi ve QRS 88 ms izleniyor.

Soru: En olası toksidrom nedir ve ilk tedavi nasıl olmalıdır?

Yanıt: Kuru cilt, kuru mukoza, midriyazis, ileus ve ajite deliryum nedeniyle antikolinerjik toksidrom ön plandadır. ABC değerlendirmesi, monitörizasyon, glukoz, sıcaklık kontrolü ve EKG sonrasında ajitasyon için titre benzodiazepin ve aktif soğutma uygulanmalıdır. Mesane retansiyonu araştırılmalıdır. QRS normal olsa da fizostigmin ancak saf antimuskarinik zehirlenme güçlü biçimde destekleniyor ve kontrendikasyon bulunmuyorsa toksikoloji danışmanlığıyla düşünülmelidir.

Kaynaklar

• American Heart Association: Yaşamı tehdit eden zehirlenmelerin yönetimi, 2023
• AHA—Temel önerilerin özeti
• CDC—Opioid aşırı dozunun tanınması
• CDC—Xylazine ve opioid birlikteliğinde nalokson

Dozlar eğitim amaçlı erişkin başlangıç şemalarıdır; klinik durum, preparat, kurum protokolü ve toksikoloji danışmanlığına göre bireyselleştirilmelidir.