Acilde Fizik Muayene Dersleri #018
Akut Omuz Ağrısı ve Omuz Travmasında Odaklanmış Fizik Muayene
🎯 Klinik hedef
Akut omuz ağrısında amaç yalnızca ağrının yerini belirlemek değildir. Muayene öncelikle aşağıdaki tabloları tanımalıdır:
- Glenohumeral çıkık
- Proksimal humerus, klavikula veya skapula kırığı
- Damar yaralanması ve ekstremite iskemisi
- Brakiyal pleksus veya periferik sinir yaralanması
- Akut travmatik rotator manşet yırtığı
- Akromiyoklaviküler veya sternoklaviküler yaralanma
- Septik artrit
- Servikal radikülopati
- Akut koroner sendrom, aort patolojisi ve pnömotoraks gibi yansıyan ağrı nedenleri
Dersin özü: Omuz ağrısını yalnızca omuz olarak değerlendirmeyin. Önce hayatı ve ekstremiteyi tehdit eden nedenleri dışlayın; sonra omuzu önden, yandan ve arkadan sistematik olarak muayene edin.
⏱️ İlk 60 saniye: Omuz ağrısı gerçekten omuzdan mı kaynaklanıyor?
İlk bakışta değerlendirin
- Vital bulgular
- Travma mekanizması ve enerji düzeyi
- Hastanın kolunu tutuş biçimi
- Omuz konturunda kayıp veya deformite
- Açık yara, kanama veya cilt gerilmesi
- Kolun rengi, sıcaklığı ve perfüzyonu
- Yeni motor veya duyu kaybı
- Göğüs ağrısı, dispne, terleme veya senkop
- Boyun ağrısı ve servikal nörolojik bulgular
- Ateş, titreme veya sistemik toksisite
Eş zamanlı acil yaklaşım gerektiren durumlar
- Hemodinamik veya solunumsal instabilite
- Nabızsız, soğuk veya soluk ekstremite
- Kontrol edilemeyen kanama
- Açık kırık veya açık çıkık
- Cildi tehdit eden deformite
- Poltravma
- Septik şok
- Akut koroner sendrom, aort sendromu veya pnömotoraks şüphesi
Omuzun hareketiyle değişmeyen, normal omuz muayenesine eşlik eden veya göğüs-solunum belirtileri bulunan ağrıda omuz dışı nedenlere öncelik verilmelidir.
🩺 Adım adım odaklanmış muayene
1. Mekanizmayı ve başlangıcı tanımlayın
Travmatik başvuruda sorun
- Açık el üzerine düşme oldu mu?
- Omuz abdüksiyon ve dış rotasyonda mı zorlandı?
- Omuz üzerine doğrudan darbe geldi mi?
- Kol çekildi mi?
- Yüksekten düşme veya trafik kazası var mı?
- Nöbet, elektrik çarpması veya yoğun kasılma yaşandı mı?
- “Çıkma”, “yerinden kayma” veya “pop” hissi oldu mu?
- Hasta omzunu kendisi yerine koyduğunu düşünüyor mu?
- Daha önce çıkık veya instabilite öyküsü var mı?
Atravmatik başvuruda sorun
- Ağrı ani mi, ilerleyici mi?
- Ateş veya titreme var mı?
- Yakın zamanda cerrahi, enjeksiyon ya da bakteriyemi oldu mu?
- Diyabet, immünsüpresyon veya intravenöz ilaç kullanımı var mı?
- Gece ağrısı, kilo kaybı veya malignite öyküsü var mı?
- Göğüs ağrısı, dispne veya karın ağrısı eşlik ediyor mu?
Dominant kol, meslek, sportif aktivite ve hastanın yaralanma öncesi işlevi kaydedilmelidir.
2. Hastanın kolu nasıl tuttuğuna bakın
Anterior çıkık düşündüren duruş
- Kol hafif abdüksiyon ve dış rotasyonda
- Hasta kolunu diğer eliyle destekliyor
- Omuzun normal yuvarlak konturu kaybolmuş
- Akromion belirginleşmiş
- Humerus başı önde veya aksillada palpe edilebilir
Posterior çıkık düşündüren duruş
- Kol addüksiyon ve iç rotasyonda
- Hasta dış rotasyon yaptıramıyor
- Korakoid belirgin görünebilir
- Ön omuz konturu düzleşebilir
- Bulgular anterior çıkığa göre daha silik olabilir
Nöbet, elektrik çarpması veya yüksek enerjili travma sonrasında gelişen dış rotasyon kaybı posterior çıkık açısından özellikle önemlidir.
İnferior çıkık düşündüren duruş
- Kol baş üzerinde sabitlenmiş
- Hasta kolunu aşağı indiremez
- Belirgin nörovasküler yaralanma riski vardır
3. Omuz kuşağını tamamen açın
Her iki omuz, klavikulalar ve skapulalar görülmelidir. Yalnızca ağrılı omuzun ön yüzüne bakmak yeterli değildir.
Önden, yandan ve arkadan karşılaştırın:
- Omuz yüksekliği
- Klavikula ve AC eklem simetrisi
- Deltoid konturu
- Şişlik ve ekimoz
- Abrazyon veya açık yara
- Ciltte gerilme ve beyazlaşma
- Kas atrofisi
- Skapular pozisyon
- Skapular kanatlanma
- Sternoklaviküler eklem asimetrisi
Belirgin deformite bulunan hastada zorlayıcı hareket ve özel testlere geçmeyin.
4. Nörovasküler muayeneyi erken yapın
Muayene analjezi, lokal anestezi, sedasyon veya redüksiyondan önce kaydedilmelidir.
Perfüzyon
- Brakiyal ve radial nabız
- Gerekiyorsa ulnar nabız ve el Doppler’i
- Kapiller dolum
- Elin rengi ve sıcaklığı
- Karşı tarafla nabız simetrisi
- Aksiller bölgede genişleyen hematom
Nabızlar eşit değilse veya ekstremite redüksiyon sonrasında dysvasküler kalıyorsa damar yaralanması kabul edilerek acil uzman değerlendirmesi gerekir. BOA, damar muayenesinin zamanıyla birlikte kaydedilmesini ve deformite düzeltildikten sonra tekrarlanmasını önerir. boa.ac.uk
Aksiller sinir
- Deltoidin lateralindeki “askerî arma” bölgesinde hafif dokunma duyusu
- Ağrı izin veriyorsa deltoid kasılmasının palpasyonu
- Aktif abdüksiyon yalnızca kırık ve çıkık dışlandıktan sonra değerlendirilir
İzole yüzeyel duyu normalliği aksiller sinirin tüm motor işlevinin sağlam olduğunu garanti etmez.
Diğer sinirler
| Sinir | Motor değerlendirme | Temel duyu alanı |
|---|---|---|
| Muskülokütanöz | Dirsek fleksiyonu | Lateral önkol |
| Radial | El bileği/parmak ekstansiyonu | Birinci dorsal web aralığı |
| Median | Başparmak opozisyonu veya “OK” işareti | İşaret parmağı pulpası |
| Ulnar | Parmak abdüksiyonu | Küçük parmak pulpası |
Periferik sinir muayenesi her müdahaleden sonra karşılaştırmaya izin verecek ayrıntıda tekrarlanmalıdır. Peripheral Nerve Injury
5. Sistematik palpasyon yapın
Hastanın en ağrılı noktasına doğrudan bastırarak başlamayın.
Sırasıyla palpe edin:
- Sternoklaviküler eklem
- Klavikulanın tamamı
- Akromiyoklaviküler eklem
- Akromion
- Korakoid çıkıntı
- Biseps oluğu
- Büyük tüberkül
- Proksimal humerus
- Skapula spinası ve gövdesi
- Servikal omurga ve üst kostalar
Arayın:
- Noktasal kemik hassasiyeti
- Basamaklanma
- Krepitasyon
- Anormal hareket
- Şişlik veya fluktuasyon
- Sternoklaviküler eklemde anterior ya da posterior yer değiştirme
Yüksek enerjili travmadaki skapula hassasiyeti, eşlik eden toraks yaralanmalarını araştırma gereğini artırır.
6. Aktif hareketi önce değerlendirin
Kırık, çıkık veya cilt tehdidi düşünülmüyorsa hastadan şu hareketleri yapmasını isteyin:
- Öne fleksiyon
- Abdüksiyon
- Dış rotasyon
- İç rotasyon
- Elini ensesine götürme
- Elini beline götürme
Her harekette kaydedin:
- Ulaşılabilen açı
- Ağrının başladığı nokta
- Hareketin ağrı mı, güçsüzlük mü nedeniyle durduğu
- Skapular kompansasyon
- Karşı tarafla fark
Hastanın omzunu hareket ettirebilmesi kırık, parsiyel tendon yaralanması veya spontan redükte olmuş çıkığı dışlamaz.
7. Pasif hareketi güvenliyse değerlendirin
Pasif hareket ancak belirgin çıkık, instabil kırık ve nörovasküler tehdit dışlandıktan sonra yapılmalıdır.
| Muayene örüntüsü | Öncelikli yorum |
|---|---|
| Aktif hareket kısıtlı, pasif hareket görece korunmuş | Ağrı inhibisyonu, rotator manşet yırtığı veya sinir yaralanması |
| Aktif ve pasif hareket birlikte ileri derecede kısıtlı | Kırık, çıkık, artrit, enfeksiyon veya kapsüler süreç |
| Pasif hareketle şiddetli derin ağrı | İntraartiküler patoloji veya septik artrit |
| Dış rotasyon mekanik olarak engellenmiş | Posterior çıkık olasılığı |
Ağrılı ve şüpheli eklemi “hareket açıklığını tamamlamak” amacıyla zorlamayın.
8. Rotator manşeti değerlendirin
Akut ağrı testlerin özgüllüğünü azaltabilir. Amaç tek bir özel testle tanı koymak değil, ciddi işlev kaybını tanımaktır.
Supraspinatus
- Kol skapular düzlemde kaldırılır.
- Hafif aşağı basıya karşı abdüksiyon gücü değerlendirilir.
- Ağrı nedeniyle test tamamlanamıyorsa açıkça kaydedilir.
İnfraspinatus ve teres minor
- Dirsekler gövde yanında 90 derece fleksiyonda tutulur.
- Dış rotasyon dirence karşı test edilir.
- Dış rotasyon gecikmesi veya belirgin asimetri araştırılır.
Subskapularis
- Belly-press testi veya güvenliyse lift-off testi kullanılabilir.
- Hasta dirseğini önde tutamıyor ya da eliyle karnına basamıyorsa güçsüzlük düşünülür.
Travma sonrasında aktif elevasyonun belirgin kaybı, korunmuş pasif hareket ve dış rotasyon güçsüzlüğü akut tam kat manşet yırtığını düşündürür. BESS, travmatik ağrı-güçsüzlük örüntüsünü acil/erken omuz değerlendirmesi gerektiren bir kırmızı bayrak olarak tanımlar. bess.ac.uk
9. Akromiyoklaviküler eklemi değerlendirin
Arayın:
- AC eklem üzerinde lokal hassasiyet
- Basamaklanma veya “piyano tuşu” görünümü
- Omuz üzerine direkt düşme mekanizması
- Kolun karşı omuza götürülmesiyle lokal ağrı
- Yüksek ark hareketlerinde ağrı
Cross-body adduction gibi provokatif testler yalnızca kırık ve ciddi instabilite dışlandıktan sonra nazikçe yapılmalıdır.
Ciltte belirgin gerilme, distal klavikulanın cildi tehdit etmesi veya açık yaralanma acil ortopedik değerlendirme gerektirir.
10. Sternoklaviküler eklemi unutmayın
Posterior sternoklaviküler çıkık nadirdir ancak mediastinal yapıları tehdit edebilir.
Şunları araştırın:
- Sternoklaviküler eklemde asimetri
- Suprasternal bölgede ağrı ve şişlik
- Dispne, disfaji veya ses değişikliği
- Üst ekstremitede venöz dolgunluk
- Nabız veya nörolojik değişiklik
Posterior yaralanma şüphesinde zorlayıcı palpasyon ve kontrolsüz redüksiyon yapılmamalı; uygun kesitsel görüntüleme ve uzman ekip planlanmalıdır.
11. Servikal omurga ve toraksı değerlendirin
Omuz muayenesi tanıyı açıklamıyorsa mutlaka:
- Boyun hareketleri
- Servikal orta hat hassasiyeti
- Dermatomal duyu
- Miyotomal motor işlev
- Refleksler
- Göğüs duvarı
- Solunum sesleri
- Kardiyak ve vasküler bulgular
değerlendirilmelidir.
Boyun hareketiyle üreyen, dirsek altına yayılan ve nörolojik bulguların eşlik ettiği ağrı servikal kökeni destekler. Buna karşılık eforla oluşan omuz-kol ağrısı, dispne veya otonom belirtiler kardiyak değerlendirme gerektirir.
12. Septik omuzu kaçırmayın
Şüphe uyandıran bulgular:
- Ateş veya sistemik hastalık
- Şiddetli istirahat ağrısı
- Aktif ve pasif hareketlerin her ikisinde ileri kısıtlılık
- Pasif mikrohareketle belirgin ağrı
- Eklem çevresinde sıcaklık veya şişlik
- İmmünsüpresyon, diyabet veya bakteriyemi riski
- Yakın zamanda eklem enjeksiyonu veya cerrahi
Ateşin olmaması veya normal inflamasyon belirteçleri septik artriti dışlamaz. SANJO rehberine göre hiçbir klinik bulgu enfeksiyonu tek başına doğrulayamaz veya dışlayamaz; şüphede sinovyal sıvı mümkün olan en kısa sürede alınmalıdır. Sepsis yoksa antibiyotik, kültür verimini korumak amacıyla genellikle aspirasyondan sonra başlanır. PMC
13. Görüntülemeyi muayene bulgularına göre seçin
Akut omuz ağrısında ilk görüntüleme çoğunlukla radyografidir. Travmada mümkünse birbirine dik en az iki görüntü alınmalıdır:
- Gerçek AP
- Aksiller görüntü
- Aksiller görüntü alınamıyorsa skapular-Y veya modifiye aksiller görüntü
Tek AP grafi özellikle posterior çıkığı gözden kaçırabilir. BESS; çıkığın yönünü belirlemek için iki görüntü, redüksiyon sonrasında da iki düzlem kontrol grafisi önermektedir. bess.ac.uk
İlk grafi normal veya belirsiz olmasına rağmen klinik şüphe sürüyorsa:
- Gizli kırık için BT veya MRG
- Rotator manşet yırtığı için ultrasonografi veya MRG
- İnstabilite ve labral yaralanma için uygun MRG/MR artrografi
- Vasküler yaralanma için BT anjiyografi
düşünülebilir. ACR’nin 2024 tarihli akut omuz ağrısı ölçütleri, radyografiyi başlangıç incelemesi olarak; sonraki yöntemi ise şüphelenilen kırık, manşet veya instabilite örüntüsüne göre seçmektedir. acsearch.acr.org
🚩 Kırmızı bayraklar
| Bulgu örüntüsü | Öncelikli tehlike | Eylem |
|---|---|---|
| Soğuk-soluk kol, nabız asimetrisi veya Doppler kaybı | Aksiller/brakiyal damar yaralanması | Acil redüksiyon ve damar-ortopedi değerlendirmesi |
| Deformite + yeni motor/duyu kaybı | Sinir veya pleksus yaralanması | Acil redüksiyon; işlem öncesi-sonrası kayıt |
| Açık yara veya cildi geren kemik/eklem | Açık yaralanma, cilt nekrozu | Steril örtü, analjezi, acil ortopedi |
| Nöbet sonrası kol iç rotasyonda, dış rotasyon yapılamıyor | Posterior çıkık | Ortogonal grafi/BT ve kontrollü redüksiyon |
| Travma sonrası pasif hareket korunmuş ancak aktif elevasyon yok | Akut rotator manşet yırtığı veya sinir yaralanması | Erken US/MRG ve omuz değerlendirmesi |
| Ateş + pasif hareketle şiddetli ağrı | Septik artrit | Sepsis değerlendirmesi, acil aspirasyon ve ortopedi |
| SC eklem ağrısı + dispne/disfaji | Posterior sternoklaviküler çıkık | BT ve acil uzman ekip |
| Yüksek enerjili travma + skapula hassasiyeti | Skapula ve toraks yaralanması | Travma değerlendirmesi ve BT gereksinimi |
| Omuz muayenesi normal + göğüs ağrısı/dispne/terleme | Kardiyak, aortik veya pulmoner neden | EKG ve nedene özgü acil yaklaşım |
| Şişlik, gece ağrısı veya sistemik kilo kaybı | Malignite/enfeksiyon | Hızlandırılmış ileri inceleme |
✅ Yapılacaklar
- Her iki omzu tamamen açın ve karşılaştırın.
- Travma mekanizmasını ve kolun yaralanma sırasındaki pozisyonunu sorun.
- Göğüs, boyun ve nörolojik belirtileri sorgulayın.
- Nörovasküler muayeneyi analjezi, sedasyon ve redüksiyondan önce kaydedin.
- Aksiller siniri hem duysal hem motor olarak değerlendirin.
- Klavikula, AC ve SC eklemleri ayrıca palpe edin.
- Omuzu arkadan ve skapular açıdan inceleyin.
- Aktif ve pasif hareket arasındaki farkı kaydedin.
- Yaşlı hastada çıkık sonrasında rotator manşet işlevini yeniden değerlendirin.
- Şüpheli çıkıkta en az iki ortogonal görüntü elde edin.
- Redüksiyon ve askılama sonrasında nörovasküler muayeneyi tekrarlayın.
- Taburculukta artan ağrı, uyuşma, soğukluk, ateş ve işlev kaybı için güvenlik ağı verin.
🚫 Kaçınılacaklar
- Omuz ağrısını otomatik olarak kas-iskelet ağrısı kabul etmek
- Tek AP grafiyle posterior çıkığı dışlamak
- Deformite bulunan omzu zorlayarak hareket ettirmek
- Çıkıkta işlem öncesi nörovasküler muayeneyi atlamak
- Yalnızca radial nabız varlığıyla damar yaralanmasını dışlamak
- Aksiller siniri yalnızca lateral omuz duyusuyla değerlendirmek
- Ağrı nedeniyle güç test edilemediği hâlde “manşet sağlam” yazmak
- Negatif ilk grafiyle gizli kırığı dışlamak
- Ateş olmamasına dayanarak septik artriti elemek
- Uzun süreli askılama planlayıp hareket ve kontrol önerisi vermemek
- Redüksiyon sonrasında nörovasküler muayene ve kontrol görüntülemesini atlamak
👩⚕️ Düzeye göre dikkat noktaları
| Düzey | Öncelikli görev |
|---|---|
| Pratisyen hekim | Omuz dışı ölümcül nedenleri, açık yaralanmayı, cilt-perfüzyon tehdidini ve belirgin çıkığı tanımak; temel nörovasküler muayeneyi kaydetmek; analjezi, immobilizasyon ve erken sevki sağlamak |
| Acil tıp asistanı | Anterior-posterior çıkık örüntülerini ayırmak; aksiller sinir ve distal sinir muayenesini tamamlamak; aktif-pasif hareket ayrımını yapmak; uygun ortogonal grafileri istemek |
| Acil tıp uzmanı | Redüksiyonun zamanlama ve sedasyon planını yönetmek; damar yaralanması, septik omuz ve akut manşet yırtığında ileri görüntüleme/konsültasyon kararını vermek; işlem sonrası işlev kaybını yeniden değerlendirmek |
🧭 Yatak başı algoritması
🧠 Kısa vaka
38 yaşında erkek hasta, jeneralize tonik-klonik nöbet sonrasında sağ omuz ağrısıyla getiriliyor.
Muayenede:
- Kol gövde yanında ve iç rotasyonda,
- Hasta kolunu dış rotasyona getiremiyor,
- Omuzun ön konturunda hafif düzleşme var,
- Radial nabız ve kapiller dolum normal,
- Aksiller sinir duyu alanı doğal,
- İlk AP grafi “belirgin çıkık yok” şeklinde yorumlanıyor.
Yaklaşım
Bu hastada, aksi gösterilene kadar posterior glenohumeral çıkık düşünülmelidir.
- Omuz zorlanarak dış rotasyona getirilmez.
- Ayrıntılı motor-duyu ve damar muayenesi kaydedilir.
- Aksiller veya skapular-Y görüntü istenir.
- Grafiler yetersizse BT düşünülür.
- Kırık eşlik edip etmediği belirlenmeden kontrolsüz redüksiyon yapılmaz.
- Uygun analjezi/sedasyon ve ortopedik planla redüksiyon gerçekleştirilir.
- Redüksiyon sonrasında nörovasküler muayene ve ortogonal grafiler tekrarlanır.
❓ Tek soru
Normal AP omuz grafisi posterior omuz çıkığını güvenilir biçimde dışlar mı?
Yanıt: Hayır. Posterior çıkık AP görüntüde silik veya yanıltıcı olabilir. Klinik olarak dış rotasyon kaybı ve iç rotasyonda kilitlenme varsa aksiller ya da skapular-Y görüntü; gerektiğinde BT alınmalıdır.
🧠 Akılda kalsın
Omuz travmasında üç zorunlu kayıt: kontur – nörovasküler işlev – aktif/pasif hareket farkı. Nöbet sonrasında dış rotasyon yoksa posterior çıkığı kanıtlanana kadar düşünün.
📚 Kaynaklar
Kaynak kontrolü: 16 Ekim 2026.
- ACR Appropriateness Criteria – Acute Shoulder Pain, revised 2024 acsearch.acr.org
- BESS/BOA Patient Care Pathway – Traumatic Anterior Shoulder Instability bess.ac.uk
- BESS/BOA – Shoulder Pain: Primary, Community and Intermediate Care Guidelines bess.ac.uk
- BOASt – Diagnosis and Management of Arterial Injuries Associated with Musculoskeletal Trauma boa.ac.uk
- BOASt – Peripheral Nerve Injury Peripheral Nerve Injury
- EBJIS – Guideline for Management of Septic Arthritis in Native Joints PMC
Eğitim içeriğidir; hastaya özgü klinik kararın ve yerel acil tıp, ortopedi, damar cerrahisi, kardiyoloji ve enfeksiyon protokollerinin yerine geçmez.
