Acilde Fizik Muayene Dersleri #017
Ayak ve Ayak Bileği Yaralanmasında Odaklanmış Fizik Muayene
🎯 Klinik hedef
Ayak ve ayak bileği travmasında muayenenin amacı yalnızca “kırık mı, burkulma mı?” sorusunu yanıtlamak değildir. Öncelikle aşağıdaki tablolar tanınmalıdır:
- İskemi veya damar yaralanması
- Açık kırık ve açık çıkık
- Cildi tehdit eden deformite
- Kompartman sendromu
- Aşil tendon rüptürü
- Lisfranc yaralanması
- Sindezmoz yaralanması
- Maisonneuve kırığı
- Talus ve kalkaneus kırıkları
- Gizli osteokondral veya ligamentöz yaralanma
Dersin özü: Ayak bileği travmasında yalnızca şişliğin olduğu noktayı değil; proksimal fibuladan ayak tabanına ve Aşil tendonuna kadar bütün ekstremiteyi muayene edin.
⏱️ İlk 60 saniye: Ekstremite veya cilt tehdidi var mı?
Hemen değerlendirin
- Kontrol edilemeyen kanama
- Açık kırık veya açık çıkık
- Soluk, soğuk veya siyanotik ayak
- Dorsalis pedis/posterior tibial nabız kaybı
- Uzamış kapiller dolum
- Ciltte aşırı gerilme veya beyazlaşma
- Belirgin deformite
- Ağır ezilme veya degloving
- Tama yakın amputasyon
- Orantısız ağrı ve gergin kompartmanlar
- Yeni motor veya duyu kaybı
Eş zamanlı yaklaşım
- Ayakkabı, çorap ve ortezi tamamen çıkarın.
- Nörovasküler muayeneyi kaydedin.
- Analjezi sağlayın.
- Cerrahi olasılıkta oral alımı kesin.
- Açık yarayı steril örtüyle kapatın.
- Cilt veya perfüzyon tehdidi bulunan deformitede uygun analjezi/sedasyon altında gecikmeden redüksiyon planlayın.
- Redüksiyon ve atel sonrasında nörovasküler muayeneyi tekrarlayın.
BOA, ayak bileği kırıklarında mekanizma, cilt bütünlüğü, dolaşım ve duyunun başvuruda açıkça belgelenmesini; redüksiyon sonrasında nörovasküler muayenenin tekrarlanmasını önerir. The Management of Ankle Fractures
🩺 Adım adım odaklanmış muayene
1. Mekanizmayı tanımlayın
Şunları ayrıntılandırın:
- İnversiyon mu, eversiyon mu?
- Ayağın yaralanma sırasında plantar fleksiyon veya dorsifleksiyon durumu
- Dış rotasyon veya burulma
- Aksiyel yüklenme
- Yüksekten düşme
- Araç içi/dışı trafik kazası
- Direkt darbe veya ezilme
- Spor sırasında ani hızlanma
- “Pop” sesi veya arkadan tekmelenme hissi
- Yaralanma sonrasında ayağa basıp basamadığı
- Acil serviste yürüyüp yürüyemediği
- Ağrının ilk ve en yoğun olduğu bölge
Ayrıca sorgulayın:
- Önceki kırık, burkulma veya cerrahi
- Diyabet ve periferik nöropati
- Periferik arter hastalığı
- Antikoagülan kullanımı
- Osteoporoz
- Florokinolon veya sistemik steroid kullanımı
- Yaralanma öncesi yürüme kapasitesi
2. Her iki alt ekstremiteyi tamamen açın
Muayene yalnızca lateral malleol çevresine sınırlandırılmamalıdır.
Karşılaştırın:
- Ayak ve ayak bileği ekseni
- Şişlik ve ekimoz
- Cilt rengi
- Deformite
- Kısalık veya rotasyon
- Açık yara
- Abrazyon
- Bül
- Basınç alanları
- Tırnak ve parmak pozisyonları
- Ayak arkı
Mutlaka inceleyin:
- Diz ve proksimal fibula
- Tüm tibia-fibula hattı
- Ayak bileğinin ön, arka ve yan yüzleri
- Aşil tendonu
- Orta ayak
- Ön ayak ve parmaklar
- Ayak tabanı
Plantar ekimoz, özellikle orta ayak ağrısı ve şişliğiyle birlikteyse Lisfranc yaralanması açısından güçlü bir alarm bulgusudur. bofas.org.uk
3. Cilt tehdidini değerlendirin
Arayın:
- Kemik üzerinde beyazlaşmış ve gerilmiş cilt
- Medial malleol üzerinde cilt çökmesi veya tenting
- Açık kırıkla ilişkili küçük ponksiyon yarası
- Subkutan kemik çıkıntısı
- Hemorajik bül
- Yaygın ezilme
- Kontamine yara
- Topuk cildinde gerginlik
- Hızla büyüyen hematom
Küçük bir yara, alttaki kırıkla ilişkiliyse açık kırık kabul edilir. Açık kırıkta nörovasküler durum belgelenmeli, yara steril örtülmeli ve ortopedik acil süreç başlatılmalıdır. Open Fractures
4. Nörovasküler muayeneyi tamamlayın
Perfüzyon
- Dorsalis pedis nabzı
- Posterior tibial nabız
- Gerekiyorsa el Doppler’i
- Tüm parmaklarda kapiller dolum
- Cilt sıcaklığı
- Cilt rengi
- Karşı tarafla simetri
Palpabl nabız, kompartman sendromunu veya daha distal dijital dolaşım bozukluğunu dışlamaz.
Duyu alanları
| Sinir | Temel duyu alanı |
|---|---|
| Derin peroneal | Birinci dorsal web aralığı |
| Yüzeyel peroneal | Ayak sırtının büyük bölümü |
| Tibial | Ayak tabanı |
| Sural | Ayağın lateral kenarı |
| Safen | Ayağın medial kenarı |
Motor işlev
- Ayak bileği dorsifleksiyonu
- Başparmak ekstansiyonu
- Ayak bileği plantar fleksiyonu
- İnversiyon
- Eversiyon
- Parmak fleksiyon ve ekstansiyonu
Ağrı motor muayeneyi sınırlayabilir; buna rağmen hareketin varlığı, gücü ve ağrı nedeniyle testin tamamlanıp tamamlanamadığı kaydedilmelidir.
5. Sistematik kemik palpasyonu
Palpasyona hastanın en ağrılı noktasından başlamayın.
Sırasıyla değerlendirin:
- Fibula başı ve proksimal fibula
- Fibula ve tibia şaftları
- Lateral malleolün posterior kenarı ve ucu
- Medial malleolün posterior kenarı ve ucu
- Distal tibiofibular sindezmoz
- Talus ve talar kubbe
- Kalkaneus
- Naviküler kemik
- Beşinci metatars tabanı
- Tarsometatarsal eklemler
- Tüm metatarslar
- Falankslar
Ayak bileği ağrısına proksimal fibula hassasiyeti eşlik ediyorsa Maisonneuve yaralanması düşünülmeli ve görüntüleme yalnızca ayak bileğiyle sınırlandırılmamalıdır. The Management of Ankle Fractures
6. Ottawa Ayak Bileği Kuralları
Kurallar yalnızca güvenilir biçimde muayene edilebilen, akut travmalı hastada radyografi gereksinimini belirlemek için kullanılır.
Ayak bileği grafisi gerekir
Malleoler bölgede ağrı ve aşağıdakilerden en az biri varsa:
- Lateral malleolün posterior kenarı veya ucunda kemik hassasiyeti
- Medial malleolün posterior kenarı veya ucunda kemik hassasiyeti
- Yaralanma sonrasında ve acil serviste dört adım yürüyememe
Ayak grafisi gerekir
Orta ayak bölgesinde ağrı ve aşağıdakilerden en az biri varsa:
- Naviküler kemikte hassasiyet
- Beşinci metatars tabanında hassasiyet
- Yaralanma sonrasında ve acil serviste dört adım yürüyememe
Ottawa pozitif hastada radyografi uygundur; kurallar negatif ve güvenilir hastada rutin radyografi çoğunlukla gerekli değildir. Nöropati, güvenilir olmayan muayene veya başka dışlama ölçütlerinde kurallar kullanılmamalıdır. acsearch.acr.org
Ottawa kuralları Aşil rüptürünü, Lisfranc yaralanmasını, sindezmoz hasarını, tendon yaralanmasını veya osteokondral lezyonu dışlamaz.
7. Aşil tendonunu mutlaka test edin
Aşil rüptürü “ayak bileği burkulması” olarak gözden kaçabilir.
İnspeksiyon ve palpasyon
- Tendon boyunca çöküklük veya devamlılık kaybı
- Palpe edilebilir boşluk
- Ekimoz ve şişlik
- İki ayağın istirahat plantar fleksiyon açısı arasındaki fark
- Tek ayak parmak ucuna kalkabilme
Simmonds–Thompson testi
- Hastayı yüzüstü yatırın; ayaklar sedye kenarından sarksın.
- Baldırı sıkın.
- Normalde ayakta plantar fleksiyon oluşmalıdır.
- Plantar fleksiyonun belirgin azalması veya olmaması rüptürü destekler.
Hasta yardımcı kaslarla bir miktar plantar fleksiyon yapabilir ve hatta güçlükle yürüyebilir. Bu nedenle aktif plantar fleksiyonun varlığı Aşil rüptürünü dışlamaz.
BOFAS; baldır sıkma testi, iki ayak arasındaki istirahat açısı farkı ve palpe edilebilir boşluktan oluşan Simmonds üçlüsünün birlikte değerlendirilmesini önerir. bofas.org.uk
8. Lateral bağları değerlendirin
İnversiyon yaralanmasında sırasıyla palpe edin:
- Anterior talofibular ligament
- Kalkaneofibular ligament
- Posterior talofibular ligament
- Fibular tendonlar
- Beşinci metatars tabanı
Belirgin kırık ve çıkık dışlandıktan sonra uygun hastada:
- Anterior çekmece
- Talar tilt
testleri nazikçe yapılabilir.
Akut ağrı, şişlik ve kas spazmı nedeniyle erken dönemde instabilite testlerinin güvenilirliği azalabilir. Negatif akut test ciddi ligament hasarını kesin olarak dışlamaz.
9. Sindezmoz yaralanmasını araştırın
Şunlar yüksek ayak bileği burkulmasını düşündürür:
- Distal tibiofibular aralıkta hassasiyet
- Ağrının lateral malleolün üzerine doğru uzanması
- Dış rotasyon mekanizması
- Ayağın dış rotasyonuyla sindezmoz ağrısı
- Baldırın proksimalden sıkılmasıyla distalde ağrı
- Yük vermede beklenenden fazla güçlük
Squeeze ve dış rotasyon testleri kırık olasılığı değerlendirildikten sonra nazikçe uygulanmalıdır. Testlerin negatif olması sindezmoz yaralanmasını tek başına dışlamaz.
Radyografide kırık görülmese bile muayene veya dizilim bozukluğu sindezmoz yaralanmasını düşündürüyorsa stres grafileri, tüm bacak grafisi, BT veya MRG gerekebilir. acsearch.acr.org
10. Lisfranc yaralanmasını özellikle araştırın
Şüphe uyandıran mekanizmalar
- Plantar fleksiyondaki ayağa aksiyel yük
- Ayak sabitken gövdenin dönmesi
- Yüksekten düşme
- Trafik kazası
- Spor sırasında başka oyuncunun topuğa basması
- Basit görünen burkulma sonrası orta ayak ağrısı
Muayene bulguları
- Orta ayakta yaygın şişlik
- Tarsometatarsal eklem hassasiyeti
- Birinci-ikinci metatars tabanı arasında hassasiyet
- Plantar ekimoz
- Yük verememe
- Ön ayağın abdüksiyon veya pronasyonuyla ağrı
- Tek ayak parmak ucuna kalkamama
Normal yük vermeden çekilmiş grafi, özellikle saf ligamentöz Lisfranc yaralanmasını dışlamaz. Klinik şüphe sürüyorsa uygun hastada yük vererek karşılaştırmalı grafiler, BT veya MRG düşünülmelidir. acsearch.acr.org
11. Kalkaneus ve talusu değerlendirin
Kalkaneus
- Yüksekten düşme mekanizması
- Topukta yaygın şişlik ve ekimoz
- Kalkaneusun medial-lateral sıkılmasıyla ağrı
- Yük verememe
Kalkaneus kırığı düşünülüyorsa omurga ve karşı taraf alt ekstremite de değerlendirilmelidir.
Talus
- Yüksek enerjili dorsifleksiyon
- Derin ayak bileği ağrısı
- Belirgin hareket kısıtlılığı
- Ayak/ayak bileği deformitesi
- Nörovasküler tehdit
Talus çıkık ve kırıkları yumuşak doku ile damar beslenmesi açısından acil ortopedik değerlendirme gerektirir.
12. Kompartman sendromunu unutmayın
Özellikle ezilme, Lisfranc yaralanması, kalkaneus kırığı, reperfüzyon veya sıkı alçı/atel sonrasında değerlendirin:
- Görünümle orantısız ağrı
- Analjeziye rağmen artan ağrı
- Parmakların pasif hareketiyle ağrı
- Gergin şişlik
- Parestezi veya duyu azalması
- Motor kayıp
Pulssuzluk ve paralizi geç bulgulardır. BOAST, akut kompartman sendromu değerlendirmesinin ekstremite yaralanmalarında rutin ve belgelenmiş olması gerektiğini belirtir. boa.ac.uk
13. Yük verme ve yürüyüş
Kırık, çıkık, cilt tehdidi veya belirgin instabilite düşünülmüyorsa:
- Hastanın ayağa kalkmasını izleyin.
- Dört adım yürüyüp yürüyemediğini kaydedin.
- Antaljik yürüyüşü değerlendirin.
- Topuk ve parmak ucu yürüyüşünü yalnızca güvenliyse deneyin.
Hastayı Ottawa kuralını tamamlamak amacıyla ciddi ağrı veya deformite üzerine zorla bastırmayın.
🚩 Kırmızı bayraklar
| Bulgu örüntüsü | Öncelikli tehlike | Eylem |
|---|---|---|
| Soğuk-soluk ayak, nabız/Doppler kaybı | Akut iskemi | Acil redüksiyon ve damar/ortopedi |
| Açık yara + kırık/çıkık | Açık kırık | Steril örtü, antibiyotik-tetanoz, acil cerrahi |
| Ciltte gerilme/beyazlaşma | Cilt nekrozu tehdidi | Gecikmeden redüksiyon |
| Orantısız ağrı + pasif germeyle artış | Kompartman sendromu | Acil ortopedi |
| Plantar ekimoz + orta ayak ağrısı | Lisfranc yaralanması | Yük vererek grafi/BT-MRG ve ortopedi |
| “Pop” + pozitif Simmonds–Thompson | Aşil rüptürü | Plantar fleksiyonda immobilizasyon ve takip |
| Proksimal fibula hassasiyeti + ayak bileği ağrısı | Maisonneuve kırığı | Tüm tibia-fibula görüntüleme |
| Sindezmoz hassasiyeti + dış rotasyon ağrısı | Yüksek ayak bileği burkulması | İleri görüntüleme/ortopedi değerlendirmesi |
| Yüksekten düşme + topuk ağrısı | Kalkaneus kırığı | Ayak ve omurga değerlendirmesi |
| Median plantar duyu kaybı veya ilerleyen motor defisit | Sinir basısı/kompartman | Acil yeniden değerlendirme |
✅ Yapılacaklar
- Ayakkabı ve çorabı tamamen çıkarın.
- Karşı ekstremiteyle karşılaştırın.
- Cilt bütünlüğünü ve gerilmesini kaydedin.
- Dorsalis pedis ve posterior tibial nabızları değerlendirin.
- Beş temel sinir alanında duyu muayenesi yapın.
- Proksimal fibulayı mutlaka palpe edin.
- Ayak tabanında ekimoz arayın.
- Aşil tendonunu ayrı test edin.
- Ottawa kurallarını yalnızca uygun hastada kullanın.
- Redüksiyon ve atel sonrasında nörovasküler muayeneyi tekrarlayın.
- Persistan ağrıda gizli kırık ve ligamentöz yaralanma için yeniden değerlendirme planlayın.
🚫 Kaçınılacaklar
- Yalnızca şiş malleol çevresini muayene etmek
- “Yürüyebiliyor” diye Aşil rüptürünü dışlamak
- Ottawa negatifliğiyle Lisfranc veya sindezmoz yaralanmasını dışlamak
- Normal ilk grafiyi kesin dışlama testi kabul etmek
- Proksimal fibula muayenesini atlamak
- Ağrılı ekstremiteye zorla yük verdirmek
- Belirgin deformitede nörovasküler kayıt almadan redüksiyon yapmak
- Cilt tehdidi olan çıkığı konsültasyon veya görüntüleme beklerken bırakmak
- Sıkı, sirküler alçıyla şişmeye yer bırakmamak
- Taburculukta kötüleşme ve geri dönüş uyarısı vermemek
👩⚕️ Düzeye göre dikkat noktaları
| Düzey | Öncelikli görev |
|---|---|
| Pratisyen hekim | Açık yaralanma, iskemi, cilt tehdidi ve kompartman bulgularını tanımak; temel nörovasküler muayeneyi kaydetmek; uygun immobilizasyon ve erken sevki sağlamak |
| Acil tıp asistanı | Ottawa kurallarını doğru uygulamak; proksimal fibula, sindezmoz, Lisfranc ve Aşil muayenesini tamamlamak; işlem öncesi-sonrası bulguları belgelemek |
| Acil tıp uzmanı | Acil redüksiyon gereksinimini belirlemek; doğru görüntüleme alanı ve yöntemini seçmek; gizli instabilite, tendon rüptürü ve nörovasküler tehditte ortopedi/transfer sürecini yönetmek |
🧭 Yatak başı algoritması
🧠 Kısa vaka
34 yaşında erkek hasta, halı saha maçında ayağı plantar fleksiyondayken üzerine basılması sonrasında orta ayak ağrısıyla başvuruyor.
Muayenede:
- Ayak bileği malleollerinde hassasiyet yok,
- Dorsalis pedis ve posterior tibial nabızlar açık,
- Orta ayakta yaygın şişlik,
- Ayak tabanında ekimoz,
- İkinci metatars tabanında hassasiyet,
- Hasta dört adım yürüyemiyor,
- Yük vermeden çekilen ilk grafide belirgin kırık görülmüyor.
Yaklaşım
Bu hasta “ayak bileği burkulması” olarak değerlendirilmemelidir. Plantar ekimoz, orta ayak hassasiyeti ve yük verememe Lisfranc yaralanmasını güçlü biçimde düşündürür.
- Hasta yükten korunur ve immobilize edilir.
- Nörovasküler muayene kaydedilir.
- Klinik olarak güvenliyse yük vererek grafi veya uygun ileri görüntüleme planlanır.
- BT/MRG gereksinimi değerlendirilir.
- Erken ortopedi görüşü alınır.
❓ Tek soru
Aktif plantar fleksiyon yapabilmesi Aşil tendon rüptürünü dışlar mı?
Yanıt: Hayır. Yardımcı kaslar nedeniyle bir miktar plantar fleksiyon korunabilir. İstirahat açısı, tendon devamlılığı ve Simmonds–Thompson testi birlikte değerlendirilmelidir.
🧠 Akılda kalsın
Ayak bileği travmasında dört zorunlu durak: proksimal fibula – malleoller – Aşil – ayak tabanı. Ottawa kuralları grafi kararına yardım eder; muayenenin yerini almaz.
📚 Kaynaklar
Kaynak kontrolü: 15 Ekim 2026.
- ACR Appropriateness Criteria – Acute Trauma to the Ankle acsearch.acr.org
- ACR Appropriateness Criteria – Acute Trauma to the Foot acsearch.acr.org
- BOA – BOAST: The Management of Ankle Fractures The Management of Ankle Fractures
- BOA – BOAST: Open Fractures Open Fractures
- BOA – BOAST: Compartment Syndrome of the Extremities boa.ac.uk
- BOFAS Hyperbook – Acute Achilles Tendon Rupture bofas.org.uk
- BOFAS Hyperbook – Lisfranc Injury bofas.org.uk
- BOFAS Hyperbook – Ankle Sprains bofas.org.uk
Eğitim içeriğidir; hastaya özgü klinik kararın ve yerel acil tıp, ortopedi, damar cerrahisi ve travma protokollerinin yerine geçmez.
