Nörolojik Aciller — Ders 11: Akut Omurilik Basısı ve Kauda Ekuina Sendromuna Yaklaşım

Ana mesaj: Bel veya sırt ağrısına yeni güç kaybı, perineal duyu değişikliği ya da mesane-bağırsak işlev bozukluğu eşlik ediyorsa spinal basıyı düşün. Tam idrar retansiyonu veya paralizi gelişmesini bekleme. Şüpheli kauda ekuina sendromunda acil MRG ve omurga cerrahisi değerlendirmesi gerekir. PMC

1. Klinik tanım

Omurilik basısı, spinal kordun mekanik olarak sıkışması sonucunda motor, duysal ve otonom işlevlerin bozulmasıdır.

Kauda ekuina sendromu (KES), lumbosakral sinir köklerinin basısına bağlı gelişir. Mesane, bağırsak ve cinsel işlev bozuklukları; eyer bölgesinde duyu değişikliği ve alt ekstremite defisitleri görülebilir.

Büyük lomber disk hernisi sık nedendir; tümör, enfeksiyon ve hematom da aynı acil tabloyu oluşturabilir. Tek bir belirti veya normal muayene bulgusu KES’i güvenle dışlamaz. gettingitrightfirsttime.co.uk

2. Ne zaman düşünülür?

Bel veya sırt ağrılı hastada özellikle şunları sorgula:

• İdrarı başlatmada yeni güçlük veya idrar akışını eskisi gibi hissedememe.
• Perine, genital bölge veya anüs çevresinde uyuşma.
• Rektal doluluk hissinin kaybı.
• Yeni cinsel işlev veya genital duyu değişikliği.
• İlerleyen bacak güçsüzlüğü.

“İdrar kaçırıyor musunuz?” sorusu tek başına yeterli değildir. Erken mesane belirtileri, hasta hâlâ idrar yapabiliyorken başlayabilir. gettingitrightfirsttime.co.uk

Kanser öyküsü, yakın zamanda bakteriyemi veya spinal girişim, immünsüpresyon ve antikoagülan kullanımı olası nedeni belirlemede önem taşır.

3. İlk yaklaşım ve odaklanmış muayene

1. ABCDE ve vital bulgular: Sepsis, travma ve dolaşım bozukluğunu değerlendir.
2. Zaman çizelgesi: Ağrı, güç kaybı ve sfinkter belirtilerinin başlangıcını ayrı ayrı kaydet.
3. Nörolojik muayene: İki bacakta kas gücü, duyu, refleksler ve plantar yanıt; güvenliyse yürüyüş.
4. Duyu seviyesi: Gövdede belirgin seviye varsa yalnız lomber bölgeye odaklanma.
5. Sakral işlev: Perineal duyu yakınmalarını açıkça sorgula ve uygun muayeneyi onamla yap.
6. Mesane değerlendirmesi: İşeme sonrası rezidü ölçümü yardımcıdır; görüntülemeyi geciktirmemelidir.

Normal anal tonus, KES’i dışlayan bir bulgu değildir. Tekrarlayan rektal muayeneler yerine öykü, nörolojik değerlendirme ve zamanında MRG’ye öncelik ver. PMC

4. Tanı: MRG ve rezidü idrar

MRG temel görüntülemedir. Disk kaynaklı KES şüphesinde lomber MRG; daha üst seviyeli bulgularda uygun spinal bölge araştırılır. Metastatik basıda tüm omurganın değerlendirilmesi gerekir.

• KES: Acil MRG. GIRFT yol haritasında hedef, istemden sonra mümkün olan en kısa süre ve en geç 4 saattir.
• Metastatik omurilik basısı: NICE, MRG’yi mümkün olan en kısa sürede ve 24 saat içinde önerir.

Bunlar bekleme süresi değildir; ilerleyen defisitte süreç hızlandırılır. spinal.co.uk

PVR <200 mL, KES’i dışlamaz. Düşük rezidüyle birlikte cerrahi gerektiren inkomplet KES bildirilmiştir. PVR, klinik şüpheyi tek başına kapatmak için kullanılmamalıdır. PMC

5. Ayırıcı tanı

6. Yönetim: Nedene göre ayrılan tedavi

Disk kaynaklı KES: Acil omurga cerrahisi/beyin cerrahisi değerlendirmesi ve uygun hastada dekompresyon gerekir. “48 saat dolmadı” gerekçesiyle beklenmez. Steroidin rutin yararını destekleyen yeterli kanıt yoktur. PMC

Metastatik omurilik basısı ve nörolojik bulgular: Deksametazon 16 mg oral veya eşdeğer parenteral doz mümkün olan en kısa sürede verilir; cerrahi/radyoterapi beklenirken günlük 16 mg sürdürülür. Glukoz takibi ve proton pompa inhibitörü eklenir. Sonraki azaltma planı uzman ekiple yapılır. Nörolojik bulgusu olmayan olası lenfoma/miyelomda steroid öncesi hematoloji görüşü alınmalıdır. NICE

Spinal enfeksiyon: Kan kültürleri, inflamasyon belirteçleri ve MRG planlanır. Nörolojik bozulma veya sepsis varsa örnek alma uğruna tedavi bekletilmez; acil cerrahi değerlendirme ve ampirik IV antibiyotik gerekir. Tedavi MRSA, streptokok ve aerob gram-negatifleri kapsayacak şekilde yerel protokole göre düzenlenir. idsociety.org

Hematom şüphesi: Antikoagülasyonun uygun geri çevrilmesi ve acil cerrahi değerlendirme paralel yürütülür.

İnstabilite şüphesinde gereksiz mobilizasyondan kaçın; güvenli pozisyon ve transfer planla. MRG erişimi yoksa acil görüntüleme sağlayabilen merkeze transferi organize et.

7. Karar algoritması

8. Kırmızı bayraklar

• Yeni veya ilerleyen motor defisit.
• Eyer bölgesinde duyu değişikliği.
• Yeni işeme duyusu kaybı, retansiyon veya taşma inkontinansı.
• Gövdede duyu seviyesi.
• Kanserle birlikte yeni nörolojik bulgu.
• Spinal girişim/antikoagülasyon sonrasında ağrı ve defisit.
• Enfeksiyon riskiyle birlikte spinal ağrı ve nörolojik değişiklik.

9. Hatırlanacak eşik ve dozlar

Steroid, bütün spinal bası nedenleri için ortak tedavi değildir.

10. Sık hatalar

• Tam retansiyon veya inkontinans gelişmesini beklemek.
• Normal anal tonus ya da düşük PVR ile KES’i dışlamak.
• Duyu seviyesi varken yalnız lomber MRG istemek.
• Konsültasyon ve görüntülemeyi birbirini bekleyen işlemlere dönüştürmek.
• Her spinal basıda otomatik steroid vermek.
• Analjeziyle ağrı azalmasını nörolojik riskin geçtiği şeklinde yorumlamak.

11. Kısa vaka

39 yaşında hasta: Üç gündür bel ve bacak ağrısı var. Bugün idrarı başlatmakta zorlandığını ve tuvalet kâğıdını eskisi gibi hissetmediğini söylüyor. Kas gücü normal; PVR 110 mL.

Karar: İnkomplet KES olasılığı vardır. Normal motor muayene ve düşük PVR güvenli dışlama sağlamaz. Acil lomber MRG ve omurga cerrahisi değerlendirmesi gerekir.

Kaynaklar

Kaynak kontrolü: 17 Ekim 2026.

1. NHS England GIRFT: National Suspected Cauda Equina Syndrome Pathway — Mart 2026 güncellemesini içeren sürüm.
2. NICE NG234, 2023: Spinal metastases and metastatic spinal cord compression.
3. WFNS Spine Committee, 2024: Kauda ekuina ve konus medullaris önerileri.
4. IDSA, 2015: Erişkin vertebral osteomiyelit kılavuzu.
5. Todd ve ark., 2022: Şüpheli KES’te işeme sonrası rezidü ve MRG kararı.