Tek cümlede ders

Ajite deliryum + midriyazis + kuru sıcak cilt + ağız kuruluğu + azalmış barsak sesleri + üriner retansiyonantikolinerjik toksidromu düşündürür; ancak fizostigmin vermeden önce mutlaka EKG’de iletim bozukluğu ve karma zehirlenme dışlanmalıdır.

---

Hangi maddeler antikolinerjik toksisite yapar?

Antihistaminikler

• Difenhidramin
• Doksilamin
• Dimenhidrinat
• Klorfeniramin
• Hidroksizin
• Prometazin

Psikiyatrik ve nörolojik ilaçlar

• Trisiklik antidepresanlar
• Klozapin ve olanzapin gibi bazı antipsikotikler
• Benztropin
• Triheksifenidil
• Karbamazepin
• Siklobenzaprin

Ürolojik ve gastrointestinal ilaçlar

• Oksibutinin
• Tolterodin
• Solifenasin
• Skopolamin
• Atropin
• Hiyosin
• Glikopirolat

Bitkiler

• Datura stramonium — boru çiçeği
• Atropa belladonna
• Mandragora türleri
• Brugmansia türleri

Göz damlaları, transdermal skopolamin bantları ve bitkisel ürünler de özellikle yaşlılarda veya yanlış kullanımda ciddi toksisite oluşturabilir.

---

Patofizyoloji

Antimuskarinik ajanlar asetilkolinin muskarinik reseptörlerdeki etkisini engeller.

Reseptör/yer	Blokaj sonucu
Santral M1	Deliryum, halüsinasyon, ajitasyon, nöbet
Kalp M2	Taşikardi
Bezler M3	Ağız kuruluğu, anhidroz
Göz M3	Midriyazis, siklopleji
Barsak M3	Motilite azalması, ileus
Mesane M3	Üriner retansiyon

Fizostigmin, kan–beyin bariyerini geçebilen geri dönüşümlü bir asetilkolinesteraz inhibitörüdür. Sinaptik asetilkolini artırarak hem santral deliryumu hem de periferik antimuskarinik bulguları geçici olarak geri çevirebilir.

---

Klinik görünüm

Santral bulgular

Antikolinerjik deliryum yalnızca “ajitasyon” değildir:

• Dezoryantasyon
• Tutarsız veya anlamsız konuşma
• Görsel halüsinasyon
• Olmayan nesneleri toplama hareketleri
• Havadan bir şeyler yakalamaya çalışma
• Çarşafları veya giysileri çekiştirme
• Kolay irkilme
• Ajitasyon ile somnolans arasında dalgalanma
• Ataksi
• Miyoklonus
• Ağır tabloda nöbet ve koma

“Picking behavior” olarak tanımlanan hayali nesneleri toplama davranışı antikolinerjik deliryum için oldukça tipiktir. Utah Poison Control santral bulgular arasında deliryum, tutarsız konuşma, kolay irkilme ve toplama hareketlerini özellikle belirtmektedir. University of Utah Health

Periferik bulgular

• Midriyazis
• Fotofobi ve bulanık görme
• Kuru ağız
• Yutma güçlüğü
• Kuru, sıcak ve kızarmış cilt
• Taşikardi
• Hipertermi
• Azalmış veya kaybolmuş barsak sesleri
• İleus
• Üriner retansiyon
• Hipertansiyon; ağır tabloda hipotansiyon

Klasik hatırlatıcı

• Kör: Midriyazis ve siklopleji
• Kuru: Anhidroz ve ağız kuruluğu
• Kırmızı: Kutanöz vazodilatasyon
• Sıcak: Terleyememeye bağlı hipertermi
• Deli: Santral antimuskarinik deliryum
• Dolu: Mesane retansiyonu

---

Antikolinerjik mi, sempatomimetik mi?

Her iki tabloda da ajitasyon, midriyazis, taşikardi, hipertansiyon ve hipertermi görülebilir.

Bulgular	Antikolinerjik	Sempatomimetik
Cilt	Kuru, sıcak	Terli
Ağız	Belirgin kuru	Genellikle nemli
Barsak sesleri	Azalmış/yok	Normal veya artmış
Mesane	Retansiyon	Genellikle belirgin değil
Nöromüsküler	Toplama hareketleri, değişken miyoklonus	Tremor, hiperrefleksi
Mental durum	Dalgalanan deliryum, görsel halüsinasyon	Ajitasyon, paranoya
Göğüs ağrısı	Daha az tipik	Sık olabilir

Sınavlık ayrım: Midriyatik ve ajite hastanın cildine dokun. Terliyorsa sempatomimetik, kupkuruysa antikolinerjik tablo ön plandadır.

Karma alımlar bu ayrımı bozabilir.

---

İlk değerlendirme

Yatak başında

1. Havayolu, solunum ve dolaşımı değerlendir.
2. Parmak ucu glukoz ölç.
3. Kor sıcaklık al.
4. Sürekli kardiyak monitörizasyon başlat.
5. Hemen 12 derivasyonlu EKG çek.
6. Mesane distansiyonunu değerlendir; gerekirse USG kullan.
7. Barsak seslerini ve cilt nemini kontrol et.
8. Klonus, rijidite, fasikülasyon ve refleksleri değerlendir.
9. Travma ve aspirasyonu dışla.
10. İlaç kutuları, reçeteler ve bitkisel ürünleri araştır.

Laboratuvar

• Elektrolitler
• Glukoz
• Üre ve kreatinin
• Kan gazı ve laktat
• CK
• Magnezyum ve kalsiyum
• AST ve ALT
• Tam kan sayımı
• Kasıtlı alımda parasetamol ve salisilat
• Gebelik testi: uygun hastada
• İdrar tetkiki ve miyoglobin: hipertermi/rabdomiyolizde

Rutin idrar toksikoloji taraması antikolinerjik toksidromu doğrulamaz ve negatif sonuç zehirlenmeyi dışlamaz.

---

EKG neden kritik?

Bazı antikolinerjik ilaçların ek iyon kanalı etkileri vardır. Özellikle:

• Difenhidramin
• Trisiklik antidepresanlar
• Siklobenzaprin
• Karbamazepin

hızlı sodyum kanallarını bloke ederek ciddi kardiyotoksisite oluşturabilir.

Aranacak bulgular

• QRS genişlemesi
• aVR’de terminal R dalgası
• PR uzaması
• QTc uzaması
• Ventriküler ektopi
• Geniş kompleksli taşikardi
• Brugada benzeri görünüm

Kritik eşikler

• QRS >100 ms: Sodyum kanal blokajı ve nöbet riski
• aVR terminal R >3 mm: Sodyum kanal blokajını destekler
• Belirgin QTc uzaması: torsades riski

Fizostigmin kararı verilmeden önce EKG çekilmesinin temel nedeni budur.

---

Destek tedavisi

Ajitasyon ve nöbet

Benzodiazepinler

• Midazolam 2–5 mg IV
• Damar yolu yoksa midazolam 5–10 mg IM
• Alternatif: diazepam 5–10 mg IV
• Alternatif: lorazepam 1–2 mg IV

Klinik yanıta göre tekrarlanabilir.

Benzodiazepin:

• Nöbeti kontrol eder.
• Kas aktivitesini ve ısı üretimini azaltır.
• Fizostigminin uygun olmadığı hastada ajitasyonu azaltabilir.

Ancak benzodiazepin antikolinerjik mekanizmayı geri çevirmez. Yüksek ve tekrarlayan dozlar solunum depresyonu, aspirasyon ve entübasyon gereksinimini artırabilir.

Hipertermi

• Hastayı soy.
• Ajitasyon ve kas aktivitesini kontrol et.
• Buharlaştırmalı soğutma ve fan kullan.
• Buz paketlerini boyun, aksilla ve kasıklara uygula.
• IV kristalloidi volüm durumuna göre titre et.
• Kor sıcaklığı sürekli izle.
• Ağır hipertermide entübasyon, derin sedasyon ve nondepolarizan nöromüsküler blokaj düşün.

Antipiretikler etkisizdir. Problem hipotalamik ayar noktası değil, terleyememe ve kas aktivitesidir.

Üriner retansiyon

• Mesane USG’si yap.
• Belirgin retansiyonda üriner kateter uygula.

Mesane distansiyonu ajitasyon ve taşikardiyi artırabilir.

Rabdomiyoliz

• CK, potasyum ve kreatinini seri izle.
• Kristalloidi hemodinami ve idrar çıkışına göre ayarla.
• Hiperkalemiyi erken tedavi et.
• Kompartman sendromunu değerlendir.

---

Fizostigmin

Hangi hastada düşünülebilir?

Fizostigmin için ideal hasta:

• Belirgin santral antimuskarinik deliryumu olan
• Periferik antikolinerjik bulguları bulunan
• Saf veya güçlü biçimde olası antimuskarinik maruziyeti olan
• QRS ve PR süreleri normal olan
• Bradikardisi veya AV bloğu bulunmayan
• Nöbet geçirmemiş olan
• Prokonvülzan veya trisiklik antidepresan karma alımı düşünülmeyen hastadır.

En uygun kullanım alanı, ağır deliryum nedeniyle sürekli mücadele eden ve yüksek doz sedatif ya da entübasyon gereksinimine yaklaşan seçilmiş hastadır.

Gözlemsel çalışmalarda uygun seçilmiş hastalarda fizostigminin deliryumu sıklıkla düzelttiği ve fizostigmin kullanılan grupta entübasyon oranının daha düşük olduğu bildirilmiştir; ancak bu veriler randomize çalışmalar değil, gözlemsel kayıtlardır. acmt.net

Hatırlanması gereken erişkin dozu

• Fizostigmin 1 mg IV
• Gerçekten yavaş biçimde, en az 5 dakikada verilir.
• Kalp hızı 70/dk’nın altına düşerse uygulama durdurulur.
• Kısmi yanıt varsa aynı önlemlerle ikinci 1 mg verilebilir.
• Etki yaklaşık iki dakika içinde başlayabilir.
• Klinik etki çoğunlukla 45–60 dakika sürer.
• Deliryum tekrarlarsa toksikoloji görüşüyle 1–2 saat sonra yeniden uygulanabilir.

Bu doz ve güvenlik yaklaşımı Utah Poison Control tarafından da önerilmektedir. University of Utah Health

Uygulama öncesi kontrol listesi

• Sürekli EKG monitörü
• Yeni çekilmiş 12 derivasyonlu EKG
• IV damar yolu
• Resüsitasyon ekipmanı
• Atropin hazır
• Benzodiazepin hazır
• Toksikoloji merkeziyle görüşme
• Hastanın fiziksel olarak izlenebileceği uygun alan

Yanıt nasıl değerlendirilir?

Başarılı yanıtta:

• Hasta birkaç dakika içinde anlamlı ve tutarlı konuşmaya başlar.
• Halüsinasyon ve toplama davranışları kaybolur.
• Ajitasyon belirgin azalır.
• Kalp hızı düşebilir.
• Tanısal güven artar.

Yanıt alınmaması durumunda art arda kontrolsüz doz vermek yerine:

• Tanıyı yeniden değerlendir.
• Karma ilaç alımını düşün.
• Hipoksi, hipoglisemi, enfeksiyon ve intrakraniyal patolojiyi dışla.
• EKG’yi tekrar incele.

---

Fizostigmin ne zaman verilmemeli?

Başlıca kontrendikasyonlar

• Trisiklik antidepresan alımı veya güçlü şüphesi
• QRS >100 ms
• aVR’de terminal R >3 mm
• Belirgin PR uzaması
• İkinci veya üçüncü derece AV blok
• Bradikardi veya hasta sinüs sendromu
• Ventriküler disritmi
• Nöbet veya belirgin prokonvülzan alımı
• Nedeni bilinmeyen koma
• Saf antimuskarinik olmayan karma zehirlenme
• Ciddi astım veya aktif bronkospazm

Utah Poison Control, QRS’nin 100 ms’den geniş olması, aVR’de R dalgasının 3 mm’yi aşması ve TCA alımını açık kontrendikasyonlar arasında saymaktadır. University of Utah Health

Olası yan etkiler

• Bradikardi
• AV blok
• Hipotansiyon
• Bronkospazm
• Salivasyon
• Kusma ve diyare
• Terleme
• Nöbet
• Çok hızlı veya uygunsuz uygulamada asistoli

Kritik nokta: Fizostigminin güvenliğini belirleyen yalnızca doz değil; doğru hasta seçimi, yavaş uygulama ve monitörizasyondur.

---

Difenhidramin zehirlenmesinde özel yaklaşım

Difenhidramin yalnızca antimuskarinik değildir. Yüksek dozda:

• Sodyum kanalı blokajı
• QRS genişlemesi
• QT uzaması
• Nöbet
• Ventriküler disritmi
• Hipotansiyon

oluşturabilir.

QRS genişse

• Sodyum bikarbonat 1–2 mEq/kg IV bolus
• EKG ve kan gazı yanıtına göre tekrarlanabilir.
• Hedef:
  • QRS’nin daralması
  • Perfüzyonun düzelmesi
  • Ventriküler disritminin kontrolü
  • Serum pH’ının yaklaşık 7,50–7,55 olması

Yaşamı tehdit eden TCA dışı sodyum kanal blokeri zehirlenmelerinde de sodyum bikarbonat kullanılması 2025 AHA kılavuzunda makul kabul edilmektedir. Aşırı alkalemi ve hipernatremiden kaçınılmalıdır. cpr.heart.org

Bu hastada fizostigmin verilmez.

Torsades gelişirse

• Magnezyum sülfat 2 g IV
• Potasyum ve magnezyumu düzelt.
• Bradikardiye bağlı tekrarlayan torsadeste aşırı hızlandırma veya izoproterenol seçilmiş hastada değerlendirilebilir.

Dirençli nöbet

• Tekrarlayan benzodiazepin
• Fenobarbital 15–20 mg/kg IV
• Propofol ve entübasyon
• Sürekli EEG

düşünülebilir.

Fenitoin toksine bağlı jeneralize nöbette genellikle uygun ilk seçenek değildir.

---

Dekontaminasyon

Havayolu güvenliyse ve klinik olarak anlamlı alım yakın zamanda gerçekleşmişse:

• Aktif kömür 1 g/kg
• Erişkinde genellikle 50 g

Antimuskarinik ajanlar gastrointestinal motiliteyi yavaşlattığı için seçilmiş büyük alımlarda aktif kömür ilk saatten sonra da düşünülebilir.

Ancak aşağıdakiler varsa verilmez:

• Korunmamış havayolu
• Belirgin deliryum
• Kontrolsüz ajitasyon
• Nöbet
• Sürekli kusma
• İleus veya obstrüksiyon

Gastrik lavaj rutin değildir.

---

Fizostigmin bulunamıyorsa: Rivastigmin

Fizostigmin yokluğunda, toksikoloji merkezi önerisiyle oral veya transdermal rivastigmin kullanılabilir. Kan–beyin bariyerini geçtiği için santral antikolinerjik deliryumu azaltabilir; ancak etkisi IV fizostigminden daha geç başlar.

Ontario Poison Centre’ın 2026 rehberindeki erişkin başlangıç seçenekleri:

• Rivastigmin 6 mg PO
• Oral yol uygun değilse 9,5 mg/24 saat transdermal bant

Bir–iki saat sonra santral bulgular sürüyorsa seçilmiş hastada 3 mg oral ek doz düşünülebilir; maksimum günlük oral doz 12 mg olarak belirtilmiştir. Bu kullanım standart ilk basamak değil, fizostigmin yokluğunda toksikoloji danışmanlığıyla uygulanan bir alternatiftir. ontariopoisoncentre.ca

---

Klinik yaklaşım algoritması

Gözlem ve yatış

Yoğun bakım gerektirenler

• Ciddi veya tekrarlayan deliryum
• Hipertermi
• Nöbet
• QRS genişliği
• QTc uzaması
• Ventriküler disritmi
• Hipotansiyon
• Rabdomiyoliz
• Akut böbrek hasarı
• İleus
• Tekrarlayan fizostigmin gereksinimi
• Entübasyon veya yoğun sedasyon gereksinimi
• Uzun etkili preparat veya karma alım

Taburculuk sabit bir gözlem süresinden çok şu ölçütlere dayanmalıdır:

• Normal mental durum
• Normal kor sıcaklık
• Stabil vital bulgular
• Normal seri EKG
• Spontan idrar yapabilme
• Oral alımın ve mobilizasyonun normale dönmesi
• Tekrarlayan antikolinerjik bulgu olmaması

---

Kırmızı bayraklar

• Hızla kötüleşen bilinç
• Nöbet
• Kor sıcaklık ≥40 °C
• QRS >100 ms veya giderek genişleyen QRS
• aVR’de terminal R >3 mm
• Belirgin QTc uzaması
• Ventriküler ektopi veya taşikardi
• Hipotansiyon
• Şiddetli metabolik asidoz
• CK ve potasyum yükselmesi
• Oligüri
• Belirgin mesane distansiyonu
• Sessiz batın ve ilerleyici distansiyon
• Fizostigmin sonrasında bradikardi veya kolinerjik bulgular
• Toksidromla uyuşmayan terleme, klonus veya fasikülasyon
• TCA, bupropion veya başka prokonvülzanla karma alım

---

Yapılmaması gerekenler ve kritik hatalar

1. Ajite hastayı yalnızca psikiyatrik kabul etmek
2. Cilt nemi ve barsak seslerini değerlendirmemek
3. Kor sıcaklık ölçmemek
4. Fizostigmin öncesinde EKG çekmemek
5. QRS genişliğinde fizostigmin uygulamak
6. TCA şüphesinde fizostigmin vermek
7. Fizostigmini hızlı IV puşe etmek
8. Atropin ve resüsitasyon ekipmanı hazır olmadan uygulamak
9. Yanıt alınmayan hastaya tanıyı sorgulamadan tekrar tekrar fizostigmin vermek
10. Difenhidraminin sodyum kanal blokajını atlamak
11. Geniş QRS’yi yalnızca klasik VT kabul ederek bikarbonatı geciktirmek
12. Hipertermide antipiretiklere güvenmek
13. Yüksek doz benzodiazepinin aspirasyon ve entübasyon riskini göz ardı etmek
14. Üriner retansiyonu fark etmemek
15. Karma alım olasılığını klasik toksidrom görünümü nedeniyle dışlamak

---

Akılda kalsın

• Büyük pupil + kuru cilt + deliryum → antikolinerjik toksidrom
• Büyük pupil + terli cilt → sempatomimetik toksidrom
• Fizostigmin öncesinde mutlaka EKG
• QRS >100 ms veya TCA şüphesi → fizostigmin verme
• Fizostigmin 1 mg IV, en az beş dakikada
• Difenhidramin + geniş QRS → sodyum bikarbonat
• Fizostigminin amacı taşikardiyi değil, santral deliryumu düzeltmektir

---

Mini vaka

Kırk iki yaşında kadın hasta anlamsız konuşma, halüsinasyon ve sürekli çarşafları toplama davranışıyla getiriliyor. Nabız 138/dk, TA 152/88 mmHg, kor sıcaklık 38,3 °C. Pupiller geniş, ağız ve cilt kuru, barsak sesleri belirgin azalmış; mesane USG’sinde 700 mL idrar saptanıyor. Yakınları hastanın çok sayıda difenhidramin tableti aldığını belirtiyor. EKG’de PR 160 ms, QRS 124 ms ve QTc 510 ms.

Soru: Deliryumu hızla düzeltmek için fizostigmin verilmeli mi?

Yanıt: Hayır. Klinik görünüm antikolinerjik olsa da QRS 124 ms olması difenhidramine bağlı sodyum kanal blokajını gösterir ve fizostigmin için kontrendikasyondur. Monitörizasyon, havayolu değerlendirmesi ve benzodiazepinle nöbet/ajitasyon kontrolüne ek olarak sodyum bikarbonat 1–2 mEq/kg IV uygulanmalı; seri EKG ve kan gazıyla QRS, pH ve elektrolitler izlenmelidir. Mesane kateterize edilmeli, hipertermi aktif soğutmayla yönetilmelidir.

Güncel kaynaklar

• University of Utah Poison Control, Physostigmine or Rivastigmine for Anticholinergic Toxicity, 8 Şubat 2024. University of Utah Health
• Ontario Poison Centre, Alternatives to Physostigmine Salicylate, 6 Mayıs 2026. ontariopoisoncentre.ca
• American Heart Association, Adult and Pediatric Special Circumstances of Resuscitation, 2025. cpr.heart.org
• American College of Medical Toxicology/ToxIC, The Use of Physostigmine by Toxicologists in Anticholinergic Toxicity. acmt.net

Dozlar erişkin eğitim şemalarıdır. Fizostigmin ve rivastigmin uygulaması gerçek hastada EKG bulguları, olası karma alım, yerel ilaç erişimi ve toksikoloji merkezi önerisiyle bireyselleştirilmelidir.