Tek cümlede ders

Zehirlenmiş hastada QRS genişliği, terminal aVR’de belirgin R dalgası, nöbet veya hipotansiyon varsa sodyum kanal blokajını düşün; tedavinin temelini seri EKG, hiperventilasyondan kaçınma ve erken IV sodyum bikarbonat oluşturur.

---

Hangi ilaçlar sodyum kanalını bloke eder?

Klasik etken trisiklik antidepresanlardır:

• Amitriptilin
• İmipramin
• Klomipramin
• Klomipramin
• Doksepin
• Nortriptilin

Benzer kardiyotoksisite oluşturabilecek diğer ajanlar:

• Sınıf IA ve IC antiaritmikler
• Kokain
• Difenhidramin
• Karbamazepin
• Lamotrijin
• Propafenon
• Flecainid
• Bupropion
• Bazı lokal anestezikler

Bupropion gibi bazı ajanlarda QRS genişlemesinin mekanizması yalnızca klasik hızlı sodyum kanalı blokajı olmayabilir; bu nedenle bikarbonat yanıtı değişken olabilir.

---

Trisikliklerde toksisitenin üç bileşeni

1. Hızlı sodyum kanal blokajı

• İletim yavaşlaması
• QRS genişlemesi
• Ventriküler disritmi
• Negatif inotropi

2. Alfa-1 blokajı

• Vazodilatasyon
• Hipotansiyon

3. Antimuskarinik etki

• Taşikardi
• Midriyazis
• Kuru, sıcak cilt
• Üriner retansiyon
• İleus
• Deliryum

Ayrıca GABA antagonizması ve santral etkiler nedeniyle nöbet ve koma gelişebilir.

---

Klinik görünüm

Hafif–orta toksisite

• Sinüs taşikardisi
• Midriyazis
• Kuru ağız
• Ajitasyon veya somnolans
• Bulanık görme
• Üriner retansiyon
• Barsak seslerinde azalma

Ağır toksisite

• Koma
• Tekrarlayan nöbet
• Hipotansiyon veya şok
• QRS genişlemesi
• Ventriküler taşikardi
• Brugada benzeri görünüm
• Kardiyak arrest
• Metabolik veya respiratuvar asidoz

Asidoz toksisiteyi ağırlaştırır: İlacın protein bağlanması azalır ve sodyum kanalı blokajı artar.

---

EKG’de ne aranmalı?

Her şüpheli hastada hemen ve seri olarak 12 derivasyonlu EKG çekilir.

Temel bulgular

• Sinüs taşikardisi
• PR uzaması
• QRS genişlemesi
• QTc uzaması
• Sağ aks sapması
• aVR’de terminal R dalgası
• Geniş kompleksli taşikardi
• Brugada benzeri V1–V3 değişiklikleri

Sınavlık eşikler

• QRS ≥100 ms: Nöbet riski artar.
• QRS ≥160 ms: Ventriküler disritmi riski belirgin artar.
• aVR terminal R >3 mm
• aVR R/S oranı >0,7: Sodyum kanal blokajını destekler.

Bu eşikler mutlak değildir. Hipotansiyon, nöbet veya ventriküler disritmi varsa QRS 100 ms’nin altında olsa bile tedavi gerekebilir.

Serum trisiklik düzeyi akut yönetimi belirlemez; klinik durum ve EKG daha değerlidir.

---

İlk yaklaşım

1. Monitörizasyon ve defibrilatör pedlerini hazırla.
2. İki damar yolu aç.
3. Glukoz ve vücut sıcaklığını ölç.
4. EKG’yi hemen çek ve seri tekrarla.
5. Kan gazı, elektrolitler, kreatinin, magnezyum ve kalsiyum al.
6. Kasıtlı alımda parasetamol ve salisilat düzeyi iste.
7. Nöbet, hipotansiyon ve asidozu hızla tedavi et.
8. Toksikoloji merkezine erken danış.

---

Sodyum bikarbonat ne zaman verilir?

Aşağıdakilerden herhangi biri yeterli endikasyondur:

• QRS ≥100 ms
• Yeni veya ilerleyen QRS genişlemesi
• Ventriküler disritmi
• Hipotansiyon
• Nöbet
• Metabolik asidoz
• Sodyum kanal blokajını düşündüren ciddi aVR bulguları
• Toksine bağlı kardiyak arrest

AHA, kokain ve diğer sodyum kanal blokerlerine bağlı yaşamı tehdit eden disritmilerde standart resüsitasyona ek olarak sodyum bikarbonatı uygun tedavi olarak önermektedir. AHA 2023 zehirlenme güncellemesi

---

Hatırlanması gereken bikarbonat dozları

Başlangıç bolusu

• Sodyum bikarbonat 1–2 mEq/kg IV

Pratik erişkin uygulamasında genellikle 50–100 mEq ile başlanır.

Aşağıdakiler sağlanana kadar klinik ve EKG yanıtına göre tekrarlanabilir:

• QRS’nin daralması
• Hipotansiyonun düzelmesi
• Ventriküler disritminin kontrolü
• Serum pH’ın yaklaşık 7,50–7,55 olması

Devam infüzyonu

Pratik bir karışım:

• 1 litre %5 dekstroz içine
• 150 mEq sodyum bikarbonat

İnfüzyon hızı kan gazı, EKG, serum sodyumu ve hemodinamiye göre ayarlanır.

İzlenecek hedefler

• Serum pH: 7,50–7,55
• QRS’de daralma
• Hemodinamik düzelme
• Sodyumun aşırı yükselmemesi
• Potasyum, iyonize kalsiyum ve magnezyumun korunması

pH >7,55, ağır hipernatremi, hipokalemi ve iyonize hipokalsemi yeni disritmi riskini artırabilir.

---

Bikarbonat neden işe yarar?

İki mekanizma birlikte çalışır:

1. Sodyum yükü: Hızlı sodyum kanallarındaki blokajla yarışır.
2. Alkalinizasyon: İlacın protein bağlanmasını artırır ve aktif serbest fraksiyonunu azaltır.

Bu nedenle bikarbonat, yalnızca mevcut asidozu düzeltmek için verilmez. Hastanın başlangıç pH’ı normal olsa bile ciddi EKG toksisitesinde endikedir.

---

Hipotansiyon yönetimi

Basamaklı yaklaşım

1. Uygun miktarda izotonik kristalloid
2. Sodyum bikarbonat bolusu
3. Asidoz ve hipoksinin düzeltilmesi
4. Norepinefrin
5. Dirençli tabloda ileri kurtarma tedavileri

Norepinefrin

• 0,05–0,1 µg/kg/dk ile başlanabilir.
• MAP ve perfüzyona göre titre edilir.

Alfa blokajı ve miyokart depresyonu nedeniyle vazopresör gereksinimi sık olabilir.

---

Nöbet yönetimi

İlk seçenek benzodiazepindir:

• Midazolam 2–5 mg IV veya 5–10 mg IM
• Alternatif: Diazepam 5–10 mg IV

Nöbet kontrolüyle eş zamanlı bikarbonat verilir; çünkü nöbetin oluşturduğu laktik asidoz sodyum kanal blokajını ağırlaştırır.

Dirençli nöbette:

• Propofol
• Fenobarbital
• Entübasyon ve sürekli EEG

değerlendirilebilir.

Fenitoin uygun bir ilk seçenek değildir; ayrıca sodyum kanalı etkileri kardiyotoksisiteyi ağırlaştırabilir.

---

Bikarbonata rağmen geniş QRS sürüyorsa

Önce şunları kontrol et:

• Yeterli sodyum yükü verildi mi?
• Serum pH hedefe ulaştı mı?
• Hipokalemi veya hipokalsemi gelişti mi?
• Devam eden nöbet, hipoksi veya asidoz var mı?
• Etken gerçekten bikarbonata yanıt veren bir sodyum kanal blokeri mi?

Hipertonik salin

Alkali hedefe ulaşılmış ancak QRS hâlâ genişse ve daha fazla bikarbonat güvenli değilse:

• %3 NaCl 100 mL IV bolus

toksikoloji danışmanlığıyla düşünülebilir.

Lidokain

Bikarbonata dirençli ventriküler disritmide:

• 1–1,5 mg/kg IV bolus
• Gerekirse toplam yaklaşık 3 mg/kg’a kadar ek bolus
• Ardından 1–4 mg/dk infüzyon

Lidokain özellikle bikarbonata rağmen süren ventriküler disritmide kurtarma seçeneğidir.

İntravenöz lipid emülsiyonu

Yaşamı tehdit eden, standart tedavilere dirençli lipofilik ilaç zehirlenmesinde düşünülebilir:

• %20 lipid emülsiyonu 1,5 mL/kg IV bolus
• Ardından 0,25 mL/kg/dk infüzyon

Rutin veya erken tedavi değildir; toksikoloji danışmanlığıyla kullanılmalıdır.

ECMO

Refrakter kardiyojenik şok veya kardiyak arrestte, toksin metabolize edilene kadar köprü olarak VA-ECMO değerlendirilebilir.

---

Entübasyon

Entübasyon gerekebilecek durumlar:

• Havayolunu koruyamama
• Tekrarlayan nöbet
• Ağır ajitasyon
• Hipoventilasyon
• Kardiyojenik şok

Entübasyondan önce mümkünse:

• Bikarbonat ver.
• Hipotansiyonu düzelt.
• Asidozu azalt.
• Vazopresörü hazırla.

Postentübasyon hipoventilasyon ve respiratuvar asidoz, QRS genişliğini ve kardiyotoksisiteyi hızla artırabilir. Erken kan gazı ve kapnografi kullan.

---

Dekontaminasyon

Uygun hastada:

• Aktif kömür 1 g/kg
• Erişkinde genellikle 50 g

Antikolinerjik etki gastrointestinal motiliteyi geciktirdiğinden, seçilmiş olgularda ilk saatten sonra da yararlı olabilir.

Ancak:

• Bilinç bozukluğu
• Nöbet
• Kusma
• Korunmamış havayolu

varsa aspirasyon riski nedeniyle uygulanmaz veya önce havayolu güvenceye alınır.

Gastrik lavaj rutin değildir.

---

Kaçınılması gereken ilaçlar

• Sınıf IA antiaritmikler: kinidin, prokainamid
• Sınıf IC antiaritmikler: flekainid, propafenon
• Fenitoin
• Rutin amiodaron
• Fizostigmin
• Kardiyotoksisiteyi ağırlaştırabilecek sınıf I ajanlar

TCA hastası antikolinerjik görünse bile fizostigmin verilmemelidir; bradikardi, ileti bozukluğu ve asistoli oluşturabilir.

---

Hemodiyalizin yeri var mı?

Genellikle hayır.

Trisiklik antidepresanlar:

• Yüksek oranda proteine bağlanır.
• Geniş dağılım hacmine sahiptir.
• Dokulara hızla dağılır.

Bu nedenle hemodiyaliz veya hemoperfüzyon klinik olarak anlamlı miktarda ilaç uzaklaştırmaz.

---

Klinik yaklaşım algoritması

Gözlem ve yatış

Yoğun bakım gerektirenler

• QRS genişliği
• Hipotansiyon
• Nöbet
• Bilinç bozukluğu
• Disritmi
• Bikarbonat gereksinimi
• Asidoz
• Mekanik ventilasyon gereksinimi

Düşük riskli hasta

Akut TCA alımı şüphesinde hasta ancak aşağıdakiler en az yaklaşık altı saat boyunca normalse düşük riskli kabul edilebilir:

• Bilinç durumu
• Vital bulgular
• Seri EKG
• QRS süresi
• Klinik muayene

Kasıtlı alımlarda psikiyatrik değerlendirme ayrıca gerekir.

---

Kırmızı bayraklar

• QRS ≥100 ms
• QRS’nin seri EKG’lerde genişlemesi
• aVR’de terminal R >3 mm
• aVR R/S >0,7
• Hipotansiyon
• Nöbet
• Ventriküler ektopi veya taşikardi
• Asidoz
• Bilinç durumunda hızlı bozulma
• Bikarbonata rağmen geniş QRS
• Hipernatremi nedeniyle daha fazla bikarbonat verilememesi

---

Kritik hatalar

1. Serum TCA düzeyini beklemek
2. Yalnızca QTc’ye bakıp QRS ve aVR’yi değerlendirmemek
3. QRS genişlemesini klasik VT kabul edip doğrudan amiodaron vermek
4. Bikarbonatı yalnızca asidemi varsa kullanmak
5. Nöbeti tedavi edip eş zamanlı bikarbonat vermemek
6. Bikarbonat sırasında potasyum ve iyonize kalsiyumu izlememek
7. pH’ı kontrol etmeden tekrarlayan boluslar vermek
8. TCA kaynaklı antikolinerjik deliryumda fizostigmin kullanmak
9. Postentübasyon hipoventilasyona izin vermek
10. Hemodiyalizle anlamlı ilaç uzaklaştırılacağını düşünmek

---

Akılda kalsın

• QRS ≥100 ms → nöbet riski
• QRS ≥160 ms → ventriküler disritmi riski
• Geniş QRS + zehirlenme → önce bikarbonat
• Normal pH, bikarbonat vermemek için gerekçe değildir
• Hedef yalnızca pH değil: QRS ve perfüzyon düzelmesi
• TCA + antikolinerjik bulgular ≠ fizostigmin

---

Mini vaka

Otuz sekiz yaşında kadın hasta bilinç bulanıklığı ve nöbet sonrası getiriliyor. Amitriptilin kutuları bulunmuş. TA 78/42 mmHg, nabız 138/dk. EKG’de QRS 144 ms, aVR’de 4 mm terminal R dalgası var. Kan gazı pH 7,29.

Soru: İlk özgül tedavi ne olmalıdır?

Yanıt: Bulgular ciddi sodyum kanal blokajıyla uyumludur. Havayolu ve ventilasyon desteğiyle birlikte 1–2 mEq/kg IV sodyum bikarbonat bolusu hemen verilmelidir. Boluslar QRS daralması, perfüzyon düzelmesi ve pH 7,50–7,55 hedeflenerek tekrarlanır. Kristalloid ve bikarbonata rağmen hipotansiyon sürerse norepinefrin başlanır. Nöbet benzodiazepinle tedavi edilir; fenitoin ve sınıf I antiaritmiklerden kaçınılır.

Kaynaklar

• American Heart Association—Yaşamı tehdit eden zehirlenmelerin yönetimi, 2023
• AHA—2023 güncellemesinin temel önerileri
• PubMed—AHA 2023 Focused Update

Dozlar erişkin başlangıç şemalarıdır. Bikarbonatın tekrarı, alkalinizasyon hedefleri ve kurtarma tedavileri seri EKG, kan gazı, elektrolitler, hemodinami ve toksikoloji danışmanlığına göre bireyselleştirilmelidir.