Tek cümlede ders

Genel anestezi sırasında veya hemen sonrasında açıklanamayan EtCO₂ artışı, taşikardi, metabolik–respiratuvar asidoz ve kas rijiditesi gelişiyorsa ateşi beklemeden malign hipertermiyi düşün; tetikleyiciyi kes, yüzde 100 oksijenle hiperventile et ve dantrolen 2–2,5 mg/kg IV uygula.

---

Malign hipertermi nedir?

Malign hipertermi (MH), genetik yatkınlığı bulunan kişilerde belirli anestezik ilaçların tetiklediği, iskelet kasında kontrolsüz kalsiyum salınımı ve hipermetabolizma ile seyreden yaşamı tehdit eden bir krizdir.

Kontrolsüz kas metabolizması sonucunda:

• CO₂ üretimi artar.
• Oksijen tüketimi hızlanır.
• Isı üretimi artar.
• Laktik ve respiratuvar asidoz gelişir.
• ATP tüketimi ve kas hücresi yıkımı oluşur.
• Potasyum ve miyoglobin dolaşıma salınır.
• Ventriküler disritmi, akut böbrek hasarı ve DİK gelişebilir.

En sık ilişkili gen RYR1 olmakla birlikte, genetik testin negatif olması yatkınlığı her zaman dışlamaz.

---

Tetikleyici ajanlar

Malign hiperterminin temel tetikleyicileri:

Uçucu inhalasyon anestezikleri

• Sevofluran
• Desfluran
• İzofluran
• Halotan
• Enfluran
• Metoksifluran

Depolarizan nöromüsküler bloker

• Süksinilkolin

EMHG, güçlü inhalasyon anesteziklerinin tamamını ve süksinilkolini MH tetikleyicisi kabul etmektedir. Daha önce sorunsuz anestezi geçirmiş olmak sonraki girişimde MH gelişmeyeceği anlamına gelmez. European Malignant Hyperthermia Group

Güvenli kabul edilen başlıca ajanlar

• Propofol
• Etomidat
• Ketamin
• Benzodiazepinler
• Opioidler
• Lokal anestezikler
• Nitröz oksit
• Roküronyum
• Veküronyum
• Sisatrakuryum

Malign hipertermi şüphesinde devam eden anestezi gerekiyorsa tetikleyici olmayan ilaçlarla total intravenöz anestezi kullanılabilir.

---

Ne zaman ortaya çıkar?

MH çoğunlukla:

• Anestezi indüksiyonu sırasında
• Operasyon sırasında
• Anestezinin ilerleyen saatlerinde
• Erken postoperatif dönemde

gelişir.

Ameliyathanede başlayan erken bulgular fark edilmemişse hasta acil servise şu tablolarla gelebilir:

• Açıklanamayan postoperatif hipertermi
• Rijidite
• Koyu renkli idrar
• Hiperkalemi
• Metabolik asidoz
• Taşikardi veya disritmi
• Bilinç değişikliği
• Akut böbrek hasarı

---

En erken ve en değerli bulgu

Açıklanamayan EtCO₂ artışı

Yeterli ventilasyona rağmen EtCO₂’nin yükselmeye devam etmesi MH’nin en erken ve en önemli bulgularından biridir.

Birlikte görülebilecek erken bulgular:

• Dakika ventilasyonu ihtiyacında artış
• Taşikardi
• Artmış oksijen tüketimi
• Karışık metabolik ve respiratuvar asidoz
• Terleme
• Ciltte beneklenme
• Ventriküler ektopi
• Kan basıncı instabilitesi
• Masseter spazmı
• Yaygın kas rijiditesi

Kritik nokta: Vücut sıcaklığının yükselmesi sıklıkla geç bulgudur. MH tanısı koymak için ateşi bekleme.

EMHG’nin 2024 güncellemesi artmış CO₂ üretimi, açıklanamayan taşikardi, masseter spazmı ve rijiditeyi erken; hızlı sıcaklık yükselmesi, hiperkalemi, miyoglobinüri ve DİK’i daha geç bulgular arasında değerlendirmektedir. European Malignant Hyperthermia Group

---

Geç ve ağır bulgular

• Kor sıcaklıkta hızlı yükselme
• Yaygın kas kontraktürü
• Ciddi hiperkalemi
• CK’de belirgin yükselme
• Miyoglobinemi ve miyoglobinüri
• Kola renginde idrar
• Ventriküler taşikardi veya fibrilasyon
• Kardiyak arrest
• Akut böbrek hasarı
• Kompartman sendromu
• DİK
• Çoklu organ yetmezliği

---

Masseter spazmı nasıl yorumlanmalı?

Süksinilkolin sonrası çene kaslarında belirgin sertlik:

• Entübasyonu zorlaştırabilir.
• MH’nin erken habercisi olabilir.
• Özellikle yaygın rijidite, taşikardi veya EtCO₂ artışı eşlik ediyorsa ciddi kabul edilmelidir.

Tek başına hafif çene sertliği kesin MH değildir; ancak hastanın:

• EtCO₂
• Kor sıcaklık
• Kan gazı
• Potasyum
• CK
• İdrar rengi

yakından izlenmelidir.

---

Ayırıcı tanı

• Yetersiz anestezi veya analjezi
• Yetersiz ventilasyon
• Solunum devresi ya da anestezi cihazı sorunu
• Laparoskopik CO₂ absorbsiyonu
• Sepsis
• Anafilaksi
• Tiroid fırtınası
• Feokromositoma krizi
• Sıcak çarpması
• Sempatomimetik toksisite
• Serotonin sendromu
• Nöroleptik malign sendrom
• Transfüzyon reaksiyonu
• Epileptik nöbet
• Propofol infüzyon sendromu

---

Üç hipertermik sendromun ayrımı

Özellik	Malign hipertermi	NMS	Serotonin sendromu
Tetikleyici	Uçucu anestezik/süksinilkolin	Dopamin blokajı veya dopaminerjik kesilme	Serotonerjik ilaç
Başlangıç	Anestezi sırasında/sonrasında	Genellikle günler	Genellikle saatler
Erken ipucu	EtCO₂ artışı	Kurşun boru rijiditesi	Klonus–hiperrefleksi
Kas bulgusu	Masseter veya yaygın rijidite	Kurşun boru rijiditesi	Klonus, tremor
Refleks	Değerlendirme güç olabilir	Normal/azalmış	Artmış
Antidot/yardımcı ilaç	Dantrolen	Bromokriptin ± dantrolen	Siproheptadin düşünülebilir

---

Tanı ve başlangıç tetkikleri

Tedavi laboratuvar sonuçları beklenmeden başlanır.

• Arteriyel veya venöz kan gazı
• Potasyum
• Sodyum, kalsiyum, magnezyum, fosfor
• Glukoz
• CK
• Üre ve kreatinin
• AST, ALT, LDH
• Serum ve idrar miyoglobini
• Tam kan sayımı
• PT/INR, aPTT ve fibrinojen
• Seri EKG
• Kor sıcaklık
• Sürekli EtCO₂
• Saatlik idrar çıkışı

CK ilk saatlerde normal veya yalnızca hafif yüksek olabilir; seri ölçülmelidir.

---

Acil yaklaşım

1. Tetikleyicileri hemen durdur

• Uçucu anestezik ajanı kapat.
• Süksinilkolin verme.
• Cerraha haber ver; mümkünse işlemi sonlandır veya ertele.
• Devam zorunluysa tetikleyici olmayan total IV anesteziye geç.

2. Yardım ve MH arabasını çağır

Bir ekip:

• Hastayı yönetmeli,
• Bir ekip dantroleni hazırlamalı,
• Bir ekip soğutma ve laboratuvar örnekleriyle ilgilenmelidir.

3. Yüzde 100 oksijenle hiperventile et

• Yüksek akımlı %100 oksijen
• Normalin yaklaşık 2–3 katı dakika ventilasyonu
• Hedef: CO₂ yükünü azaltmak ve oksijen tüketimini karşılamak

Vaporizatör çıkarılmalı veya kapatılmalıdır. Yeni anestezi cihazı hazırlamak için dantrolen ve ventilasyon geciktirilmemelidir.

Varsa inspiratuvar ve ekspiratuvar kola aktif kömür filtresi yerleştirilebilir. Buradaki aktif kömür, anestezi devresi filtresidir; gastrointestinal dekontaminasyon değildir.

EMHG ve MHAUS, tetikleyicilerin kesilmesiyle birlikte yüksek akımlı yüzde 100 oksijen ve hızlı dantrolen uygulamasını ilk basamak olarak önermektedir. European Malignant Hyperthermia Group

---

Özgül tedavi: Dantrolen

Başlangıç dozu

• Dantrolen 2–2,5 mg/kg IV
• Gerçek vücut ağırlığı üzerinden hesaplanır.
• EMHG’ye göre tek doz üst sınırı yaklaşık 300 mg olarak uygulanabilir.

Klinik yanıt oluşmazsa:

• 2–2,5 mg/kg IV yaklaşık her 10 dakikada bir
• Preparatın hazırlanması uzun sürüyorsa mümkün olan en hızlı aralıkla tekrarlanır.

Tedavi hedefleri

• EtCO₂’nin düşmesi
• Normal dakika ventilasyonuyla PaCO₂’nin <45 mmHg olması
• Kalp hızının düşmesi
• Rijiditenin çözülmesi
• Kor sıcaklığın düşmeye başlaması
• Asidoz ve hiperkaleminin düzelmesi

Toplam doz sıklıkla 10 mg/kg’a kadar çıkabilir. Bulgular sürüyorsa daha yüksek doz gerekebilir; ancak 10 mg/kg üzerinde belirgin yanıt yoksa alternatif tanılar yeniden değerlendirilmelidir. European Malignant Hyperthermia Group

Yetmiş kilogramlık hasta örneği

• İlk doz: 175 mg
• Yirmi miligramlık flakon kullanılıyorsa yaklaşık 9 flakon

Bu nedenle MH krizinde bir veya iki flakon dantrolen yeterli değildir.

Preparatın hazırlanması

Formülasyona göre değişir:

• Klasik 20 mg dantrolen flakonu genellikle 60 mL steril enjeksiyonluk suyla
• Konsantre 250 mg formülasyon yaklaşık 5 mL steril suyla

hazırlanır.

Ürün talimatı esas alınmalı; klasik formülasyon serum fizyolojik ile sulandırılmamalıdır. Aynı anda birden fazla kişi flakon hazırlamalıdır.

---

Akut kriz kontrol edildikten sonra

Rekürrens ilk 24 saatte görülebilir.

MHAUS yaklaşımı:

• Dantrolen 1 mg/kg IV, 4–6 saatte bir
• Alternatif: 0,25 mg/kg/saat infüzyon
• Genellikle en az 24 saat

Tedavinin azaltılması veya kesilmesi için:

• Metabolik stabilitenin 24 saat sürmesi
• Kor sıcaklığın <38 °C olması
• CK’nin düşmesi
• Miyoglobinürinin bulunmaması
• Rijiditenin çözülmesi

beklenir. MHAUS

---

Hipertermi tedavisi

• Soğutulmuş IV kristalloid
• Buharlaştırmalı soğutma
• Fan
• Soğutma battaniyesi veya yüzeysel sıcaklık kontrol cihazı
• Aksilla ve kasıklara buz paketleri
• Uygun merkezde ileri soğutma yöntemleri

EMHG, erişkin ağır krizde 4–8 °C’de yaklaşık 2–3 litre kristalloid kullanılabileceğini belirtmektedir.

Soğutmayı ne zaman durdurmalı?

Kor sıcaklık yaklaşık 38–38,5 °C’nin altına indiğinde aktif soğutmayı durdur. Aşırı soğutma ve titremeyle yeniden ısı üretimine yol açma. European Malignant Hyperthermia Group

---

Hiperkalemi tedavisi

Hiperkalemi, rabdomiyolize bağlı hızla gelişebilir ve kardiyak arrestin temel nedenlerinden biridir.

Kardiyak membran stabilizasyonu

• Kalsiyum klorür 10 mg/kg IV, maksimum yaklaşık 2 g
• Alternatif: Kalsiyum glukonat 10–50 mg/kg IV, maksimum yaklaşık 3 g

Hücre içine potasyum geçişi

• Regüler insülin 10 ünite IV
• Beraberinde 25 g dekstroz
  Örneğin 50 mL %50 dekstroz
• Kan glukozunu en az saatlik izle.
• Nebülize salbutamol değerlendir.
• Asidoz varsa sodyum bikarbonat kullan.

Önemli ayrım: Hiperkalemide IV kalsiyum verilebilir. Kaçınılması gerekenler kalsiyum kanal blokerleridir; bunlar dantrolenle birlikte hiperkalemi ve miyokart depresyonunu ağırlaştırabilir.

MHAUS erişkin hiperkalemisinde 10 ünite regüler insülin ve 50 mL %50 dekstroz şemasını önermektedir. MHAUS

---

Asidoz tedavisi

Öncelikle:

• Tetikleyiciyi kes
• Dantrolen ver
• Yüzde 100 oksijenle yeterli ventilasyon sağla
• Perfüzyonu düzelt

Sodyum bikarbonat

• 1–2 mEq/kg IV

Özellikle:

• pH <7,20
• Ciddi hiperkalemi
• Hemodinamik instabilite
• Yaşamı tehdit eden disritmi

varsa düşünülebilir. Seri kan gazıyla yönlendirilmelidir. European Malignant Hyperthermia Group

---

Disritmi yönetimi

Önce:

1. Hiperkalemiyi düzelt.
2. Asidozu tedavi et.
3. Dantroleni tekrarla.
4. Oksijenasyon ve ventilasyonu optimize et.

Gerekirse:

• Amiodaron
• Magnezyum
• Defibrilasyon
• Standart ileri yaşam desteği

uygulanır.

Kaçınılması gereken ilaçlar

• Verapamil
• Diltiazem
• Diğer kalsiyum kanal blokerleri

Kalsiyum kanal blokerleri dantrolenle birlikte ciddi hiperkalemi ve miyokart depresyonuyla ilişkilidir.

---

Rabdomiyoliz ve böbrek korunması

• Geniş damar yolu aç.
• IV kristalloidi hemodinamiye göre titre et.
• Saatlik idrar çıkışını izle.
• Genel hedef: >1 mL/kg/saat
• Seri CK, potasyum, kreatinin ve idrar miyoglobini ölç.
• Gerekirse furosemid değerlendir.
• Kompartman sendromunu aktif olarak ara.

MHAUS, CK veya potasyum yükselmeye devam ediyorsa miyoglobinüri varsayarak seçilmiş hastalarda idrar alkalinizasyonu için bikarbonat infüzyonunun düşünülebileceğini belirtmektedir. MHAUS

Hemodiyaliz:

• Refrakter hiperkalemi
• Ciddi asidoz
• Oligürik böbrek yetmezliği
• Sıvı yüklenmesi

gibi standart endikasyonlarla uygulanır.

---

Klinik yaklaşım algoritması

Yoğun bakım ve izlem

Tüm doğrulanmış veya güçlü MH şüphesi bulunan hastalar en az 24 saat monitörize edilmelidir.

İzlenecekler:

• EtCO₂
• Kor sıcaklık
• Kalp hızı ve ritim
• Kan basıncı
• Kan gazı
• Potasyum
• Glukoz
• CK
• Kreatinin
• Miyoglobinüri
• Koagülasyon
• Karaciğer fonksiyonları
• Saatlik idrar çıkışı
• Kompartman sendromu

EMHG minimum 24 saat kritik bakım veya derlenme ünitesi izlemi önermektedir. European Malignant Hyperthermia Group

---

Kriz sonrası yapılması gerekenler

• Olayı ciddi ilaç/anestezi reaksiyonu olarak dosyaya kaydet.
• Hastaya yazılı bilgilendirme ver.
• Anestezi ve malign hipertermi araştırma merkezine yönlendir.
• RYR1 ve ilişkili genler için genetik değerlendirme düşün.
• Gerektiğinde in vitro kontraktür testi planla.
• Birinci derece akrabaların risk taşıyabileceğini açıkla.
• Hastaya tıbbi uyarı kartı veya bilekliği öner.
• Gelecekte uçucu anestezikler ve süksinilkolinden kaçınılmasını belirt.

---

Kırmızı bayraklar

• Ventilasyon artırılmasına rağmen yükselen EtCO₂
• Ani açıklanamayan taşikardi
• Süksinilkolin sonrası masseter spazmı
• Yaygın kas rijiditesi
• Karışık metabolik–respiratuvar asidoz
• Hızla yükselen kor sıcaklık
• Hiperkalemi
• Ventriküler ektopi veya disritmi
• Koyu renkli idrar
• Hızla artan CK
• Oligüri
• Kardiyak arrest
• DİK
• Dantrolene rağmen devam eden hipermetabolizma
• İlk 24 saat içinde tekrar yükselen EtCO₂ veya sıcaklık

---

Yapılmaması gerekenler ve kritik hatalar

1. Ateş gelişmesini beklemek
2. EtCO₂ artışını yalnızca cihaz arızasına bağlamak
3. Daha önce sorunsuz anestezi geçirdiği için MH’yi dışlamak
4. Sadece süksinilkolini kesip uçucu anesteziğe devam etmek
5. Dantroleni laboratuvar sonuçlarına kadar geciktirmek
6. Anestezi cihazını tamamen değiştirmeye çalışırken tedaviyi aksatmak
7. Dantroleni tek doz verip klinik yanıtı izlemeden bırakmak
8. Yirmi miligramlık birkaç flakonun yeterli olacağını düşünmek
9. Dantrolenle birlikte kalsiyum kanal blokeri kullanmak
10. Hiperkalemide IV kalsiyum vermekten yanlışlıkla kaçınmak
11. Soğutmaya 38 °C’nin altında devam ederek hipotermi oluşturmak
12. Kardiyak disritmiyi tedavi edip altta yatan hiperkalemiyi atlamak
13. Akut düzelmeden sonra rekürrens riskini göz ardı etmek
14. Hastayı ve birinci derece yakınlarını ileri değerlendirmeye yönlendirmemek

---

Akılda kalsın

• MH’nin en erken bulgusu ateş değil, açıklanamayan EtCO₂ artışıdır.
• Tetikleyiciler: uçucu anestezikler ve süksinilkolin.
• Dantrolen: 2–2,5 mg/kg IV; yanıt yoksa yaklaşık 10 dakikada bir tekrarla.
• Yetmiş kilogram hastada ilk doz yaklaşık 175 mg’dır.
• Hiperkalemide IV kalsiyum verilebilir; kalsiyum kanal blokerinden kaçınılır.
• Aktif soğutmayı yaklaşık 38–38,5 °C’de durdur.
• İlk düzelmeden sonra en az 24 saat rekürrens izlemi gerekir.

---

Mini vaka

Otuz yaşında, 80 kg erkek hasta genel anestezi altında ameliyat edilirken sevofluran ve süksinilkolin uygulanmasından yaklaşık 40 dakika sonra EtCO₂ 38’den 68 mmHg’ye yükseliyor. Dakika ventilasyonu artırılmasına rağmen EtCO₂ yüksek kalıyor. Nabız 148/dk, kor sıcaklık 38,2 °C; masseter ve gövde kaslarında rijidite bulunuyor. Kan gazında pH 7,16, PaCO₂ 62 mmHg ve potasyum 6,4 mEq/L saptanıyor.

Soru: Ateş henüz çok yüksek olmadığı için beklenmeli mi; ilk tedavi nedir?

Yanıt: Hayır. Açıklanamayan EtCO₂ artışı, taşikardi, rijidite, karışık asidoz ve hiperkalemi malign hipertermi için yeterince güçlüdür. Sevofluran ve diğer tetikleyiciler hemen durdurulmalı; yüksek akımlı yüzde 100 oksijenle dakika ventilasyonu 2–3 kat artırılmalıdır. Dantrolen 2–2,5 mg/kg, yani yaklaşık 160–200 mg IV, hızla verilmelidir. Yanıt yoksa yaklaşık 10 dakikada bir tekrarlanmalıdır. Hiperkalemi için IV kalsiyum, 10 ünite regüler insülin ve 25 g dekstrozuygulanmalı; asidoz için ventilasyon ve gerekirse 1–2 mEq/kg sodyum bikarbonat kullanılmalıdır. Kor sıcaklık yükselmeye devam ediyorsa aktif soğutma başlatılmalıdır.

Güncel kaynaklar

• European Malignant Hyperthermia Group, Recognising and Managing a Malignant Hyperthermia Crisis, 4 Kasım 2024. European Malignant Hyperthermia Group
• Malignant Hyperthermia Association of the United States, Emergency Treatment for an Acute MH Event, erişim 2026. MHAUS
• MHAUS, Dantrolene Administration After an MH Event. MHAUS
• MHAUS, Post-Acute Phase and Recrudescence Monitoring. MHAUS
• European Malignant Hyperthermia Group, Dantrolene Availability Guidelines. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Dozlar erişkin eğitim şemalarıdır. Gerçek MH krizinde dantrolen formülasyonu, yerel hazırlama talimatı, anesteziyoloji protokolü ve klinik yanıta göre uygulama yapılmalıdır.