Acilde Fizik Muayene Dersleri #019

17 Eki 2026

Diz Travmasında Odaklanmış Fizik Muayene

🎯 Klinik hedef

Diz travmasında muayenenin ilk amacı bağ yaralanmasının adını koymak değil, ekstremiteyi tehdit eden bir yaralanmayı tanımaktır. Özellikle şu tablolar araştırılır:

Tibiofemoral diz çıkığı ve popliteal arter yaralanması
Açık kırık/çıkık ve cilt tehdidi
Kompartman sendromu
Peroneal veya tibial sinir yaralanması
Patella ya da tibial plato kırığı
Kuadriseps veya patellar tendon rüptürü
Patella çıkığı ve eşlik eden osteokondral kırık
Ön/arka çapraz bağ, yan bağ ve menisküs yaralanması

Dersin özü: Hasta geldiğinde dizin normal hizada görünmesi, daha önce çıkıp kendiliğinden yerine dönmüş bir tibiofemoral çıkığı dışlamaz. Mekanizma, belirgin instabilite ve damar-sinir muayenesi birlikte değerlendirilmelidir.

⏱️ İlk 60 saniye: Ekstremite tehdidi var mı?

Dizi ve ayağı açarak iki tarafı karşılaştırın:

Belirgin deformite veya anormal diz ekseni
Açık yara, kanama ya da cildi geren kemik çıkıntısı
Soğuk, soluk veya siyanotik ayak
Dorsalis pedis/posterior tibial nabız asimetrisi
Hızla artan şişlik
Yeni ayak düşüklüğü veya duyu kaybı
Görünümle orantısız ağrı
Yüksek enerjili travma veya çoklu bağ yaralanmasını düşündüren aşırı instabilite

Nabızsız ve deforme ekstremitede uygun analjeziyle acil hizalama ve immobilizasyon planlanmalı; damar muayenesi işlemden önce ve sonra saat belirtilerek kaydedilmelidir. Damar yaralanması şüphesinde ortopedi ve damar cerrahisi eş zamanlı sürece katılır. BOA’nın Haziran 2026 standardı, arter muayenesini ve ilgili sinir muayenesini zorunlu kabul eder; şüpheli yaralanmada BT anjiyografi önerir. boa.ac.uk

🩺 Adım adım odaklanmış muayene

1. Mekanizmayı tanımlayın

Şunları sorun:

Direkt darbe mi, burulma mı, hiperekstansiyon mu?
Diz bükülü ve ayak yere sabitken gövde döndü mü?
Trafik kazası veya yüksekten düşme var mı?
Sporda yön değiştirirken “pop” hissedildi mi?
Diz kapağı yana kaydı mı; kendiliğinden yerine döndü mü?
Yaralanmadan hemen sonra şişlik oluştu mu?
Diz gerçekten kilitlendi mi, yoksa ağrı nedeniyle mi açılamıyor?
Yaralanma sonrasında ve acilde dört adım atabildi mi?
Önceden çıkık, bağ yaralanması veya diz ameliyatı var mı?

Dakikalar–saatler içinde gelişen belirgin efüzyon, hemartroz ve önemli intraartiküler yaralanma açısından uyarıcıdır. BOA, akut travma sonrası hemartrozu olan hastanın diz yaralanması değerlendirmesinde yetkin bir klinisyen tarafından yeniden değerlendirilmesini önerir. boa.ac.uk

2. İnspeksiyon: Ön, yan ve arka yüz

Her iki alt ekstremiteyi görünür hâle getirin. Şunları karşılaştırın:

Diz ekseni ve hiperekstansiyon
Patellanın konumu
Yaygın veya lokal şişlik
Ekimoz
Açık yara ve abrazyon
Ciltte gerilme/beyazlaşma
Kuadriseps ya da patellar tendon hattında çöküklük
Popliteal fossada şişlik
Alt bacak kompartmanlarının görünümü

Çıkığın kendiliğinden redükte olduğunu söyleyen hastada şu anki normal kontura güvenmeyin.

3. Damar ve sinir muayenesi

Damar

Dorsalis pedis ve posterior tibial nabızları iki tarafta karşılaştırın.
Kapiller dolumu, renk ve sıcaklığı kaydedin.
Nabız zayıfsa Doppler kullanın.
Tibiofemoral çıkık veya çoklu bağ yaralanması şüphesinde ayak bileği–kol basınç indeksi (ABI) ölçümünü ve seri damar muayenesini planlayın.

Palpabl nabız tek başına popliteal arter yaralanmasını güvenle dışlamaz. Bir prospektif çalışmada ABI <0,90 arter yaralanmasıyla ilişkiliydi; ABI ≥0,90 olan hastalar da immobilize edilip seri damar muayenesine alınmıştı. Bu eşik, klinik şüpheyi ve yerel damar protokolünü ikame etmez. PubMed

Sinir

Sinir	Duyu	Motor
Derin peroneal	Birinci dorsal parmak aralığı	Başparmak/ayak bileği dorsifleksiyonu
Yüzeyel peroneal	Ayak sırtı	Eversiyon
Tibial	Ayak tabanı	Plantar fleksiyon ve parmak fleksiyonu

Özellikle fibula başı çevresindeki yaralanma ve diz çıkığında ayak düşüklüğünü arayın. İşlem veya atel sonrasında aynı muayeneyi yineleyin.

4. Palpasyon: Kemiklerden eklem hattına

Ağrısız bölgeden başlayarak sırayla değerlendirin:

Distal femur ve kondiller
Patella ve kenarları
Kuadriseps tendonu
Patellar tendon ve tibial tüberkül
Medial ve lateral eklem hattı
Tibial plato
Fibula başı
Popliteal fossa

Noktasal kemik hassasiyeti, basamaklanma, krepitasyon ve tendon devamlılığında boşluk arayın. Belirgin kırık şüphesinde stabilite testlerine geçmeyin.

5. Efüzyon ve hemartrozu değerlendirin

Suprapatellar dolgunluk, patellar balotman veya eklem sıvısı bulgularını kaydedin. Hızla gelişen büyük efüzyonda ACL yaralanması, patella çıkığı, osteokondral yaralanma veya intraartiküler kırık düşünülür.

Ateş, sıcak-kızarık eklem ve pasif küçük hareketle şiddetli ağrı varsa tabloyu sırf travmaya bağlamayın; septik artriti değerlendirin. Klinik bulgular veya normal kan testleri septik artriti tek başına dışlayamaz. Şüphede hızlı eklem aspirasyonu gerekir; sepsis yoksa antibiyotik mümkünse örnekleme sonrasında başlanır. jbji.copernicus.org

6. Ekstansör mekanizmayı ayrı test edin

Hastadan dizini aktif olarak düzleştirmesini isteyin.
Ardından diz düzken topuğunu yataktan kaldırmasını söyleyin.
Düz bacak kaldırma sırasında ekstansiyon gecikmesi olup olmadığını gözleyin.
Patella üstü ve altındaki tendon devamlılığını palpe edin.
Patellanın yüksek veya alçak duruşunu karşı tarafla kıyaslayın.

Travma sonrası aktif ekstansiyon veya düz bacak kaldırma yapılamaması kuadriseps tendonu, patellar tendon veya patella kırığı açısından kırmızı bayraktır. Ağrı hastanın teste katılımını sınırlayabilir; “yapamadı” ile “ağrı nedeniyle değerlendirilemedi” ayrımını belgeleyin. Destek dokular bir miktar ekstansiyona izin verebileceğinden, kısmi hareketi tam sağlamlık kanıtı saymayın.

7. Hareket açıklığını güvenliyse değerlendirin

Önce aktif fleksiyon ve ekstansiyonu gözleyin. Ardından kırık/çıkık şüphesi yoksa pasif hareketi nazikçe değerlendirin.

Tam ekstansiyona gelebiliyor mu?
Yaklaşık 90° fleksiyon yapabiliyor mu?
Hareket ağrı, şişlik veya mekanik engel nedeniyle mi duruyor?
Gerçek kilitlenme var mı?

Travma sonrası pasif olarak da açılamayan kilitli diz, yer değiştirmiş menisküs yırtığı veya serbest cisim gibi mekanik bir nedeni düşündürür ve erken ortopedik değerlendirme gerektirir. BOA, ACL yaralanmasına eşlik eden kilitli diz ve onarılabilir menisküs lezyonlarının erken uzman değerlendirmesini vurgular. boa.ac.uk

8. Bağ muayenesini nazikçe yapın

Yalnızca belirgin kırık, çıkık ve damar tehdidi dışlandıktan sonra; hastanın tolere ettiği ölçüde uygulayın.

Yapı	Odaklanmış test	Dikkat
ACL	Diz yaklaşık 20–30° fleksiyonda Lachman	Öne translasyon ve sonlanma hissini karşı tarafla kıyaslayın
PCL	Posterior sag ve 90° fleksiyonda posterior çekmece	Tibianın başlangıç konumunu görmeden testi yorumlamayın
MCL	Yaklaşık 30° fleksiyonda valgus stres	Ağrı ile gerçek gevşekliği ayırın
LCL/PLC	Yaklaşık 30° fleksiyonda varus stres	Fibula başı/peroneal sinir bulgularını ekleyin
Menisküs	Eklem hattı, gerçek kilitlenme; uygunsa nazik provokasyon	Akut ağrılı dizde zorlayıcı McMurray uygulamayın

Akut ağrı, hemartroz ve kas korunması testleri kısıtlayabilir. Negatif veya tamamlanamamış tek testle önemli iç yapı yaralanmasını dışlamayın. Şüphe devamında yeniden muayene ve uygun MRG planı gerekir; BOA, ACL ve eşlik eden iç yapı yaralanmalarının değerlendirilmesinde MRG’yi tercih edilen görüntüleme olarak tanımlar. boa.ac.uk

9. Patella çıkığını tanıyın

Lateralde yer değiştirmiş patella görülebilir; bazen hastane öncesinde kendiliğinden redükte olur. Medial patellar kenar hassasiyeti, efüzyon ve çıkma öyküsü bu durumda ipucu olabilir.

İlk lateral patella çıkığına ilişkin BOA standardı:

Akut çıkığın gecikmeden redükte edilmesini,
Redüksiyon sonrası AP, lateral ve patellar skyline grafileri,
Osteokondral yaralanma, ACL yaralanması, hemartroz veya işlevsiz ekstansör mekanizma şüphesinde MRG değerlendirmesini,
İlk çıkık sonrasında rutin alçı immobilizasyonundan kaçınılmasını

önerir. Aynı standart, patella çıkığına eşlik eden hemartrozun rutin aspire edilmemesini belirtir; bu, septik artrit şüphesindeki tanısal aspirasyondan ayrı bir durumdur. boa.ac.uk

10. Ottawa Diz Kuralı: Grafi kararı

Güvenilir biçimde değerlendirilebilen akut diz travmalı erişkinde, aşağıdakilerden herhangi biri varsa diz grafisi gerekir:

Yaş ≥55
Fibula başında hassasiyet
Patellada izole kemik hassasiyeti
Dizi 90° fleksiyona getirememe
Yaralanmadan hemen sonra ve acil serviste dört adım yük vererek yürüyememe

Kural kırık için görüntüleme kararına yardım eder; bağ, menisküs, tendon veya damar yaralanmasını dışlamaz. Poltravma, belirgin deformite, güvenilir olmayan muayene ve klinik olarak yüksek riskli yaralanmada kuralı görüntülemeyi engellemek için kullanmayın. Özgün Ottawa çalışması bu beş ölçütü tanımlamıştır; ACR de akut diz travmasında klinik bulguya göre radyografi, negatif grafiye rağmen iç yapı şüphesinde ise sonraki görüntülemeyi önerir. PubMed

🚩 Kırmızı bayraklar

Bulgu örüntüsü	Öncelikli tehlike	Eylem
Diz çıkığı öyküsü veya aşırı instabilite, şu anda normal hizalı diz	Kendiliğinden redükte tibiofemoral çıkık	Seri nörovasküler muayene, ABI ve acil ortopedi
Soğuk-soluk ayak veya asimetrik/kayıp nabız	Popliteal arter yaralanması	Acil hizalama, damar-ortopedi ve BT anjiyografi
Açık yara + kırık/çıkık şüphesi	Açık yaralanma	Steril örtü, antibiyotik/tetanoz değerlendirmesi, acil cerrahi
Artan orantısız ağrı, gergin alt bacak, pasif germeyle ağrı	Kompartman sendromu	Acil cerrahi değerlendirme
Ayak düşüklüğü veya yeni duyu kaybı	Peroneal/tibial sinir yaralanması	Muayeneyi kaydet, acil uzman görüşü
Düz bacak kaldıramama	Ekstansör mekanizma kopması veya patella kırığı	Ekstansiyonda koruma, grafi ve ortopedi
Hızlı büyük efüzyon	İntraartiküler kırık/bağ-osteokondral yaralanma	Grafi; gerekirse MRG ve erken diz kliniği
Pasif olarak da açılamayan kilitli diz	Yer değiştirmiş menisküs/serbest cisim	Erken ortopedik değerlendirme
Sıcak eklem + pasif hareketle şiddetli ağrı, ateş olabilir veya olmayabilir	Septik artrit	Sepsis değerlendirmesi ve acil aspirasyon

✅ Yapılacaklar

Dizle birlikte ayağı ve alt bacağı da açın.
Mekanizmayı, ilk şişme zamanını ve çıkıp yerine dönme öyküsünü sorun.
Dorsalis pedis ve posterior tibial nabızları karşılaştırın.
Peroneal ve tibial sinir işlevini kaydedin.
Diz çıkığı şüphesinde normal nabızla yetinmeyin; ABI ve seri muayene planlayın.
Fibula başını, tibial platoyu, patellayı ve tendon hatlarını palpe edin.
Düz bacak kaldırma/aktif ekstansiyonu ayrıca değerlendirin.
Ottawa Diz Kuralı’nı yalnızca uygun hastada grafi kararı için kullanın.
Akut hemartroz, kilitlenme veya instabilitede yeniden muayene ve erken uzman kontrolü planlayın.
Redüksiyon veya atel sonrasında nörovasküler muayeneyi tekrarlayın.

🚫 Kaçınılacaklar

Normal diz konturuyla geçmiş tibiofemoral çıkığı dışlamak
Tek bir palpabl nabızla damar yaralanmasını dışlamak
Önceki nörovasküler durumu kaydetmeden redüksiyon yapmak
Kırık/çıkık şüphesinde stres testlerini zorlamak
Ağrı nedeniyle yapılamayan bağ testini “negatif” kaydetmek
Düz bacak kaldırma testini atlamak
Ottawa negatifliğiyle bağ veya menisküs yaralanmasını dışlamak
Sıcak, ağrılı efüzyonu otomatik olarak travmatik hemartroz saymak
Patella çıkığı sonrası olası osteokondral yaralanmayı gözden kaçırmak
Seri damar muayenesi gereken hastayı yalnızca ilk normal muayeneye dayanarak taburcu etmek

👩‍⚕️ Düzeye göre dikkat noktaları

Düzey	Öncelikli görev
Pratisyen hekim	Açık yaralanma, iskemi, deformite ve yeni sinir kaybını tanımak; iki distal nabzı, ayak motor-duyusunu ve ekstansör işlevi kaydetmek; analjezi, uygun atel ve acil sevki sağlamak
Acil tıp asistanı	Ottawa Diz Kuralı’nı doğru uygulamak; kendiliğinden redükte çıkığı sorgulamak; ABI, efüzyon, düz bacak kaldırma ve nazik bağ muayenesini yapılandırmak; işlem öncesi-sonrası kayıt almak
Acil tıp uzmanı	Şüpheli tibiofemoral çıkıkta damar görüntüleme ve seri izlem kararını yönetmek; çoklu bağ, ekstansör mekanizma, kilitli diz ve osteokondral yaralanmada görüntüleme-konsültasyon planını koordine etmek

🧭 Yatak başı algoritması

🧠 Kısa vaka

31 yaşında erkek hasta, motosiklet kazası sonrası sağ diz ağrısıyla getiriliyor. Ambulans ekibi dizin başlangıçta belirgin deforme olduğunu, sedyeye alınırken görünümünün düzeldiğini söylüyor.

Muayenede:

Diz şu anda yaklaşık normal hizada,
Yaygın şişlik ve belirgin instabilite var,
Ayak sıcak; dorsalis pedis ve posterior tibial nabızlar palpe ediliyor,
Birinci dorsal parmak aralığında duyu azalmış,
ABI 0,82.

Yaklaşım

Bu hasta, normal hizaya ve palpabl nabızlara rağmen tibiofemoral diz çıkığı ve olası popliteal arter yaralanması olarak yönetilir.

Nörovasküler bulgular saat belirtilerek kaydedilir ve seri izlenir.
Diz uygun şekilde immobilize edilir; muayene işlem sonrasında tekrarlanır.
Ortopedi ve damar cerrahisi acilen birlikte değerlendirmeye çağrılır.
Damar yaralanmasını araştırmak için BT anjiyografi planlanır.
Zorlayıcı bağ manevraları yapılmaz.

ABI <0,90, bu bağlamda acil damar incelemesi için güçlü bir uyarıdır. PubMed

❓ Tek soru

Palpabl dorsalis pedis ve posterior tibial nabızlar, kendiliğinden redükte olmuş diz çıkığında popliteal arter yaralanmasını tek başına dışlar mı?

Yanıt: Hayır. İki nabızla birlikte ABI ve seri damar muayenesi gerekir; anormal ABI, nabız asimetrisi veya devam eden klinik şüphede acil damar değerlendirmesi yapılır. PubMed

🧠 Akılda kalsın

Diz travmasında sıralama: damar–sinir → kemik/cilt → ekstansör mekanizma → efüzyon/kilitlenme → bağlar. Normal hizalı diz, normal damarlı diz demek değildir.

📚 Kaynaklar

Kaynak kontrolü: 17 Ekim 2026.

Eğitim içeriğidir; hastaya özgü klinik kararın ve yerel travma, ortopedi ve damar cerrahisi protokollerinin yerine geçmez.

Share

Acilde Fizik Muayene Dersleri #019

Diz Travmasında Odaklanmış Fizik Muayene

🎯 Klinik hedef

⏱️ İlk 60 saniye: Ekstremite tehdidi var mı?